Алгоритм диагностики субклинических форм новообразований надпочечников

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обосновывается возможность модифицировать существующий алгоритм диагностики скрытых форм гормонально-активных и потенциально злокачественных образований надпочечников путем использования современных методов лабораторной диагностики и лучевой визуализации. В клинике факультетской хирургии и на ее клинической базе накоплен опыт обследования и лечения 1457 пациентов с различными образованиями надпочечников. Среди них было отобрано 270 (14,9%) больных, у которых в плазме крови специально изучали гормоны-предшественники стероидогенеза и метаболиты катехоламинов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, онкомаркёры, а также выполняли трехфазную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием. Определение в плазме крови гормонов-предшественников стероидогенеза и метаболитов катехоламинов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с традиционными методами лабораторной диагностики, а также использованием компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, построением многоплоскостных реконструкций и постпроцессорной обработкой изображений являются основой модифицированного алгоритма верификации скрытых форм гормонально-активных и потенциально злокачественных опухолей надпочечников. Реализация разработанного в клинике диагностического алгоритма позволила проводить раннюю диагностику субклинических форм новообразований НП, а также обеспечить выполнение минимально инвазивных оперативных вмешательств до развития эндокринно-обменных нарушений и, как следствие, предупредить развитие интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов с хорошими отдаленными результатами лечения и высоким качеством жизни.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Расширение показаний к выполнению лучевых методов исследования привело к «эпидемии» случайного обнаружения опухолей надпочечников (НП) [1–4]. С.А. Бурякина [1], А.Н. Дедов [2], Г.А. Мельниченко и др. [3] указывают на то, что в структуре опухолей НП около 65% инциденталом являются гормонально неактивными образованиями надпочечников (ГНОН), 15% — метастатическими карциномами НП, 5–10% — кортизол-секретирующими аденомами (КСА), 3–5% — феохромоцитомами (ФХ), 2–5% — альдостерон-секретирующими аденомами, 2% — адренокортикальным раком (АКР). Вместе с тем все чаще в категорию ГНОН ошибочно включают больных со скрытой функциональной активностью или даже злокачественными образованиями. К ним относятся субклиническая форма кортикостеромы НП («прекортикостерома»), субклиническая форма альдостеромы («преальдостерома»), «немая» феохромоцитома, скрытая форма АКР [5–7]. Именно больные этой категории подвержены наибольшему риску развития метаболических нарушений и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [6, 8–11]. Сложившиеся обстоятельства требуют совершенствования методов лабораторной и компьютерно-томографической диагностики, которые бы легли в основу модифицированного алгоритма обследования больных опухолями НП со скрытой гормональной активностью и злокачественным потенциалом [1, 5–7].

Определение количественного и качественного состава стероидов в биологических жидкостях, а также уровня метаболитов катехоламинов методом хроматографии у больных опухолями НП позволяет осуществить раннюю диагностику заболеваний, выделить дифференциально-диагностические критерии для верификации субклинической формы гормонально активного образования, заподозрить АКР и определить дальнейшую тактику лечения больного [6, 7, 12–16].

Компьютерная томография (КТ) уверенно занимает лидирующие позиции в лучевой визуализации объемных образований НП. Однако КТ-критерии, характерные для опухолей со скрытой гормональной активностью, сопоставимые с клинико-лабораторными данными, до настоящего времени не разработаны [2–4].

Цель исследования — модифицировать существующий алгоритм диагностики скрытых форм гормонально активных и потенциально злокачественных образований надпочечников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Внедрение в клиническую практику современных методов топической визуализации опухолей надпочечников и лабораторной диагностики позволило нам выделить 270 (14,9%) из 1457 больных, у которых в плазме крови специально изучали гормоны-предшественники стероидогенеза и метаболиты катехоламинов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), онкомаркеры, изучали лучевые характеристики опухолей с применением трехфазного КТ-исследования с внутривенным контрастированием на установке «Aquillion 64» фирмы «Toshiba» (Япония). Эти пациенты были разделены на группу субклинических форм гормонально активных образований (n = 236) и группу истинно гормонально неактивных образований (n = 34). Выявление признаков скрытой гормональной активности или потенциала злокачественности опухолей НП считали показанием к хирургическому лечению.

Всем пациентам последовательно проводили оценку клинических, лабораторных и лучевых характеристик опухоли НП. При сборе анамнеза установлено, что опухоль была выявлена случайно при инструментальном обследовании по поводу другой патологии у 73 (27%) пациентов, отдельные жалобы имелись у 197 (73%) человек. Детализация жалоб позволила выявить у 216 (80%) пациентов скрытые клинические проявления заболевания, а у 34 (12,6%) больных синдром компрессии. Оценку гормонального надпочечникового статуса выполнили всем пациентам независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Проводили исследование в плазме крови АКТГ и свободного кортизола, альдостерона и ренина с определением альдостерон-ренинового соотношения (АРС), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-сульфат), мета- и норметанефринов методом иммуноферментного анализа (ИФА). С целью дифференциальной диагностики АКТГ-независимых форм эндогенного гиперкортизолизма проводили ночной и 48-часовой подавляющие тесты с дексаметазоном (1 и 2 мг соответственно), для выявления злокачественного характера кортикального образования НП оценивали уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА), интерлейкина-6 (ИЛ-6), сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), для исключения нейроэндокринной природы опухоли — хромогранина А. Методика выполнения представленных лабораторных показателей достаточно полно освещена в литературе [2, 3, 6, 7, 15–17].

Для определения предшественников стероидогенеза в крови: кортизол (F), кортизон (Е), кортикостерон (В), 11-дезоксикортикостерон (DOC), 18-гидроксикортикостерон (18-ОН-В), 11-дезоксикортизол (S), 11-дегидрокортикостерон (А) использовали метод ВЭЖХ [6, 12–14].

КТ выполняли с целью комплексной дифференциальной диагностики, а также топического выявления новообразований НП на 64-срезовом компьютерном томографе со спиральным сканированием и построением реконструкций изображений в различных режимах (MPR, SSD, MIP, VRT). Исследовали рентгеновскую плотность и структуру образований НП, а также изменение этих показателей после внутривенного введения неионного рентгеноконтрастного средства с концентрацией йода 350 мг/мл. Измеряли размер опухоли, исследовали ее контур, распространение за пределы органа, признаки инвазивного роста и компрессии близлежащих органов и структур, нативную плотность и плотность после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества через 60 с (паренхиматозная фаза) и на 15 мин (отсроченная фаза) [5]. Все удаленные опухоли подвергались обязательному морфологическому исследованию с целью окончательной верификации диагноза.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы Statistica for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Inc., Соединенные Штаты Америки). Результаты представлены в виде средних значений и стандартных отклонений (М ± m). При нормальном распределении достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном — с использованием непараметрического критерия U Манна — Уитни (достоверным считали различие при р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что больные субклиническими формами АСА чаще предъявляли отдельные жалобы на АГ, сопровождающуюся головной болью, мышечной слабостью и парестезиями, никтурию. Основываясь на стандартных методах лабораторной диагностики, у пациентов с субклинической формой АСА, при снижении ренина плазмы крови (1,2 ± 0,5 мкМЕ/мл), нормальном уровне альдостерона (64 ± 28,9 пг/мл) и недостоверном повышении АРС до 14,6 ± 6,4 (р ≥ 0,2) для подтверждения диагноза выполняли оценку гормонов-предшественников синтеза минералокортикоидов. Выявлены статистически значимые (p < 0,05) повышения В до 8,1 ± 3,4 (норма: до 3 нг/мл), DOC до 12,3 ± 3 (норма: до 2 нг/мл) и 18-ОН-В до 5,4 ± 1,4 (норма: до 1 нг/мл). Характерными лучевыми признаками «преальдостером» были: небольшие размеры — 2,5 ± 1,3 см (от 1,2 до 3,8 см); округлая форма, четкий ровный контур, однородная структура; нативная плотность — 5,1 ± 4,4 единиц Хаунсфилд (Hounsfield Units — HU) и равномерное накопление контрастирующего препарата в паренхиматозную фазу до 19,9 ± 5 HU, при отсроченном сканировании плотность составила 7,9 ± 4,1 HU; АВК — 80,6% (от 62,7 до 94,1%); ОВК — 61,7% (от 32,7 до 89,5%). Диагноз пре-альдостеромы был установлен у 70 (25,9%) из 270 больных по результатам дополнительного исследования.

У больных с «прекортикостеромой» НП отмечены единичные жалобы на артериальную гипертензию (АГ), ожирение. Исследование гормонального статуса пациентов, страдающих субклиническими проявлениями эндогенного гиперкортизолизма, продемонстрировало нормальный уровень АКТГ плазмы крови — 37,6 ± 11,1 пг/мл, уровень кортизола лишь у 22 пациентов был повышен до 876,8 ± 282,7 нмоль/л. Методом ВЭЖХ выявлено статистически значимое повышение F плазмы крови до 119,2 ± 16,4 нмоль/л (p < 0,05), а также S до 11,5 ± 1,9 нг/мл (норма: 1–3 нг/мл), DOC до 12,8 ± 1,4 нг/мл (норма: до 2 нг/мл), соотношения F/E до 9,1 ± 1,1 (норма: до 3 нг/мл). Субклинические формы КСА у пациентов визуализировались на КТ в виде относительно небольших образований — 3,5 ± 2,2 см (от 1,3 до 5,7 см) округлой формы, с ровными четкими контурами, однородной структуры, плотностью в нативную фазу сканирования — 16,8 ± 3,6 HU; в паренхиматозную фазу — 43,5 ± 4,4 HU; в отсроченную — 19,3 ± 3,3 HU; АВК — 90,5% (от 72,7 до 96,9%); ОВК — 55,7% (от 47,5 до 66,6%). Прекортикостерома диагностирована у 131 (48,5%) больного.

Клинические проявления у больных «немыми» феохромоцитомами были достаточно скудны и характеризовались редкими жалобами на АГ, потливость, нарушение сна. При подозрении на «немую» ФХ пациентам определяли в крови уровень свободных мета- и норметанефринов. Средний уровень свободного метанефрина у больных феохромоцитомой НП составил 188 ± 24 пг/мл (норма: 0–90 пг/мл), уровень свободного норметанефрина — 550 ± 28,3 пг/мл (норма: 0–180 пг/мл). Среднее значение уровня хромогранина А составило 135 ± 8,5 (норма: 0–100 пг/мл). «Немые» феохромоцитомы характеризовались ровным четким контуром, чаще однородной структурой, округлой или овальной формой, средними размерами — 2,9 ± 0,8 см (от 2,1 до 3,7 см). Плотность в нативную фазу сканирования составила 21 ± 5,7 HU, плотность в паренхиматозную фазу — 43 ± 4,2 HU и отсроченную — 22,5 ± 4,9 HU, показатели АВК — 93,3% (от 91,3 до 95,2%) и ОВК — 48% (от 43,5 до 52,5%). Учитывая неоднозначность КТ-данных, всем больным с подозрением на «немую» феохромоцитому в качестве дополнительного инструментального метода исследования выполняли однофотонную эмиссионную КТ с метайодбензилгуанидином (ОФЭКТ с МЙБГ-123I). Целенаправленное выполнение у этих больных ОФЭКТ с МИБГ-123I позволило установить накопление радиофармпрепарата (РФП) опухолью НП, что указывало на феохромоцитому и исключало ее метастатический характер. ФХ верифицирована у 25 (9,3%) больных.

У больных скрытыми формами АКР отмечены жалобы на АГ и ощущение общей немотивированной слабости. Для них было также характерно повышение в крови ДГЭА-С до 44,8 ± 4,4 мкмоль/л (норма: муж. 0,95–11,7 мкмоль/л; жен. 9,4–44,9 мкмоль/л) и РЭА до 10,3 ± 0,7 нг/мл (норма: 0–5 нг/мл). Кроме того, у данной категории больных отмечено достоверное повышение лабораторных маркеров злокачественности — СЭФР и ИЛ-6 до 1122 ± 24,5 нг/мл (норма: 0–250 нг/мл) и 95,4 ± 1,8 пг/мл (норма: 0–10 пг/мл) соответственно. У пациентов со скрытой клинической картиной АКР методом ВЭЖХ выявлено достоверное повышение гормонов-предшественников стероидогенеза: 10-кратное повышение S — 21,8 ± 0,8 нг/мл (норма до 2 нг/мл) и 2-кратное увеличение DOC — 4,2 ± 0,6 нг/мл (норма до 2 нг/мл). Средний размер образования НП у больных скрытой формой АКР — 3,7 ± 0,8 см (от 2,9 до 4,5 см). Нативная плотность образований составила 26,2 ± 9,2 HU, плотность в паренхиматозную фазу сканирования — 60,6 ± 5,6 HU, плотность в отсроченную фазу сканирования — 50,4 ± 5,9 HU, АВК — 29,7%, ОВК — 16,8%. В сложных клинических ситуациях, когда размер образования НП не превышает 4 см и данные КТ с внутривенным контрастированием не позволяют однозначно судить о злокачественном потенциале опухоли, степени распространенности опухолевого процесса, а также о наличии или отсутствии очагов отдаленного метастазирования, комплекс клинико-лабораторного и инструментального обследования дополнялся проведением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с внутривенным введением меченой 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) с одновременной спиральной КТ. Чувствительность ПЭТ-КТ с 18-ФДГ в выявлении АКР составила 100%. Скрытая форма АКР установлена у 10 (3,7%) пациентов.

Жалобы на дискомфорт/боль в поясничной области, вызванные компрессией крупным образованием НП (6,5 ± 2 см), отсутствие лабораторных признаков гормональной активности на основании данных ИФА и ВЭЖХ, а также отсутствие накопления контрастного препарата опухолью по данным КТ с внутривенным контрастированием позволили установить у 34 (12,6%) пациентов диагноз гормонально-неактивного образования НП (липома, миелолипома, киста, псевдокиста).

Алгоритм обследования пациентов с малосимптомными образованиями НП должен включать исследования крови на предшественники стероидогенеза методом ВЭЖХ и метаболиты катехоламинов методом ИФА, КТ с внутривенным контрастированием, построением многоплоскостных реконструкций и постпроцессорной обработкой изображений в различных режимах.

В отношении дальнейшего лечебного подхода выявление скрытой гормональной активности образования, на наш взгляд, является показанием к активной хирургической тактике с целью предупреждения тяжелых эндокринно-обменных нарушений. Доказано, что операцией выбора у больных, страдающих субклиническими формами новообразований НП, является ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (АЭ), выполненная у 83,7% больных. У 34 (12,6%) больных гормонально неактивными образованиями НП ввиду наличия жалоб на дискомфорт в поясничной области, а также крупные размеры опухолей (6,5 ± 2 см) тоже было выполнено оперативное вмешательство из ретроперитонеоскопического доступа.

Существующие в настоящее время алгоритмы обследования пациентов с так называемыми инциденталомами НП рекомендуют обязательную оценку клинических проявлений заболевания, выполнение традиционных лабораторных методов исследования, а также КТ или МРТ [2–4]. В руководящих документах Европейского общества эндокринологии и Европейской сети по изучению опухолей НП пациенты с образованием НП размером менее 4 см, без клинического и биохимического подтверждения функциональной активности на этапе первичного обнаружения не требуют изучения гормонов-предшественников крови и динамического наблюдения [4]. Вместе с тем авторы из Южной Кореи и Китая публикуют опровержение данного лечебного подхода ввиду манифестации гормональной активности опухолей у пациентов молодого возраста, а также высокого риска малигнизации опухолей у лиц пожилого и старческого возраста [10, 18]. В один год британские исследователи и ученые из Литвы публикуют данные о том, что пациенты с так называемыми нетипичными клиническими формами гормонально активных образований НП имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальных исходов [8, 19].

В Санкт-Петербурге и Ленинградской области за последние годы ВЭЖХ прочно вошла в арсенал обязательных лабораторных методов обследования пациентов с образованиями НП неизвестной гормональной активности и злокачественного потенциала [6, 12–14]. Однако в мировом врачебном сообществе публикации, посвященные данному методу, носят единичный характер [7, 9].

В течение длительного времени не существовало четких протоколов выполнения КТ НП [2, 3]. Лишь в последние годы удалось добиться единства взглядов в отношении необходимости выполнения трехфазного КТ-исследования с расчетом показателей АВК и ОВК. Особое внимание в нашем исследовании, а также в исследованиях других авторов, обращено на обязательное соблюдение 15-минутной экспозиции при сканировании отсроченной фазы [1, 5]. Несоблюдение этого правила приводит к ложноотрицательной диагностике злокачественных образований НП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реализация разработанного в клинике диагностического алгоритма позволила проводить раннюю диагностику субклинических форм новообразований НП, а также обеспечить выполнение минимально инвазивных оперативных вмешательств до развития эндокринно-обменных нарушений и, как следствие, предупредить развитие интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов с хорошими отдаленными результатами лечения и высоким качеством жизни.

×

Об авторах

Софья Григорьевна Блюмина

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: sonechka.bliumina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7028-2347
SPIN-код: 3612-5052

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Павел Николаевич Ромащенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Сергеевич Железняк

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: igzh@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7383-512X
SPIN-код: 1450-5053

доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Бурякина С.А., Тарабаева Н.В., Волеводз Н.Н., и др. Инциденталома надпочечников. Часть 1. Компьютерная томография инциденталом надпочечника: возможности и сложности дифференциальной диагностики // Терапевтический архив. 2020. Т. 92, № 12. С. 185–194.
  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Клинические рекомендации. Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей первичного звена. М., 2015. 16 с.
  3. Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Бельцевич Д.Г., и др. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников // Ожирение и метаболизм. 2016. Т. 13, № 4. С. 39–44. doi: 10.14341/OMET2016439-44
  4. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., et al. Clinical Practice Guideline: Management of adrenal incidentalomas: ESE clinical practice guideline in collaboration with the ENSAT // European Journal of Endocrinology. 2016. Vol. 175, No. 4. P. 34. doi: 10.1530/EJE-16-0467
  5. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Железняк И.С., и др. Место компьютерной томографии в алгоритме диагностики новообразований надпочечников // Хирургическая коррекция эндокринных нарушений: Сборник трудов, посвященный 25-летию отделения хирургической эндокринологии. Рязань: Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 2017. С. 172–182.
  6. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Блюмина С.Г., и др. Диагностика и лечение больных субклиническими формами гормонально-активных опухолей надпочечников // Таврический медико-биологический вестник. 2020. Т. 23, № 2. С. 174–179. doi: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-181-186
  7. Eisenhofer G., Masjkur J., Peitzch M., et al. Plasma steroid metabolome is profiling for diagnosis and subtyping patients with Cushing syndrome // Clinical Chemistry. 2018. Vol. 64, No. 3. P. 586–596. doi: 10.1373/clinchem.2017.282582
  8. Kelsall A., Iqbal A., Newell-Price J., et al. Adrenal incidentalomas: Cardiovascular and metabolic effects of mild cortisol excess // Gland surgery. 2020. Vol. 9, No. 1. P. 94–104. doi: 10.21037/gs.2019.11.19
  9. Lenders J.W., Duh Q.Y., Eisenhofer G., et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guidelines // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99, No. 6. P. 1915–1942. doi: 10.1210/jc.2014-1498
  10. Li T., Li W., Fang X., et al. Comprehensive analysis on 559 cases of adrenal incidentalomas in the eldery Chinese // Aging Medicine. 2018. Vol. 1, No. 1. P. 35–38. doi: 10.1002/agm2.12006
  11. Morelli V., Reimondo G., Giordano R., et al. Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99, No. 3. P. 827–834. doi: 10.1210/jc.2013-3527
  12. Великанова Л.И., Шафигуллина З.Р., Ворохобина Н.В., и др. Диагностическое значение стероидных профилей у больных с инциденталомами коры надпочечников // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2015. Т. 7, № 4. С. 52–57.
  13. Великанова Л.И., Шафигуллина З.Р., Ворохобина Н.В., и др. Определение ранних признаков злокачественности новообразований надпочечников у больных с синдромом Кушинга в результате изучения метаболомики стероидов мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2019. Т. 167, № 5. С. 621–625.
  14. Ворохобина Н.В., Иванушко М.А., Великанова Л.И., и др. Минералокортикоидная функция коры надпочечников у больных с феохромоцитомой // Вестник Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2018. Т. 10, № 1. С. 67–71. doi: 10.17816/mechnikov201810167-71
  15. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Пащенко О.Б., и др. «Немые» феохромоцитомы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163, № 3. С. 22–27.
  16. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Прядко А.С., и др. Диагностика и лечение хромаффином // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. Т. 164, № 4. С. 31–41.
  17. Ромащенко П.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. СПб., 2007. 42 с.
  18. Reimondo G., Muller A., Ingargiola E., et al. Is follow-up of adrenal incidentalomas always mandatory? // Endocrinol Metab (Seoul). 2020. Vol. 35, No. 1. P. 26–35. doi: 10.3803/EnM.2020.35.1.26
  19. Szychlinska M., Baranowska-Jurkun A., Matuszewski W., et al. Markers of subclinical cardiovascular disease in patients with adrenal incidentalomas // Medicina. 2020. Vol. 56, No. 2. P. 69. doi: 10.3390/medicina56020069

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Блюмина С.Г., Ромащенко П.Н., Железняк И.С., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.