Otorhinolaryngological contusions in mine-explosive injury

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Боевые санитарные потери оториноларингологического (ЛОР) профиля включают раненых пулями и осколками, пострадавших с ушибами от метательного действия взрывной волны (закрытая боевая травма — ЗБТ) и ЛОР-контуженных, которые представляют собой частный случай общей контузии, или коммоционно-контузионного синдрома, от прямого воздействия резкого перепада воздушного давления при взрывах. При ЛОР-контузиях в клинической картине преобладают слухоречевые и вестибулярные нарушения [1–3].

Заметим, что медико-статистические характеристики санитарных потерь в отношении ранений и ушибов (ЗБТ) подробно изложены в ряде работ, в том числе диссертационных, по обобщению опыта советской медицины в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. и некоторых локальных конфликтов последнего времени. Вместе с тем важные для организации медицинского обеспечения характеристики ЛОР-контузий, такие как длительность лечения, исходы, особенности оперативного лечения и другие, представлены недостаточно (особенно с учетом современных достижений военной медицины). Как правило, ведущие ЛОР-контузии рассматривались в общей массе контуженных с преобладанием проявлений закрытой травмы головного мозга и зачастую без учета ЛОР-контузий, такие пациенты закончили лечение в отдельных медицинских батальонах, госпиталях и отделениях для легкораненых [3, 5].

Цель исследования — проанализировать структуру санитарных потерь ЛОР-профиля, оказание медицинской помощи военнослужащим с контузией ЛОР-органов в современных вооруженных конфликтах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен медико-статистический анализ 124 историй болезни со всех этапов медицинской эвакуации (первая врачебная, квалифицированная и специализированная помощь) из архива Военно-медицинского музея на пострадавших от ударной взрывной волны, имеющих слуховые и вестибулярные нарушения как ведущую травму (ЛОР-контуженных) в период локальной военной операции на Северном Кавказе в 1999–2000 гг. Пострадавшие закончили лечение в медицинских батальонах, госпиталях для легкораненых и ЛОР-отделениях специализированных госпиталей. Взрывные травмы были получены от применения минометных, противопехотных и других мин, а также ручных гранат. Каждая история болезни была рассмотрена в соответствии с разработанным протоколом, куда входили следующие показатели: пол, возраст пострадавшего, дата и условия, характер повреждения, общая клиническая картина и ее динамика, вид и количество этапов эвакуации, особенности медицинской помощи, исходы травмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пострадавшие были мужского пола. Среди 124 ЛОР-контуженных основную массу составляли молодые люди 18–30 лет (107 (86,29%) человек), из них 100 (80,64%) закончили лечение через 30 суток. У ЛОР-контуженных наблюдались определенные сопутствующие механические повреждения. В 41 (33,06%) случае это были ушибы (ЗБТ) от метательного действия ударной взрывной волны (травмы мягких тканей головы, лица, конечностей легкой степени (ссадины кожи, инфильтрация и гематомы подкожных тканей)). Кроме ЗБТ у 30 (24,1%) ЛОР-контуженных были обнаружены поверхностные ранения мелкими осколками конечностей и головы.

Как и следовало ожидать, чаще встречались неврологические отклонения, поскольку ЛОР-контузии являются частным случаем общего коммоционно-контузионного синдрома. Кратковременная потеря сознания (секунды), головокружение, тошнота, головная боль, затухающий нистагм, заикание, шаткость походки, афония, дизартрия отмечены у 78 (62,9%) человек. Указанные симптомы стихали в течение нескольких дней на фоне консервативного лечения.

Ведущим проявлением ЛОР-контузионного синдрома были слуховые расстройства, которые имели место у всех пострадавших. По отоскопической картине отмечены два принципиально разных момента: снижение остроты слуха при целой барабанной перепонке (таких случаев было большинство — 77 человек) и ЛОР-контузии при разрыве барабанной перепонки (баротравма среднего уха — 47 человек). В то же время оказалось, что понижение слуха было выражено сильнее при целой барабанной перепонке, причем, как правило, наблюдалось преобладание перцептивной (воспринимающей) тугоухости, а при разрыве барабанной перепонки преобладала кондуктивная (проводящая) тугоухость. Разрывы барабанных перепонок были различными по внешнему виду — точечные, линейные, фестончатые. В трех случаях наблюдалось кровоизлияние в среднее ухо при целой перепонке (гемотимпанум), в двух случаях имелись явления адгезивного отита и в шести случаях — явления воспаления среднего уха, гноевидное отделяемое и грануляционная ткань. В последнем случае баротравмы уха были получены до госпитализации. Госпитализации были вызваны появлением осложнений.

В результате наблюдений за контуженными, а также при экспериментах было установлено, что решающее значение для повреждения среднего и внутреннего уха имеет не только величина давления, но и скорость его нарастания; при медленном нарастании давления барабанная перепонка может выдержать давление до 1 атм, при быстром нарастании — только 0,2 атм [6], минимальный перепад давления, вызывающий травмы внутреннего уха, равен 4 атм. Во внутреннем ухе наблюдаются кровоизлияния, деформация и разрывы мембранных образований, дисклокация клеток спирального (кортиева) органа. Причиной таких изменений является резкое перемещение жидкостей внутреннего уха, происходящее в результате давления, передающегося через окна лабиринта (гидродинамический удар). Названные повреждения внутреннего уха сопровождаются значительными и стойкими расстройствами слуховой и вестибулярной функций. Во внутреннем ухе контузионные изменения отчетливо выражены. Таким образом, патогенез контузионных повреждений достаточно хорошо изучен. В то же время ушные повреждения в зависимости от расстояния до эпицентра взрыва изучены недостаточно. Можно предположить, что при взрывах боеприпасов относительно небольшого калибра перепад давления не столь велик, а скорость его нарастания выше, чем при крупных взрывах. В двух случаях разрыв барабанной перепонки не был связан с воздействием взрыва, травмы наступили после удара ладонью в область уха (неуставные взаимоотношения).

У 24 (16,9%) ЛОР-контуженных в период лечения выявлено достаточно частое развитие острого среднего отита, причем отиты имели место как при разрывах барабанной перепонки, так и без них. Оперативные пособия были применены при лечении 53 ЛОР-контуженных, в 39 случаях это была первичная хирургическая обработка осколочных ранений и в одном случае — обработка пулевого ранения мягких тканей голени, в двух случаях в послеоперационном периоде наблюдалось небольшое нагноение ран, в остальных случаях операции прошли без осложнений.

Специализированная хирургическая ЛОР-помощь осуществлена в 13 случаях. У шести пострадавших это были модификации радикальных операций на ухе с удалением грануляций и частичным сбиванием боковой стенки аттика и входа в антрум, одновременно проведены элементы тимпанопластики. В четырех случаях проведено восстановление поврежденной барабанной перепонки с восстановлением смещенной цепи слуховых косточек (тимпанопластика), и в трех случаях сделана операция парацентеза с эвакуацией тимпанальной гематомы. Осложнений при операциях и послеоперационном периоде не было.

Случаев полного отсутствия слуха (глухоты) не было, у восьми человек слух восстановился до нормальных показателей, у остальных отмечено существенное улучшение слуховой функции. Речевые нарушения дискинезии, дизартрии и спонтанный нистагм также регрессировали в период лечения. Полагаем, что данная патология возникла при сотрясении головного мозга (центральные механизмы).

Все ЛОР-контуженные после лечения и реабилитации (отдых при части в некоторых случаях) были направлены в свои воинские подразделения. Летальных исходов и инвалидизации не было.

В целом ЛОР-контузии при минно-взрывной травме не относятся к тяжелому виду боевых поражений, и все пострадавшие после лечения были возвращены в строй. По опыту Великой Отечественной войны (ВОВ) из всех контуженных в строй было возвращено 90%, при этом повреждение барабанных перепонок отмечено в 8% случаев [4–6]. Очевидно, что подрыв боезаряда при локальной войне проходил на некотором удалении от пострадавшего, получившего ЛОР-контузию, при этом сопутствующие боевые повреждения не имели большого травмирующего характера. Основная масса ЛОР-контуженных закончила лечебный процесс в течение 30 суток. Все же 53 человека из 124 получили оперативное лечение. В 13 случаях проведены сложные высокотехнологичные микрооперации на среднем ухе. Следует отметить, что подобные операции во время ВОВ не проводились. Эти операции связаны с техническими достижениями ЛОР-специальности последнего времени.

Опыт ВОВ показал, что ЛОР-контуженные по частоте составляют примерно 32,5% всех контуженных, следовательно, у 67,5% остальных контуженных ЛОР-контузии носили сопутствующий характер, основным проявлением травмы была закрытая травма мозга [7–9]. В связи со сказанным обращает на себя внимание высокий удельный вес повреждений барабанной перепонки в современной локальной войне. Так, в период локальной военной операции на Северном Кавказе в 1999–2000 гг. удельный вес повреждения барабанных перепонок составил у ЛОР-контуженных 34,3%, т. е. существенно больше, чем среди всех контуженных в минувшую войну. Однако в нашем исследовании пострадавшие с разрывом барабанной перепонки были целенаправленно сконцентрированы в одной группе ЛОР-контуженных, составиших 32,5% всех контуженных. Следовательно, если отнести число ЛОР-контуженных с разрывами барабанной перепонки ко всем 100% контуженным, то частота данной патологии составит не 34,3%, а заметно меньше — 11,3%, но все же на треть превышает данные ВОВ. По-видимому, в большой войне играет роль крупный калибр используемых боеприпасов в отличие от локальной войны, где применяются боеприпасы малого калибра. Взрывная волна в этом случае может иметь другие характеристики изменения давления. Кроме увеличения частоты повреждений барабанной перепонки в локальной войне наблюдаются и другие особенности. Так, в период ВОВ ЛОР-контузии в 60–70% случаев осложнялись острыми средними отитами, а гнойные средние отиты в 8,8–21,7% осложнялись мастоидитом. В наших наблюдениях острых гнойных средних отитов было существенно меньше (21 (20%) человек), мастоидитов не было совсем. Скорее всего, современные методы лечения (антибиотики, асептика, иммуномодуляторы) сыграли свою роль [10].

Среди ЛОР-контуженных наблюдались лица, которые после получения ушной баротравмы продолжали исполнять свой воинский долг и были госпитализированы только тогда, когда возникли воспалительные осложнения полученной травмы (воспаления, грануляции). Кроме того, среди ЛОР-контуженных нами не установлены случаи, описанные В.И. Воячеком как «истерическая глухота» или «истеротравматизм», т. е. не было случаев наличия глухоты и отсутствия слуха не в связи с действием взрывной волны, а в связи с реакцией нервной системы на травмирующую ситуацию в боевой обстановке и страх смерти. Что касается более сильного нарушения слуха при целых барабанных перепонках по сравнению с имеющими разрывы, то можно считать, что целая перепонка передает сильный гидродинамический удар на жидкости внутреннего уха, и это приводит к повреждению чувствительных клеток спирального органа, в то время как разрыв перепонки демпфирует удар волны, поглощая энергию воздушного удара, и защищает внутреннее ухо [7].

ВЫВОДЫ

1. Основными симптомами у ЛОР-контуженных являются слуховые расстройства.
2. Чаще всего сопутствующими повреждениями у ЛОР-контуженных были закрытые боевые травмы (ушибы, ЗБТ), они имели место у 33,3% пострадавших.
3. Кроме ЗБТ у 24,1% ЛОР-контуженных наблюдались поверхностные осколочные ранения головы, лица и конечностей.
4. Все ЛОР-контуженные при минно-взрывной травме после лечения могут быть возвращены в строй.
5. Разрывы барабанной перепонки среди ЛОР-контуженных в локальной войне имеют место в 34,7% случаев, а среди всех контуженных (коммоционно-контузионный синдром и ЛОР-контузии) — в 11,3% случаев.
6. В условиях современной локальной войны осложнения при ЛОР-контузиях в виде острых отитов встречаются реже, чем в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг.

作者简介

Andrey Gorokhov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: vmeda-nio@mil.ru

doctor of medical sciences, professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Vasily Mironov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: mironov_lor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1502-7997

doctor of medical sciences, associate professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Alexei Kasatkin

The Main Military Clinical Hospital of the National Guard Troops of the Russian Federation

Email: koroljova1996@gmail.com

senior physician-otolaryngologist

俄罗斯联邦, Balashikha

Naima Baytemirova

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: koroljova1996@gmail.com

postgraduate student

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Ksenia Koroleva

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: koroljova1996@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5020-769X

student of the residency

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件