Development of mine-blast trauma severity score for lower extremities in men

Alexey V. Denisov; Денисов Алексей Викторович; Vladimir V. Khominets; Хоминец Владимир Васильевич; Stanislav M. Logatkin; Логаткин Станислав Михайлович; Alexey V. Anisin; Анисин Алексей Владимирович; Aleksandr P. Bozhchenko; Божченко Александр Петрович

doi:10.17816/brmma73198

Разработка шкалы оценки тяжести минно-взрывных ранений защищенных нижних конечностей человека

Авторы: Денисов А.В.¹, Хоминец В.В.¹, Логаткин С.М.¹, Анисин А.В.¹, Божченко А.П.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Выпуск: Том 23, № 3 (2021)
Страницы: 195-204
Раздел: Обзоры
Статья получена: 30.06.2021
Статья одобрена: 31.07.2021
Статья опубликована: 03.11.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/73198
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma73198
ID: 73198

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Рассмотрены результаты анализа существующих подходов к оценке тяжести повреждений нижних конечностей человека, защищенных взрывозащитной обувью, при подрыве на минно-взрывном боеприпасе. Известно, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах наблюдается все более широкое применение минно-взрывных боеприпасов. В настоящее время в мире установлено и находится в боевом положении свыше 110 млн мин. Ежегодно при подрывах на взрывоопасных предметах погибает около 10 тыс. человек и более 20 тыс. мирных жителей получают увечья. Необходимость проведения разминирования территории и уничтожения обнаруженных боеприпасов несут риски получения специалистами минно-взрывной травмы конечностей. Для снижения вероятности тяжелого поражения саперов требуется разработка эффективных средств защиты от взрыва, к числу которых относится защитная обувь сапера. Оценка ее защитной эффективности требует использования особого методического аппарата, который должен включать соответствующие методы оценки тяжести полученных минно-взрывных повреждений. Минно-взрывные ранения являются особым видом боевой хирургической патологии, когда у пострадавших отмечаются отрывы и множественные повреждения тканей конечностей, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями функционального состояния организма. Выявлено, что практически все имеющиеся отечественные классификации минно-взрывных ранений имеют выраженную клиническую направленность, а зарубежные — не принятую в России терминологию и не могут быть в полной мере использованы в испытательных целях. Предложен вариант рабочей классификации в виде оценочной шкалы, не только отражающей особенности данного вида минно-взрывной травмы, но и содержащей критерии оценки тяжести и допустимости полученных минно-взрывных повреждений. Показана возможность ее применения для оценки защитных свойств обуви сапера при подрыве под ней зарядов взрывчатого вещества с рекомендацией включения данной методики в соответствующую научно-техническую документацию системы общих технических требований к средствам индивидуальной защиты сапера при ее разработке.

Ключевые слова

военнослужащие, защитная обувь сапера, контактный подрыв, минно-взрывная травма, нижние конечности, оценка тяжести повреждения, противопехотная мина, средства индивидуальной защиты, судебно-медицинская экспертиза

Полный текст

В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах наблюдается все более широкое применение минно-взрывных боеприпасов. Если в начале прошлого века, во время Русско-японской войны, доля взрывной травмы не превышала 20%, то в современных вооруженных конфликтах на нее приходится не менее 69% пострадавших от всех боевых поражений [1–3].

Данная проблема сохраняет свою актуальность на территориях, где по окончании активных боевых действий остается огромное количество минных полей, заминированных объектов, неразорвавшихся артиллерийских снарядов и бомб. При этом большинство взрывных боеприпасов не утрачивает свои боевые качества в течение многих десятилетий. По данным Организации Объединенных Наций, в настоящее время на территориях почти 60 стран мира установлено и находится в боевом положении свыше 110 млн мин. Ежегодно при подрывах на взрывоопасных предметах погибает около 10 тыс. человек и более 20 тыс. мирных жителей получают увечья [4–6].

Все это диктует необходимость проведения разминирования территории и уничтожения обнаруженных боеприпасов с привлечением специалистов, условия труда которых несут риски получения ими минно-взрывной травмы (МВТ) конечностей. С целью сокращения вероятности тяжелого поражения саперов требуется разработка средств индивидуальной защиты от взрыва, к числу которых относится защитная обувь сапера (ЗОС). Оценка ее защитной эффективности требует использования особого методического аппарата, который должен включать соответствующие методы оценки тяжести полученных минно-взрывных повреждений (МПВ), что невозможно без активного участия медиков [7, 8].

Минно-взрывные ранения (МВР) рассматриваются как особый вид боевой хирургической патологии, при которой, независимо от механизма подрыва, у всех пострадавших на фоне тяжелого контузионно-комоционного синдрома и кровопотери отмечаются отрывы или множественные повреждения тканей конечностей, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями функционального состояния организма. Именно тяжесть первичных повреждений и течения травматической болезни у данной группы раненых, сопровождающихся большим числом инфекционных осложнений и высокой степенью инвалидизации, требуют проведения разноплановых исследований по разработке эффективной системы патогенетически обоснованных лечебных и профилактических мероприятий [9–11].

Ряд отечественных авторов все многообразие МВТ предлагают разделить на два основных клинических варианта: МВР, возникающие преимущественно в результате контактного механизма подрыва у неэкранированного (незащищенного) личного состава; и МВП, характеризующиеся, как правило, опосредованным (неконтактным) механизмом воздействия факторов взрыва (обычно у защищенного личного состава). При этом для МВР наиболее характерно сочетание взрывных разрушений и отрывов конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями и/или ранениями, в том числе проникающими, груди, живота и таза. Для МВП характерны закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, вывихи, ушибы), а также внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом [12, 13].

Однако на практике не всегда представляется возможным провести разграничения между МВР и МВП. Зачастую при несоответствии эффективности средства защиты и мощности взрывного устройства будут преобладать клинические проявления МВР. В этой связи для военно-полевых хирургов, на наш взгляд, более подходящей является лечебно-тактическая классификация, предложенная Е.К. Гуманенко [14], соотносимая с общей классификацией боевой травмы и определяющая хирургическую тактику. В данной классификации все повреждения, возникающие у раненых от воздействия факторов взрыва, предложено разделить на три группы: МВР, возникающие в зоне прямого поражения и обязательно сопровождающиеся взрывным разрушением тканей и отрывом сегментов конечностей; взрывные травмы (ВТ), возникающие от действия всех факторов взрыва при отсутствии прямого контакта со взрывным устройством с учетом метательного действия взрыва, воздействия окружающих предметов и заброневого поражения; осколочные ранения вне зоны поражения другими факторами взрыва.

Из отечественных способов оценки степени тяжести боевой огнестрельной травмы наибольшее распространение среди военных врачей нашла шкала оценки тяжести огнестрельных повреждений «Военно-полевая хирургия — повреждения (огнестрельные ранения) — ВПХ-П (ОР)», разработанная специалистами кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова на основе анализа опыта оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий [15].

Оценка тяжести всех совокупных повреждений у раненого осуществляется путем присвоения каждому выявленному повреждению соответствующего балла. При этом для удобства использования авторами произведено разделение возможных повреждений по областям тела, что отражено в виде отдельных таблиц. Предложенная оценка тяжести огнестрельных повреждений конечностей представлена в таблице 1.

Таблица 1. Оценка тяжести повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР) — конечности» / Table 1. Trauma severity score by the rating scale “Military field surgery injuries (gunshot wounds): the extremities”

Характер и локализация повреждений	Тяжесть повреждений, балл
Ограниченные раны мягких тканей конечностей	0,05
Непроникающие раны крупных суставов	0,1
Ограниченные раны мягких тканей стопы	0,2
Краевые и дырчатые переломы длинных костей	0,2
Проникающие раны мелких суставов	0,2
Обширные раны мягких тканей конечностей	0,6
Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы	0,8
Проникающие раны крупных суставов	1
Перелом голени	2
Обширные раны мягких тканей и костей стопы	2
Повреждение крупных нервов	2
Отрыв стопы	3
Перелом бедра	3
Повреждение магистральных сосудов конечностей	4
Отрыв голени	4
Отрыв бедра	10

Полученные балльные оценки суммируются с последующей градацией тяжести повреждения на легкие (0,05–0,4), средней тяжести (0,5–0,9), тяжелые (1–12) и крайне тяжелые (> 12) с летальностью 0%, < 1%, 1–50% и > 50% соответственно.

Стоит отметить, что данная шкала предназначена для принятия военно-полевым хирургом лечебно-эвакуационного решения в отношении раненого с огнестрельной травмой и, соответственно, в полной мере не учитывает всех местных и общих особенностей МВТ.

На основании опыта медицинского обеспечения советского контингента в Афганистане В.М. Шаповаловым [16] была предложена собственная классификация взрывных ранений и травм. Согласно этой классификации, МВР и МВТ являются частными видами взрывных ранений и травм, разделяясь по характеру ранения, сопутствующим повреждениям тканей, по наличию сочетанных повреждений, по характеру, виду и локализации возникающих переломов и суставных повреждений. В качестве источника взрывных ранений отдельно выделены кумулятивный заряд, граната и запал. Помимо описания морфологических проявлений взрывных повреждений конечностей в данную классификацию была заложена возможность одновременной оценки возникающих функциональных нарушений в виде определения степени кровопотери и степени тяжести развивающегося шока.

Кроме того, в классификации были учтены всевозможные повреждения, получаемые пострадавшими в результате прямого и опосредованного воздействия факторов взрыва, что позволяло сформулировать развернутый клинический диагноз. Однако, помимо возможности формирования подробного морфо-функционального диагноза, данная модель не позволяет судить о специфике выявленных повреждений и не содержит алгоритма категорирования, что, в свою очередь, не позволяет полноценно применить данную классификацию при оценке качества взрывозащитных средств (в частности ЗОС) [17].

Несомненно, что тяжесть взрывных травм может быть определена и при помощи соответствующих шкал повреждений, представляемых в виде условной количественной (числовой) характеристики (кода) типа и тяжести каждого конкретного повреждения.

Наиболее известной шкалой подобного типа, используемой во всем мире, является предложенная Американской медицинской ассоциацией сокращенная шкала повреждений Abbreviated Injury Scale (AIS) [18].

В системе AIS каждое повреждение оценивается как по характеру, так и по тяжести. При этом шкала AIS предназначена для оценки тяжести только изолированных повреждений, поскольку суммирование кодов тяжести недопустимо. Выявленные повреждения ранжируются по шкале от 1 до 6 баллов (табл. 2).

Таблица 2. Сокращенная шкала повреждений AIS / Table 2. AIS-abbreviated trauma score

Балл	Тяжесть повреждений
1	Легкие
2	Средней тяжести
3	Тяжелые, не угрожающие жизни
4	Тяжелые, не угрожающие жизни, но с вероятностью выживания
5	Угрожающие жизни, при которых выживание маловероятно
6	Несовместимые с жизнью со смертельным исходом в течение 24 ч

Шкала AIS имеет ряд существенных недостатков, основными из которых являются субъективизм в оценке тяжести повреждений, приводящий к механическому объединению повреждений различных локализаций на основании произвольных критериев, а также возможность оценки только изолированных повреждений, тогда как для МВР свойственен множественный и сочетанный характер ранений [19].

Еще одним примером реализации клинического подхода является предложенная в 2014 г. «Бастианская» классификация взрывной травмы нижних конечностей, разработанная группой специалистов полевого госпиталя «Camp Bastion», развернутого британским контингентом в Афганистане в период с 2006 по 2014 г. [20]. Данная классификация предполагает разделение раненых на пять классов в зависимости от уровня травмы нижних конечностей:

– I класс — повреждена (разрушена) только стопа;

– II класс — разрушение выше стопы с возможностью наложения жгута ниже колена;

– III класс — разрушения выше колена с возможностью наложения жгута на бедро;

– IV класс — разрушения выше колена, но с невозможностью наложения жгута на бедро;

– V класс — взрывная травма ягодичной области.

Кроме того, в зависимости от характера сопутствующей травмы выше уровня бедра раненым присваиваются четыре буквенных индекса: A — проникающее ранение живота; B — повреждение половых органов и промежности; C — нарушение целостности тазового кольца; D — травма верхней конечности.

Указанная классификация также имеет клинико-тактическое значение. Каждому раненому присваивается определенный класс повреждения, согласно которому определяется уровень оказания помощи и характер лечебно-эвакуационных мероприятий. При взрывной травме II класса хирургическая помощь может быть оказана в госпитале войскового района, в то время как при травме III класса уже требуется участие сосудистого хирурга с необходимостью эвакуации раненого в специализированный госпиталь. Наглядность и простота оценки тяжести пострадавших в указанной классификации особенно полезны при массовом поступлении раненых [21].

В целом, представленные выше классификации не могут быть в полной мере использованы для оценки защитной обуви, так как не позволяют оценить допустимость того или иного воздействия.

В настоящая время в странах Североатлантического альянса при тестировании защитной обуви успешно используется шкала минно-взрывной травмы Mine Trauma Score (MTS), таблица 3 [22].

Таблица 3. Шкала минно-взрывной травмы, принятая в Североатлантическом альянсе / Table 3. Mine-blast trauma score accepted in North Atlantic Treaty Organization

Степень тяжести	Вид травмы	Хирургическая тактика
0	Минимальная	Не требуется серьезного хирургического вмешательства
1	Закрытая	Требуется хирургическое вмешательство, конечность может быть сохранена
1а	Открытая незагрязненная
1b	Открытая загрязненная
2	Закрытая	Требуется ампутация ниже колена
2а	Открытая незагрязненная
2b	Открытая загрязненная
3	Открытая загрязненная	Требуется ампутация на уровне голени или бедра
4	Открытая загрязненная	Требуется ампутация на уровне бедра

В качестве предела, характеризующего требуемый уровень защиты нижней конечности военнослужащего специальной обувью, принимается значение MTS до 1b включительно, когда допускается наличие таких повреждений нижней конечности, которые не приводят к ампутации стопы («не требуется серьезного хирургического вмешательства» либо «требуется хирургическое вмешательство, конечность может быть сохранена») [23].

Нами [24] был предложен собственный вариант рабочей классификации в виде оценочной шкалы МВТ нижних конечностей человека для оценки образцов взрывозащитной обуви с дополнительным обоснованием степени тяжести повреждений в виде прогнозируемого процента стойкой утраты общей трудоспособности (табл. 4).

Таблица 4. Оценочная шкала минно-взрывной травмы нижних конечностей человека для оценки образцов взрывозащитной обуви / Table 4. Mine-blast trauma score for lower extremities used to estimate samples of anti-mine boots

Степень тяжести МВТ		Характер повреждения	Признаки повреждений	Требуемая медицинская помощь	Прогноз утраты общей трудоспособности, %
0		Незначительные	– ушибы мягких тканей стопы и голени; – ссадины, кровоподтеки и ограниченные кровоизлияния в мягкие ткани стопы	Показано консервативное лечение	менее 5
1	1А	Минимальные	– повреждение связок стопы и голеностопного сустава; – переломы костей предплюсны, 1-2 плюсневых костей, фаланг пальцев; – переломы лодыжек голеностопного сустава без смещения отломков	Возможно консервативное лечение	5–9
1	1Б	Минимальные	– переломы пяточной, таранной костей без смещения отломков; – перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости без смещения отломков.	Возможно консервативное лечение	10–19
2	2А	Закрытые	– оскольчатые переломы или переломо-вывихи костей предплюсны и плюсны; – переломы пяточной и таранной костей со смещением отломков; – переломы лодыжек голеностопного сустава со смещением отломков; – переломы костей голени со смещением отломков	Требуются хирургические операции, сохраняющие стопу	20–29
2	2Б	Открытые незагрязненные	– разрушение стопы на уровне плюсны, предплюсны; – дефект покровных тканей до 30% поверхности стопы; – оскольчатые переломы или переломо-вывихи костей предплюсны и плюсны; – переломы пяточной и таранной костей со смещением отломков; – переломы лодыжек голеностопного сустава со смещением отломков; – переломы костей голени со смещением отломков		30–39
	2В	Открытые загрязненные	– те же, что и 2Б при нарушении целостности обуви изнутри		30–39
3	3А	Закрытые	– множественные многооскольчатые переломы с разрушением костей стопы; – повреждение /тромбоз заднеберцовой, переднеберцовой и малоберцовой артерии	Требуется ампутация стопы или нижней трети голени	40–49
	3Б	Открытые незагрязненные	– разрушение стопы на уровне голеностопного сустава; – дефект покровных тканей до 50% поверхности стопы
	3В	Открытые загрязненные	– те же, что и 3Б при нарушении целостности обуви изнутри
4		Открытые загрязненные	– дефект более 50% мягких тканей стопы; – разрушение голени до уровня дистального метаэпифиза большеберцовой кости; – повреждение подколенной артерии	Требуется ампутация на уровне верхней трети голени	50–59
5		Открытые загрязненные	– разрушение голени на уровне верхней трети; – разрушение коленного сустава; – повреждение бедренной артерии	Требуется ампутация на уровне нижней трети бедра	60–65

В представленной оценочной шкале под открытыми незагрязненными повреждениями подразумеваются открытые переломы костей стопы при сохранении целостности обуви изнутри, тогда как под открытыми загрязненными повреждениями — открытые переломы костей стопы при нарушении целостности обуви изнутри. При наличии трех и более признаков представленных повреждений одновременно степень тяжести МВТ увеличивается на ступень.

Последовательность работы с данной шкалой предполагает сопоставление всех полученных повреждений защищенной нижней конечности у раненого (после подрыва) с повреждениями, указанными в соответствующих разделах таблицы, и определение их степени тяжести в баллах. Каждому баллу соответствуют не только свои морфологические критерии повреждений, но и необходимая медицинская помощь с уточнением возможного исхода по уровню необходимой ампутации и предполагаемая степень утраты общей трудоспособности. Для каждого балла существует градация по наличию или отсутствию нарушения целостности защитных структур обуви. Полученная балльная оценка указывает на допустимость выявленных повреждений, что и является критерием эффективности защитных характеристик испытуемого образца взрывозащитной обуви.

Разумеется, с позиции сохранения здоровья человека, лучше всего, чтобы повреждения при подрывах в защитной обуви вообще отсутствовали. Однако встает вопрос о достижимости этого результата при использовании имеющихся конструктивных решений, технических средств и применяемых материалов. Не менее важным вопросом являются эргономические свойства обуви: обладая хорошими защитными характеристиками, обувь может оказаться непригодной для ношения и выполнения учебно-боевых задач, свойственных военно-профессиональной деятельности сапера.

Нормирование воздействия, применительно к оценке защитных свойств обуви, является сложной, многофакторной социально-биологической проблемой. Основные принципы нормирования, безусловно, общие. Однако для гигиенического нормирования это в первую очередь принцип гарантийности — гарантия сохранения здоровья (в самом широком понимании этого слова), работоспособности и, в некоторых случаях, жизни людей [25].

Уже в этом определении просматривается другой принцип нормирования — принцип дифференцированности, который предусматривает разработку не только оптимальных и предельно допустимых величин действующего фактора, но также максимально допустимых и максимально переносимых уровней. Критерием нормирования иногда является не здоровье, а работоспособность (боеспособность) и даже выживаемость [26].

Применительно к нормированию минно-взрывного воздействия при проведении испытаний защитной обуви, по нашему мнению, целесообразны следующие два уровня нормирования:

– максимально (или предельно) допустимый;

– максимально (или предельно) переносимый.

При максимально допустимом уровне воздействия допускается некоторое снижение работоспособности и временное ухудшение состояния здоровья. Это уровень аварийных ситуаций и военного времени. Максимально переносимый — это уровень выживания, допускающий снижение работоспособности, выход из строя и ухудшение здоровья. В общем случае он рассчитан на применение в исключительных ситуациях военного времени.

Кроме того, при подрывах на противопехотных минах предельно допустимый уровень должен предусматривать сохранение работоспособности (боеспособности) пользователя защитной обуви, допуская лишь его кратковременное выключение из рабочего цикла при минимальном ущербе для здоровья. Очевидно, что эти условия будут выполняться в тех случаях, при которых у пользователя будут наблюдаться повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и небольших поверхностных ран, не влекущие за собой расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности и не расценивающиеся как «вред здоровью».

Указанный уровень нормирования может найти свое применение при задании требований к защитной обуви, предназначенной для военных специалистов, нуждающихся в усиленной противоминной защите.

Предельно переносимый уровень — это в прямом смысле уровень выживания или уровень, обеспечивающий сохранение жизни пользователя. Для этого уровня должно быть обеспечено отсутствие тяжкого вреда здоровью, одним из признаков которого является наличие опасных для жизни повреждений или причинно-связанных с ними угрожающих жизни состояний.

Как следует из устоявшейся судебно-медицинской практики, медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью при травмах нижних конечностей являются:

– вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния, а именно: «острая, обильная или массивная кровопотери»;

– потеря какого-либо органа или утрата органом его функций, в частности: «потеря руки или ноги, т. е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций…; потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги»;

– «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30%)».

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, то есть свыше 30%, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят также открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы [27, 28].

Следовательно, для предельно переносимого уровня минно-взрывного воздействия может быть допущен только вред здоровью, оцениваемый не более чем средней тяжести, при котором отсутствует опасность для жизни, допускается кратковременное или длительное расстройство здоровья (временная утрата трудоспособности продолжительностью до или свыше 21 дня соответственно) или стойкая утрата общей трудоспособности до 10% или от 10 до 30% включительно. Такие пострадавшие либо не будут нуждаться в оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации либо будут в ней нуждаться для сохранения конечности.

До проведения дополнительных экспериментальных исследований сложно однозначно судить о приемлемости для испытаний защитной обуви судебно-медицинских критериев оценки тяжести вреда здоровью человека. Возможно, что подобные критерии окажутся не в полной мере подходящими для оценки минно-взрывной травмы.

В целом требования к противоминной обуви могут содержать два нормативных уровня: уровень сохранения работоспособности (предельно допустимый) и уровень выживания (предельно переносимый).

Как уже отмечалось, для предельно допустимого уровня воздействия могут быть допущены повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, небольших поверхностных ран, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности. Для предельно переносимого уровня можно допустить повреждения до 2А балла включительно, согласно предложенной классификации (см. табл. 4), в том числе требующие хирургического вмешательства:

– оскольчатые переломы или переломо-вывихи костей предплюсны и плюсны;

– переломы пяточной и таранной костей со смещением отломков;

– переломы лодыжек голеностопного сустава со смещением отломков;

– переломы костей голени со смещением отломков.

Несмотря на относительно благоприятный вероятный исход аналогичных повреждений открытого типа (с нарушением целостности кожного покрова), по-видимому, их не следует допускать при оценке и контроле защитных свойств обуви на этапах испытаний, так как любые повреждения открытого типа создают предпосылки для развития в ближайшем или отдаленном будущем осложнений минно-взрывных повреждений.

Таким образом, повреждения защищенных взрывозащитной обувью нижних конечностей, возникающие при контактном подрыве, можно классифицировать как отдельный вид «запреградного» МВР — минно-взрывное ранения в ЗОС — характеризующийся практически полным нивелированием всех факторов близкого взрыва, особенно его бризантного действия, при условии достаточной эффективности защитных свойств обуви и сохранения ее целостности. В данном случае у раненого могут наблюдаться различные «ударные» (преимущественно закрытые) повреждения в виде ссадин, ушибов мягких тканей, повреждений связочного аппарата и переломов костей стопы и голени различной интенсивности. При разрушении конструкции защитной обуви нижняя конечность может подвергаться воздействию всех факторов взрыва, хотя и ослабленных в определенной степени. При этом могут наблюдаться повреждения, свойственные классическому контактному МВР (преимущественно открытые), сопровождающиеся в крайних случаях тяжелыми повреждениями тканей и отрывами сегментов нижней конечности.

Для проведения медико-биологических испытаний защитных свойств обуви сапера целесообразно использовать предложенный вариант оценочной шкалы, учитывающий не только морфологию повреждений и тактику лечения, но и их возможные последствия для здоровья пострадавшего в аспекте опасности для жизни и стойкой утраты общей трудоспособности. С точки зрения медицины в качестве критерия достаточной защитной эффективности обуви наиболее целесообразно допускать лишь минимальные повреждения нижней конечности — не выше 1А степени тяжести, поддающиеся консервативному лечению, не опасные для жизни и приводящие к минимальной степени стойкой утраты общей трудоспособности (до 10%). Однако на данном этапе технического развития достижение такого результата, скорее всего, маловероятно без ухудшения эргономических свойств обуви в виде утяжеления и увеличения высоты подошвы, что может не позволить выполнять специалистам саперных подразделений задачи по разминированию местности должным образом. Поэтому вопрос о допустимом уровне тех или иных МВР остается дискутабельным с точки зрения соблюдения оптимального баланса между эргономическими и защитными свойствами создаваемых образцов взрывозащитной обуви. А предлагаемая классификация не должна рассматриваться в качестве окончательной и может быть доработана в процессе накопления соответствующего экспериментального, клинического и экспертного опыта.