Comprehensive assessment of hemorrhoidectomy with lateral ultrasonic dissection in the “cut” mode

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Гиподинамия и нерегулярное питание с низким содержанием растительных волокон, характеризующие современный образ жизни общества, создают предпосылки для моторно-эвакуаторной дисфункции прямой кишки и нарушения кровообращения в ее кавернозной ткани. Как следствие, симптомы геморроя выявляются у 25% населения экономически развитых стран, что не позволяет усомниться в актуальности профилактики и поиска новых методов лечения данного заболевания [1, 2].

В последнее время в клиническую практику был внедрен широкий спектр оперативных вмешательств, направленных на улучшение непосредственных результатов лечения больных геморроем за счет применения современной аппаратуры, обеспечивающей возможность воздействия на ткани высокочастотным током, лазером, ультразвуком. Многообразие вариантов хирургического лечения с использованием различных видов энергии открывает перспективы для достижения хороших результатов. Вместе с тем необоснованный выбор метода лечения и нарушение техники его применения служат основными причинами послеоперационных осложнений у больных геморроем, частота развития которых до сих пор остается весьма высокой и в некоторых стационарах достигает 30% [3–5].

Таким образом, залогом успешного применения современных энергетических установок в хирургическом лечении больных геморроем является четкое представление о механизме и особенностях их воздействия на ткани, что позволяет не только осуществить обоснованный выбор той или иной методики, но и реализовать ее положительный потенциал.

Цель исследования — осуществить комплексный анализ результатов применения оригинальной методики геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» с клинических позиций, а также путем изучения патоморфологических изменений в тканях при ее использовании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы две группы больных по 30 человек в каждой. В основную группу были включены больные, которым в качестве оперативного пособия выполнялась геморроидэктомия с применением оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания» (патент на изобретение № 2722997) [6]. Суть данной методики заключается в том, что на первом этапе с помощью гармонического скальпеля производится эллипсовидный разрез перианальной кожи и слизистой анального канала до зубчатой линии вокруг геморроидального узла с его мобилизацией снаружи внутрь. Ультразвуковая диссекция тканей осуществляется только в режиме «резания». После выделения сосудистой ножки она прошивается с последующим отсечением геморроидального узла. Послеоперационные раны не ушиваются. Принципиально важным моментом является то, что обработка сосудистой ножки производится по классической методике. Это обеспечивает надежность данного этапа и позволяет воздержаться от применения ультразвуковой диссекции в режиме коагуляции, что способствует редукции термического воздействия на ткани [7, 8]. Контрольную группу составили больные, которым была выполнена геморроидэктомия по Миллигану – Моргану с использованием монополярной электрокоагуляции. В обеих группах преобладали пациенты среднего возраста с 4-й стадией геморроя (табл. 1).

 

Таблица 1. Количественные показатели обследуемых пациентов, абс. (%) / Table 1. Quantitative indicators of the examined patients, abs. (%)

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
Мужчины/Женщины	18/12	14/16
Средний возраст, лет	46,8 ± 3,5	48,1 ± 4,0
3-я стадия геморроя 4-я стадия геморроя	6 (20) 24 (80)	9 (30) 21 (70)

 

Статистически достоверной разницы между указанными группами по половой и возрастной структуре больных, а также основным характеристикам заболевания не выявлено.

Для изучения характера патоморфологических изменений осуществлялось гистологическое исследование удаленных геморроидальных узлов с помощью световой микроскопии с окраской препаратов гематоксилином и эозином.

В рамках статистического анализа материала для сравнения параметров между группами использовали: для категориальных значений — точный тест Фишера, для количественных показателей — t-тест Стьюдента. Достоверность различий переменных в выборках с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном — по критерию Манна —Уитни. Достоверным считали различие при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя продолжительность хирургического пособия составила 29 ± 7 мин в основной группе и 31 ± 8 мин — в контрольной (р > 0,05).

Развитие послеоперационных осложнений наблюдалось у одного пациента основной группы и у 6 — в контрольной (р = 0,056). Среди них преобладала рефлекторная задержка мочеиспускания (один случай в основной группе и 5 — в контрольной). Кроме того, у одного из больных контрольной группы произошло формирование стриктуры анального канала, которая была устранена путем бужирования. Средняя интенсивность болевого синдрома у представителей основной группы оказалась меньше, чем в контрольной, при этом различия достигли статистически достоверной разницы (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнительная оценка болевого синдрома после операции / Fig. 1. Comparative assessment of pain syndrome after surgery

 

Следует отметить, что для купирования болевого синдрома у всех пациентов основной группы было достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов, в то время как у 4 больных контрольной группы была потребность в назначении наркотических средств.

При гистологическом исследовании геморроидальных узлов, удаленных по методике Миллигана — Моргана с использованием монополярной электрокоагуляции, определялась протяженная зона коагуляционного некроза ткани с явлениями карбонизации, глубина которой достигала 2 мм. Кроме того, были выявлены выраженные некробиотические изменения прилежащего к данному очагу слоя с необратимыми изменениями клеточных структур, в том числе кариопикнозом фибробластов, а также патологической сосудистой реакцией в виде спазма мелких артерий. При изучении геморроидальных узлов, удаленных с помощью оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания», зона коагуляционного некроза была значительно меньше и в среднем составляла 145 мкм (0,145 мм). Патоморфологические изменения в прилежащем слое были значительно менее выражены, носили обратимый характер и проявлялись умеренной вазоконстрикцией (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Микрофотография геморроидальных узлов: а — у пациента основной группы; b — у пациента контрольной группы. Окраска: гематоксилин, эозин; ув. ×200 / Fig. 2. Microphoto of hemorrhoids: a, in a patient of the main group; b, in a patient of the control group. Color: hematoxylin, eosin; magnification ×200

 

Глубина коагуляционного некроза тканей указывала на достоверно более обширное термическое воздействие при выполнении вмешательства с использованием монополярной коагуляции (рис. 3).

 

Рис. 3. Толщина зоны коагуляционного некроза / Fig. 3. Thickness of the coagulation necrosis zone

 

Характер приведенных выше структурных изменений коррелировал и с макроскопической картиной. Так, раневая поверхность у пациентов, перенесших операцию Миллигана — Моргана с использованием монополярной электрокоагуляции, была выполнена твердым некротическим струпом, который отходил на 3–5-е сутки. Кроме того, во всех случаях имел место отек анодермы, который носил умеренно выраженный характер. У больных, прооперированных по оригинальной методике с применением ультразвуковой энергии, образования струпа и отека тканей в области вмешательства не было отмечено ни в одном случае.

Принципиально важным аспектом является и существенная разница в сроках регенерации тканей. Формирование активных грануляций в области послеоперационных ран у пациентов основной группы было отмечено на 14–16-е сутки послеоперационного периода, в то время как у представителей контрольной группы данный процесс развивался не ранее 20-х суток. Как следствие, полная эпителизация послеоперационных ран после выполнения геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» наступала значительно раньше: на 26–30-е сутки после вмешательства. Аналогичный процесс после операции Миллигана – Моргана с использованием монополярной коагуляции завершался только к 36–38-м суткам.

Результаты сравнительного морфологического исследования свидетельствуют о том, что выполнение геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем позволяет существенно редуцировать травматическое воздействие на ткани. Так, глубина зоны коагуляционного некроза после латеральной ультразвуковой диссекции геморроидальных узлов в режиме «резания» (145 ± 35 мкм) оказалась на порядок меньше по сравнению с аналогичным показателем (2000 мкм) после использования монополярной электрокоагуляции. В то же время по данным авторов [1, 2, 9], активно применяющих ультразвуковой скальпель для выполнения геморроидэктомии, но использующих его в режиме «коагуляции», зона некроза достигает 300 мкм.

Таким образом, результаты комплексного анализа особенностей течения послеоперационного периода, а также характера патоморфологических изменений подтверждают преимущества латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания» и указывают на целесообразность ее использования в рамках хирургического лечения больных геморроем.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» уменьшает травматическое воздействие на ткани за счет редукции глубины коагуляционного некроза тканей до 145 ± 35 мкм, что в два раза меньше по сравнению с аналогичным показателем при использовании других способов ультразвуковой диссекции и более чем в 10 раз меньше по сравнению с монополярной электрокоагуляцией.
2. Использование оригинальной методики геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных геморроем за счет снижения интенсивности болевого синдрома и уменьшения частоты развития осложнений, а также создает предпосылки для благоприятного течения раневого процесса, ускоряя тем самым реабилитацию пациентов.

About the authors

Aleksey A. Sazonov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: sazonov_alex_doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4726-7557
SPIN-code: 4042-7710

doctor of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Nicolay A. Maistrenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-code: 2571-9603

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Pavel N. Romashchenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-code: 3850-1792

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Ivan A. Makarov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: makarov670@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4118-5553
SPIN-code: 7280-7007

clinical resident

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files