Cognitive and anxiety-depressive disorders in patients with age-related macular degeneration and cataracts

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

У людей пожилого и старческого возраста ведущими причинами слепоты и снижения зрения в современных условиях в различных государствах выступают возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и катаракта [1–3]. ВМД представляет собой возрастассоциированное заболевание, установлена прямая зависимость частоты данной патологии от возраста [4]. Так, ВМД встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет и в 58–100% случаев у людей старше 60 лет [5].

Катаракта — одно из наиболее распространенных заболеваний в пожилом возрасте [2]. В развитых странах катаракта встречается приблизительно у 50% людей в возрасте от 65 до 74 лет, у 70% — старше 75 лет. Увеличение количества больных катарактой и ВМД будет происходить по мере роста продолжительности жизни населения.

Однако с возрастом ассоциируется не только частота ВМД и катаракты, но и распространенность у данных пациентов нарушений в психоэмоциональной сфере, в основе которых лежат общие механизмы развития как при болезни Альцгеймера, так и ВМД, и имеются клинико-морфологические и патогенетические параллели между вышеназванными заболеваниями [4]. Больные ВМД находятся в состоянии постоянного стресса, приводящего к формированию психосоматической патологии: депрессия, невроз, нарушение сна, психоз и др. [6]. Тревожно-депрессивные и когнитивные нарушения наиболее часто встречаются у больных, страдающих ВМД и катарактой. Вместе с тем указанные нарушения у пожилых пациентов с сочетанной ВМД и катарактой практически не анализировались, несмотря на то, что депрессия и когнитивные нарушения у больных ВМД усугубляются при наличии катаракты [7].

Цель исследования — изучить когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства у пожилых больных ВМД, страдающих катарактой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в Тамбовском филиале межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова» в 2016–2019 гг. у 125 больных в возрасте 60–74 лет, страдающих ВМД 3–4 стадии, сочетанной с катарактой (основная группа — ОГ). Диагноз ВМД устанавливался на основе электронной периметрии, электроретинографии, флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии. Для выявления катаракты использовали визиометрию, автокераторефрактометрию, офтальмобиомикроскопию, спектральную оптическую когерентную томографию.

У включенных в исследование пациентов когнитивные нарушения оценивались по шкале «Мини-экзаменация психического состояния» (Mini-мental state esamenation — MMSE) [8, 9], личностная тревожность — по опроснику Спилберга – Ханина [10], депрессивное состояние — по шкале «Центр эпидемиологических исследований — Депрессия» (Center for Epidemiologic Studies — Depression — CES-D) [11]. Контрольной группой (КГ) служили 74 больных в возрасте 60–74 лет, страдающих ВМД, с отсутствием катаракты, обследованных анало- гично ОГ.

Критериями исключения из ОГ и КГ служили: возраст менее 60 лет и старше 74 лет, наличие выраженной деменции, психологического заболевания, злокачественного новообразования, метаболического синдрома, артериальной гипертензии 3–4 стадии, сахарного диабета 1-го и 2-го типов, гиперхолестеринемии и дислипидемии, атеросклероза церебральных сосудов, ожирения.

Достоверность различий определяли по U-критерию Манна – Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные сравниваемых групп не имели достоверных различий по наличию сопутствующей патологии, показателям липидного и углеводного обмена (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические показатели пациентов обеих групп, M ± m

Table 1. Clinical scores of patients of both groups, M ± m

Показатель	ОГ	КГ
Артериальная гипертензия I–II степени	5,3 ± 2,0	7,7 ± 3,1
ИБС	52,6 ± 4,5	48,1 ± 5,8
Нарушение толерантности к глюкозе	3,5 ± 1,6	3,8 ± 2,2
Болезни органов дыхания	56,4 ± 4,5	50 ± 5,8
Желчнокаменная болезнь	12,2 ± 2,9	15,2 ± 4,2
Мочекаменная болезнь	24,6 ± 3,9	19 ± 4,6
Острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе	2,5 ± 1,4	1,9 ± 1,2
ХСН I–II ФК	43,9 ± 4,4	40,4 ± 5,7
Общий холестерин, ммоль/л	4,7 ± 0,5	4,9 ± 0,4
Триглицериды, ммоль/л	1,6 ± 0,2	1,7 ± 0,3
ЛПВП, ммоль/л	1,2 ± 0,1	1,3 ± 0,2
ЛПНП, ммоль/л	2,4 ± 0,5	2,2 ± 0,3
Глюкоза, ммоль/л	5 ± 0,9	5,3 ± 0,7

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.

 

Средний балл когнитивных нарушений по шкале MMSE в ОГ был достоверно (р < 0,001) ниже, чем в КГ (рис. 1).

 

Рис. 1. Степень когнитивных нарушений у пациентов обеих групп

Fig. 1. Degree of cognitive impairment in patients of both groups

 

Величина среднего балла среди пациентов ОГ указывает на наличие деменции легкой степени. У пациентов КГ в соответствии с градацией шкалы MMSE выявлены преддементные когнитивные нарушения. Эти результаты свидетельствуют о влиянии ВМД, сочетанной с катарактой, на формирование более существенного когнитивного дефицита по сравнению с больными того же возраста с отсутствием катаракты.

Распределение пациентов сравниваемых групп по степени выраженности или отсутствию когнитивных нарушений (табл. 2) выявило, что у больных пожилого возраста, страдающих ВМД и катарактой, преобладает деменция легкой степени, которая верифицирована почти в 70% случаев, что статистически достоверно выше, чем в КГ.

 

Таблица 2. Распределение пациентов обеих групп по степени когнитивных нарушений (р ± mр), %

Table 2. Distribution of patients in both groups by degree of cognitive violations (p ± mp), %

Показатель	КГ	ОГ	р
Деменция умеренной степени	0	2,4 ± 1,4	–
Деменция легкой степени	20,3 ± 4,7	68 ± 4,2	< 0,001
Преддементные когнитивные нарушения	14,9 ± 4,1	24 ± 3,8	> 0,05
Отсутствие когнитивных нарушений	64,8 ± 5,6	5,6 ± 2,1	< 0,001

Примечание: ОГ — основная группа; КГ — контрольная группа.

 

Значительный удельный вес приходится также на больных, имеющих преддементные когнитивные нарушения. Кроме того, среди пациентов пожилого возраста, страдающих ВМД и катарактой, 2,4% имеют деменцию умеренной степени выраженности при отсутствии ее в КГ. Отсутствие когнитивных нарушений ОГ установлено у достоверно меньшей части больных, чем в КГ.

Изучение когнитивных нарушений у больных пожилого возраста, страдающих ВМД и катарактой, с учетом составляющих шкал MMSE (табл. 3) свидетельствует, что развитие когнитивных нарушений обусловлено, прежде всего, нарушениями памяти и концентрации внимания, по которым выявлены выраженные нарушения у значительного числа пациентов ОГ, что достоверно превышает показатели КГ.

 

Таблица 3. Выраженность когнитивных нарушений по отдельным показателям шкалы MMSE в обеих группах, %

Table 3. Expression of cognitive impairment by individual MMSE scale measures in both groups, %

Показатель	Степень нарушений	ОГ	КГ
Ориентация во времени	Выраженные	0	1,4
	Легкие	13,7	24,3
	Отсутствуют	86,3	74,3
Ориентация в пространстве	Выраженные	1,3	2,7
	Легкие	27,4	36,5
	Отсутствуют	71,3	60,8
Слуховое восприятие	Выраженные	0	2,7
	Легкие	6,2	24,3
	Отсутствуют	93,8	72,9
Концентрация внимания	Выраженные	11,3	5,4
	Легкие	49,9	41,9
	Отсутствуют	38,8	52,7
Память	Выраженные	18,8	8,1
	Легкие	36,2	37,8
	Отсутствуют	45	54,1
Название предметов	Выраженные	0	0
	Легкие	0	4,1
	Отсутствуют	100	95,9
Повторение слов	Имеются	25	10,8
	Отсутствуют	75	89,2
Последовательность действий	Выраженные	2,5	0
	Легкие	11,2	12,2
	Отсутствуют	86,3	87,8
Чтение	Имеются	0	6,8
	Отсутствуют	100	93,2
Написание	Имеются	11,2	5,4
	Отсутствуют	88,8	94,6
Перерисовывание образца	Имеются	18,7	2,7
	Отсутствуют	81,3	97,3

Примечание: ОГ — основная группа; КГ — контрольная группа.

 

У 7 (5,6%) больных отмечены выраженные нарушения в последовательности действий. В единичных случаях выраженные когнитивные нарушения наблюдались по шкалам: ориентация во времени, ориентация в пространстве, слуховое восприятие. У небольшой части больных ОГ выявлены нарушения в чтении, письме и копировании рисунков. Выраженные когнитивные нарушения у пациентов КГ по большинству шкал являются единичными, а по шкалам «название предметов», «последовательность действий» вообще отсутствуют. Следовательно, структура составляющих шкалы MMSE однозначно показывает большую выраженность нарушений когнитивных функций у пожилых больных ВМД и катарактой и меньший когнитивный дефицит у представителей этого же возраста, страдающих ВМД без катаракты.

Величина среднего балла депрессивного состояния, установленного для представителей ОГ и КГ (рис. 2), демонстрирует достоверные (р < 0,001) различия с более высокой величиной у больных ОГ. Поскольку степень депрессивных нарушений находится в диапазоне от 18 до 24 баллов, согласно шкале депрессии CES-D, у пациентов ОГ имеются расстройства депрессивного спектра. В КГ среднеарифметический балл указывает на отсутствие в целом депрессивных нарушений.

 

Рис. 2. Уровень депрессивных расстройств у обследуемых обеих групп

Fig. 2. Level of depressive disorders in patients of both groups

 

При углубленном анализе структуры депрессивного статуса пациентов в изучаемых группах (табл. 4) выявлено, что у значительной части пациентов ОГ отсутствуют депрессивные расстройства. Однако это существенно меньше, чем в КГ, где у подавляющего большинства уровень депрессивного статуса соответствует норме. Кроме того, почти у 40% больных ОГ диагностированы расстройства депрессивного характера, а у каждого пятого пациента из этой группы — депрессивное состояние.

 

Таблица 4. Структура депрессивного состояния у пациентов обеих групп (р ± mp), %

Table 4. Depressive structure in patients of both groups (p ± mp), %

Показатель	ОГ	КГ	р
Депрессивное состояние	18,4 ± 3,5	4,1 ± 2,3	< 0,001
Расстройства депрессивного характера	39,2 ± 4,4	10,8 ± 3,6	< 0,001
Отсутствие депрессивного расстройства	42,4 ± 4,4	85,1 ± 4,1	< 0,001

Примечание: ОГ — основная группа; КГ — контрольная группа.

 

У больных ОГ уровень тревожности по шкале личностной тревожности опросника Спилбергера–Ханина, как и по ситуативной тревожности, достоверно (р < 0,001) превышает одноименный показатель в КГ (рис. 3). По величине среднего балла уровень личностной тревожности у пожилых больных ОГ соответствует среднему уровню тревожности. Напротив, в КГ больных личностная тревожность соответствует низкому уровню и указывает на негативное влияние рассматриваемых заболеваний в ее формировании.

 

Рис. 3. Уровень личностной тревожности у обследуемых обеих групп

Fig. 3. Level of personal anxiety in both groups surveyed

 

Распределив больных обеих групп по уровню личностной тревожности, мы выявили, что максимальную долю среди пациентов ОГ составляют лица со средним уровнем тревожности. Их удельный вес статистически достоверно выше, чем доля больных с повышенным уровнем личностной тревожности в ОГ и доля пациентов со средним и повышенным уровнями личностной тревожности в КГ (табл. 5). При этом имеет место незначительная доля больных ОГ, имеющих низкий уровень личностной тревожности, и значительно высока их доля с выраженным уровнем личностной тревожности.

 

Таблица 5. Распределение больных обеих групп по уровню личностной тревожности (р ± mp), %

Table 5. Distribution of patients of both groups by personal level anxiety (p ± mp), %

Уровень личностной тревожности	ОГ	КГ	р
Низкий	5,6 ± 2,1	77 ± 4,9	< 0,001
Средний	45,6 ± 4,5	16,2 ± 4,3	< 0,001
Повышенный	33,6 ± 4,2	6,8 ± 2,9	< 0,001
Выраженный	12,8 ± 4,2	0	–
Высокий	2,4 ± 1,4	0	–

Примечание: ОГ — основная группа; КГ — контрольная группа.

 

M. Luca, A. Luca, C. Calandra [12] указывают на то, что тревожно-депрессивные состояния сопровождаются преждевременным старением как отдельных клеток, так и организма в целом и, соответственно, могут способствовать развитию ВМД (которая, как известно, связана с кумулятивным воздействием ультрафиолетового облучения и свободно-радикального повреждения клеток сетчатки) и возрастной катаракты.

Таким образом, высокий тревожно-депрессивный статус больных ОГ в сравнении с КГ свидетельствует о существенном влиянии ВМД на формирование тревожно-депрессивных расстройств и других нарушений психоэмоциональной сферы. Считается, что депрессивные состояния достоверно коррелируют не только с частотой развития ВМД и катарактой, но и с распространенностью болезни Паркинсона, причем эту ассоциацию невозможно объяснить только лишь пожилым возрастом больных и повышенной встречаемостью этих расстройств именно в пожилом возрасте [13]. Нельзя исключить, что митохондриальная дисфункция дофаминэргических нейронов может вызывать свободнорадикальное повреждение норадренэргических нейронов, свободнорадикальное повреждение хрусталика — преждевременное развитие катаракты, а свободнорадикальное повреждение сетчатки — ускоренную ВМД [14].

Исследование психологической составляющей у пациентов, страдающих ВМД, проведенное в Германии, показало, что депрессия и тревога встречаются у данных пациентов чаще, чем в других изучаемых группах — в 30,1 и 17,9%, соответственно [7]. В нашем исследовании проявления депрессии различной степени выявлены в 57,6% случаев больных ВМД и катарактой. B.L. Brody, et al. [15] также подтвердили высокую распространенность (32,5%) депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих ВМД, что в 2 раза превышает частоту депрессии среди остального населения той же возрастной группы. Несколько ниже установлена частота депрессии у больных, страдающих ВМД, подвергнутых субмакулярной хирургии [7].

Нами показано, что у пожилых пациентов, страдающих ВМД и сочетанной катарактой, не только выше частота депрессивных нарушений, но и чаще регистрируются депрессивные состояния и расстройства депрессивного характера по шкале CES-D, что может усугублять течение ВМД. M. Singer [16] указывает, что депрессия может служить фактором риска неблагоприятного прогноза офтальмологических заболеваний, в том числе ВМД, и одной из причин, способствующих снижению комплаентности.

Выявленный нами высокий удельный вес больных ВМД со средним уровнем личностной и ситуативной тревожности, а у трети пациентов — повышенный уровень личностной тревожности, указывает на необходимость ее коррекции на различных этапах оказания медицинской помощи. В противном случае, по мнению С.О. Милюткиной, М.А. Ковалевской [17], по мере прогрессирования ВМД и увеличения функциональных нарушений будет происходить снижение социально-психологической адаптации больных ВМД с появлением тревожно-депрессивных расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о существенном влиянии ВМД и катаракты на развитие расстройств эмоциональной сферы. Расширенный анализ указанных психоэмоциональных нарушений позволил выявить более значительные отклонения от нормы у значительной части пациентов на фоне изучаемой патологии. Формирование ВМД и катаракты сопровождается деменцией легкой степени с выраженными когнитивными нарушениями памяти и концентрации внимания. Это свидетельствует о необходимости коррекции и профилактики данных нарушений посредством специально организованной психологической помощи в структуре офтальмологической службы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Финансирование статьи отсутствует.

Работа выполнена в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации и Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека».

About the authors

Nikolai M. Agarkov

Southwestern State University; Belgorod State National Research University

Author for correspondence.
Email: vitalaxen@mail.ru

doctor of medical sciences

Russian Federation, Kursk; Belgorod

Maxim M. Yablokov

Tambov branch of the intersectoral scientific and technical complex "Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov"

Email: mntk@mntk-tambov.ru

ophthalmologist

Russian Federation, Tambov

Dmitry A. Konyaev

Tambov branch of the intersectoral scientific and technical complex "Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov"

Email: vitalaxen@mail.ru

graduate student

Russian Federation, Tambov

Natalia V. Popova

Tambov branch of the intersectoral scientific and technical complex "Eye Microsurgery named after Academician S.N. Fedorov"

Email: fgu@mntk.ru

ophthalmologist

Russian Federation, Tambov

References

Supplementary files