Innovative technologies in the diagnosis and safe surgical treatment of thyroid diseases

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Обследование и лечение пациентов, страдающих заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), остается одной из сложных проблем эндокринологии и эндокринной хирургии, что связано с высокой частотой и разнородностью патологии данного органа, зачастую требующей хирургического лечения, а также с трудностями предоперационной морфологической верификации узловых образований (УО) [1–3]. В связи с этим в последние годы продолжается оптимизация диагностических алгоритмов различных заболеваний ЩЖ посредством внедрения новых и усовершенствования уже известных методик лабораторно-инструментального обследования. Так, в клинической практике все шире используются современные классификационные системы для ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ и цитологического изучения материала, полученного при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) УОЩЖ, и продолжают разрабатываться новые методики неинвазивной (эластосонография, двухиндикаторная сцинтиграфия ЩЖ, позитронно-эмиссионная компьютерная томография) и инвазивной диагностики (молекулярно-генетический анализ и иммуноцитохимическая детекция молекулярных биомаркеров в пункционном материале) [4–9]. Такое совершенствование программ скрининга и методик комплексного обследования приводит к ежегодному росту случаев выявления УОЩЖ с неопределенным потенциалом злокачественности и ранних форм рака ЩЖ [10], а расширение технических возможностей выполнения оперативных вмешательств на этом фоне способствует активному внедрению эндовидеоскопических технологий в хирургию ЩЖ [11–15]. Вышеописанные тенденции в диагностике и лечении пациентов, страдающих хирургическими заболеваниями ЩЖ, сопряженные с использованием инновационных технологий, определяют необходимость проведения научных исследований, которые, с одной стороны, позволят достоверно оценить диагностическую значимость современных методик обследования в верификации диагноза, а с другой — обосновать эффективность и безопасность наиболее оптимального открытого, эндоскопически ассистированного или эндоскопического доступа для вмешательств на ЩЖ.

Цель исследования — уточнить результаты применения инновационных технологий в диагностике и хирургическом лечении пациентов, страдающих заболеваниями щитовидной железы, посредством оценки информативности современных методик обследования и эффективности минимально инвазивных оперативных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ходе клинико-лабораторного обследования установлено, что у 36,2% пациентов отсутствовали клинические проявления, у 46,2% были выражены признаки компрессии органов шеи и косметический дефект, связанные с большим размером УОЩЖ, у 12,8% выявлены признаки нарушения тиреоидного статуса, еще 4,8% имели сочетания симптомов и синдромов.

Анализ результатов УЗИ ЩЖ с описанием сонографической картины в рамках международной классификационной системы TIRADS позволил установить, что больных с неизмененной ЩЖ (1 категория) и цитологически подтвержденным раком (6 категория) при их первичной ультразвуковой оценке не было. Признаки злокачественного роста (категории TIRADS 4a, b, c и 5) выявлены у 156 (47%) больных. При оценке корреляции результатов УЗИ у пациентов этой группы с данными гистологического исследования установлено, что рак выявлен в 81 (51,9%) случае из 156. При этом с увеличением количества подозрительных признаков возрастала чувствительность исследования, что подтверждено данными корреляционного анализа (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (p) равен 0,95 (р = 0,0153)). Внедрение в клиническую практику классификационной системы TIRADS позволило получить высокие показатели информативности УЗИ в диагностике рака ЩЖ — чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 91,4; 68; 74,1; 51,1 и 95,5% соответственно, что согласуется с данными других исследований [5, 7].

Результаты УЗИ позволили сформулировать показания к выполнению ПТАБ УОЩЖ у 289 (87%) больных. При оценке информативности цитологического метода исследования с описанием заключений в рамках категорий TBSRTC установлено, что чувствительность его составила 98,2%, специфичность — 39,7%, точность — 56,5%, положительная прогностическая ценность — 39,7%, отрицательная прогностическая ценность — 98,7%. Внедрение данной системы в клиническую практику позволяет повысить диагностическую значимость данной морфологической методики диагностики, что подтверждается крупными международными исследованиями [4].

Детальный анализ накопления Тс-99m-пертехнетата и Тс-99m-технетрила при сцинтиграфии ЩЖ, выполненной 28 (15,5%) больным, страдающим фолликулярными неоплазиями, 4 (2,2%) больным с узловым нетоксическим зобом и 7 (3,9%) с папиллярной карциномой ЩЖ в раннюю и позднюю фазы сканирования с выделением 3 моделей пациентов позволил повысить практически все показатели информативности модернизированной визуальной методики в сравнении с общеизвестной, что согласуется с данными других исследований [9]. Так, чувствительность данной методики составила 70%, специфичность — 93,1%, точность — 87,2%, положительная и отрицательная прогностическая ценность — 77,8 и 90% соответственно. При полуколичественной оценке данных, основанной на расчете индекса вымывания, установлен разброс последнего в пределах от 5,3 до 57,3%. Оптимальная отсечка для разделения доброкачественных и злокачественных УОЩЖ по индексу вымывания установлена на уровне 19%. Чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методики составили 100; 92; 94,3; 83,3; 100% соответственно (AUC = 0,986). Установлено, что двухиндикаторная сцинтиграфия позволяет проводить дифференциальную диагностику фолликулярных неоплазий и выявлять папиллярный рак ЩЖ при наличии подозрительных на злокачественность сонографических характеристик УОЩЖ. Это позволяет избежать инвазивной ПТАБ и цитологического исследования при сопоставимой стоимости методов диагностики [9].

Иммуноцитохимические и молекулярно-генетические методики исследования уровня экспрессии Galectin-3 и выявления мутации V600E гена BRAF, примененные у 60 больных, показали свою высокую информативность в дифференциальной диагностике фолликулярных неоплазий и высокодифференцированного рака ЩЖ. Установлено, что уровень экспрессии Galectin-3 ниже и выше 47,6% в клеточном материале фолликулярных неоплазий на дооперационном этапе позволяет прогнозировать наличие у пациента аденомы или высокодифференцированного рака ЩЖ с точностью до 91,7% соответственно, а выявление мутации V600E гена BRAF в клеточном материале опухолей с вероятностью до 97,1% указывает на наличие папиллярной карциномы ЩЖ, характеризующейся более агрессивным течением. Также доказано, что уровень мембранной экспрессии NIS в карциномах ЩЖ более 1,8% позволяет прогнозировать хороший лечебный эффект терапией радиоактивным йодом, а менее 1,8% — ее неэффективность. Полученные в нашем и других исследованиях данные позволяют утверждать, что эти методики дают дополнительную информацию о распространенности онкологического процесса, биологических свойствах опухоли, степени ее агрессивности, риске рецидивирования, прогнозе эффективности хирургического лечения и радиойодтерапии, что позволяет определять наиболее рациональную лечебную тактику в каждом конкретном случае [8, 19].

Таким образом, общая чувствительность современных инструментальных методов обследования в дооперационной верификации морфологической формы заболевания ЩЖ составила 96,4%.

Оценка и применение основных критериев, обуславливающих выбор методики оперативных вмешательств, позволили сформулировать показания к выполнению минимально инвазивных операций у 265 (79,8%) больных, традиционных — у 67 (20,2%), а также определить их объем, см. таблицу.

 

Таблица. Методика и объем оперативных вмешательств у больных, страдающих хирургической патологией щитовидной железы

Table. Procedure and scope of surgical interventions in patients with thyroid surgical pathology

Объем оперативных вмешательств	Методика
	традиционная, n = 67	MIVAT, n = 129	ABBA, n = 60	MIT, n = 76
Тиреоидэктомия, n = 114	44/5*/7**	23/2*	14	33/11*
Гемитиреоидэктомия, n = 177	17/2*	104/4*	32	24
Удаление доли ЩЖ, n = 19	3	-	7	9
Резекция ЩЖ, n = 22	3	2	7	10

Примечание: * — в том числе выполнена центральная лимфаденэктомия; ** — селективная центральная и боковая лимфаденэктомия.

 

Послеоперационные осложнения были единичными и развились у 11 (3,3%) больных (при традиционных вмешательствах — у 6, MIVAT — у 2, ABBA — у 1, MIT — у 2). Аргументированный отбор пациентов для эндоскопически ассистированных и эндоскопических вмешательств с исключением больных, страдающих токсическими формами зоба и аутоиммунным тиреоидитом, позволил избежать конверсии доступа на традиционный при всех операциях. Дифференцированное использование энергетических устройств в совокупности с ИОНМ позволило обеспечить максимальную визуализацию операционного поля при эндовидеохирургических вмешательствах, избежать повреждения возвратного гортанного нерва с развитием парезов гортани, а также минимизировать травму околощитовидных желез с развитием единичных случаев транзиторного гипопаратиреоза. Отбор больных для оперативных вмешательств по методикам MIVAT и ABBA позволил минимизировать частоту выполнения у них лимфаденэктомии как еще одного фактора риска развития осложнений. Использование у всех пациентов проспективного исследования ИОНМ возвратного гортанного и наружной ветви верхнего гортанного нервов при помощи биполярного и монополярного стимулирующих электродов позволило не только контролировать проводимость визуализированных нервных структур и прогнозировать послеоперационную функцию гортани, но и идентифицировать (картировать) нервы на глубину тканей до 2 мм, а также осуществлять поддержку диссекции тканей при лимфаденэктомии. Установлено, что применение ИОНМ потенцирует эффективность применения минимально инвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях в ограниченном операционном пространстве и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития подобных осложнений. Нарушение функции гортани вследствие функциональной дисфонии на фоне постинтубационного ларингита и повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва возникло у 3 (0,9%) больных. Восстановление функции гортани с регрессом клинических проявлений у этих пациентов было отмечено в течение 1-го, 2-го и 4-го месяцев после операции на фоне комплексной консервативной нейропротекторной терапии. Послеоперационный гипопаратиреоз (гипокальциемия) развился у 8 (2,4%) больных, перенесших тиреоидэктомию с лимфаденэктомией, и был купирован в течение месяца после операции назначением препаратов кальция с активными метаболитами витамина D.

Полученные в исследовании данные показывают минимизацию частоты послеоперационных осложнений в группах минимально инвазивных оперативных вмешательств в сравнении с традиционными и доказывают их большую эффективность и безопасность при аргументированном отборе больных, что согласуется с результатами других исследований [7, 11–15].

Таким образом, многокомпонентный анализ результатов обследования и хирургического лечения больных, страдающих заболеваниями ЩЖ, показывает целесообразность использования инновационных технологий в их диагностике и хирургическом лечении. При этом доказано, что применение современных методик обследования позволяет с большой точностью определить морфологическую форму заболевания ЩЖ, выбрать рациональный объем и методику оперативного вмешательства, а минимально инвазивные операции являются оптимальными и безопасными при хирургическом лечении данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение инновационных технологий в лечебно-диагностический алгоритм для пациентов, страдающих хирургической патологией ЩЖ, позволяет с чувствительностью до 96,4% определить морфологическую форму заболевания и персонифицировать выбор рациональной методики минимально инвазивного хирургического лечения у 80% больных.
2. Операциями выбора в лечении больных, страдающих хирургическими заболеваниями ЩЖ, следует считать минимально инвазивные неэндоскопические и эндоскопически ассистированные оперативные вмешательства из срединного шейного доступа, а также эндоскопические из трансаксиллярного трансареолярного эндовидеохирургического доступа, которые позволяют благодаря малой травматичности и безопасности при соблюдении методичности выполнения технических приемов операции в условиях нейромониторинга гортанных нервов снизить частоту развития специфических осложнений и избежать неудовлетворительных результатов лечения.

About the authors

Pavel N. Romashchenko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-code: 3850-1792

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Nikolaj A. Maistrenko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-code: 2571-9603

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Denis S. Krivolapov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: d.s.krivolapov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9499-2164
SPIN-code: 2195-5001

chief surgical resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Maria S. Simonova

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: mariasimonova62@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8359-1875
SPIN-code: 6004-1995

surgical resident

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files