Navigation and design of adrenal surgery with the aid of computed tomography

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия надпочечников (НП) сегодня должна отвечать требованиям безопасности и минимальной травматичности, быстрой социальной и трудовой реабилитации больного, что реально достичь лишь при дооперационном планировании доступа с учетом индивидуальных особенностей больного [1–4]. К этим особенностям относятся антропометрические данные, которые легко оценить физикально, и топографо-анатомические, визуализировать которые позволяет компьютерная томография (КТ) [1, 5–8]. Анализ литературных данных демонстрирует малую изученность проектирования доступа для адреналэктомии (АЭ) при помощи КТ-навигации [1, 6, 9]. До настоящего времени отсутствует единая аргументация в отношении показаний к выбору эндовидеохирургических и открытых доступов [10–14]. Этот недостаток находит отражение в большом числе осложнений АЭ, частота которых достигает 11,8% [15].

Цель исследования — оценить возможности проектирования безопасного доступа для адреналэктомии с использованием предоперационной КТ-навигации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты оперативных вмешательств у 1457 больных опухолями НП, проходивших обследование и лечение в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на ее клинической базе, среди которых ١٢٠٩ пациентов прооперированы эндовидеохирургически со сроками наблюдения до 20 лет. Среди них 178 (12,2%) больным оперативное вмешательство выполнено лапароскопическим доступом, 1031 (70,8%) — ретроперитонеоскопическим, 248 (17%) — открытым. Из общего числа больных выделено 418, которым проводился анализ дооперационного проектирования доступа для АЭ при помощи КТ-навигации на установке «Aquillion ٦٤» фирмы «Toshiba» (Япония) с последующей постпроцессорной обработкой изображений, построением многоплоскостных и ٣D-реконструкций. Эта когорта пациентов условно была разделена на ретроспективную (n = 157) и проспективную (n = 261) группы. КТ-сегментация изображений при помощи программного обеспечения «Slicer 4.10.1» и создание трехмерных печатных моделей НП с опухолью были выполнены в 3 клинических наблюдениях ввиду наличия у пациентов пограничного количества критериев риска развития сосудистых осложнений, связанных с техническими трудностями во время АЭ (для правого НП ≥ 4, для левого НП ≥ 3). Все оперативные вмешательства выполняли под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Положение пациента на операционном столе, доступы и этапы хирургического вмешательства зависели от выбранной методики, особенности которых представлены в литературе [5, 16].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди эндовидеохирургических оперативных вмешательств значительным преимуществом обладала АЭ из ретроперитонеоскопического доступа ввиду наименьшей травматичности и, как следствие, продолжительности операционного времени в сравнении с лапароскопическим доступом. Интраоперационных осложнений, с учетом планирования варианта доступа и техники выполнения АЭ, не было. Прогнозируемыми осложнениями, которые могли возникнуть во время выполнения АЭ, считали повреждения центральной вены НП, сосудов почек и селезенки, нижней полой вены и, как следствие, развитие интраоперационной кровопотери.

Выявлено, что причинными факторами, удлиняющих время выполнения оперативного вмешательства достоверно (р ≤ 0,05) являются при доступе к правому НП: индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² (n = 7); диаметр новообразования ≥ 8 см (n = 6); расположение НП с опухолью в воротах почки (n = 36), относительно нижней полой вены (ретрокавальная позиция, n = 30), а также нижней правой печеночной вены (НППВ, n = 6); короткая центральная вена (ЦВ) НП (n = 10) и впадение ее в заднюю стенку НПВ (n = 24); наличие добавочных надпочечниковых вен (n = 16); наличие признаков инвазии (n = 4). Достоверными причинными факторами, удлиняющими выполнение доступа к левому НП, являются (р < 0,05): диаметр новообразования ≥ 8 см (n = 4); расположение НП с опухолью в области ворот почки (n = 7), расположение образования в области аорторенального сосудистого треугольника (n = 7), вблизи сосудов селезенки (n = 6), а также признаки инвазии опухоли (n = 1). Средняя продолжительность оперативных вмешательств у пациентов с наличием этих факторов составила 158,2 ± 35 мин, средняя продолжительность оперативных вмешательств при их отсутствии — 129,4 ± 7,8 мин. Выявлено наличие прямой пропорциональной связи между количеством критериев риска технических трудностей выполнения АЭ и продолжительностью оперативного времени (рис. 1). При этом выполнение АЭ из открытых доступов у большинства больных сопровождалось сочетанием 4 и более показателей риска развития технических трудностей операции.

 

Рис. 1. Положительная корреляциия длительности правосторонней адреналэктомии и количества КТ-критериев риска развития технических трудностей операции / Fig. 1. Positive correlation between the duration of right-sided adrenalectomy and the number of computed tomography criteria for the risk of technical difficulties during surgery

 

Доказано, что выделение правого НП с опухолью диаметром более 8 см приводит к увеличению операционного времени на 55,4 ± 6,7 мин в сравнении со средними показателями. Менее значимыми отдельно взятыми критериями были: наличие добавочных ЦВ, увеличивающее продолжительность АЭ на 10,4 ± 0,8 мин; ретрокавальная позиция опухоли НП — на 10,4 ± 1,5 мин; впадение ЦВ правого НП в заднюю стенку НПВ — на 10,2 ± 1,2 мин; короткая ЦВ — на 7,9 ± 0,8 мин; расположение опухоли в воротах почки — на 4,1 ± 0,6 мин.

Наиболее часто встречающимися критериями, влияющими на продолжительность левосторонней АЭ из ретроперитонеоскопического доступа, были: ИМТ более 30 кг/м², наличие которого приводило к удлинению операционного времени на 12,4 ± 3,3 мин; расположение левого НП с опухолью в воротах почки — на 11,3 ± 5 мин; близкое расположение сосудов селезенки — на 13,8 ± 2,5 мин; локализация опухоли в области аорто-ренального сосудистого треугольника — на 6,3 ± 1,0 мин. Для торакофренотомического доступа к левому НП критериями, удлиняющими продолжительность оперативного вмешательства, являлись: расположение НП в воротах почки — на 11,4 ± 3,7 мин, в аорто-ренальном сосудистом треугольнике — на 21 ± 4,0 мин; локализация вблизи сосудов селезенки — на 23,5 ± 4,9 мин; признаки инвазии опухоли — на 36 ± 3,7 мин. При этом у большинства больных имелось сочетание двух и более факторов риска, влияющих на продолжительность АЭ. Кроме того, при сочетании 3 и более признаков предпочтение отдавалось открытым доступам (рис. 2).

 

Рис. 2. Положительная корреляция длительности левосторонней адреналэктомии и количества КТ-критериев риска развития технических трудностей операции / Fig. 2. Positive correlation of the duration of left-sided adrenalectomy and the number of computed tomography criteria for the risk of technical difficulties during surgery

 

На дооперационном этапе у больных ретроспективной группы КТ-критерии риска развития технических трудностей во время операции прицельно не изучались. Проведенный корреляционный анализ позволил определить значимость КТ-критериев и ИМТ в увеличении продолжительности правосторонней АЭ — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ) равен 0,97 (р = 0,001), что свидетельствует о статистической значимости тесноты связи. Установлено, что продолжительность правосторонней АЭ у пациентов без КТ-критериев риска составляет 134,6 ± 7,4 мин, с одним критерием — 142,2 ± 13,1 мин, с двумя — 146,6 ± 7,1 мин, с тремя — 161,3 ± 9,2 мин, с четырьмя — 175 ± 21,8 мин, с пятью — 258,3 ± 5,8 мин, с шестью — 270 мин, с семью — 285 мин.

При оценке корреляции КТ-показателей, обусловливающих интраоперационные технические трудности, а также ИМТ в группе больных образованиями левого НП продолжительность оперативных вмешательств составила 135,7 ± 28,8 мин. Определено, что с увеличением количества КТ-критериев риска развития интраоперационных осложнений увеличивалась продолжительность вмешательств, что также подтверждено данными корреляционного анализа — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ) равен 0,98 (р = 0,02) и является статистически значимым показателем высокой тесноты связи. Так, длительность операции у пациентов с одним критерием составила 141,2 ± 431,4 мин, с двумя — 153,7 ± 29,5 мин, с тремя — 176 ± 25,4 мин, с четырьмя — 205 мин. У пациентов с сочетанием 3 и более критериев риска развития интраоперационных осложнений предпочтение отдавали выполнению АЭ из открытого доступа (р ≤ 0,001).

Установлено, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством критериев риска технических трудностей во время операции и продолжительностью оперативного времени. Кроме того, в случае правосторонней локализации опухоли НП предпочтение отдавали открытым вариантам доступов при наличии четырех и более критериев, в случае левосторонней локализации — при наличии трех и более признаков (р ≤ 0,001).

Доказано, что у ³/₄ больных, имеющих образования НП, операцией выбора была ретроперитонеоскопическая АЭ в связи с ее «анатомичностью» и целесообразностью доступа к НП со стороны забрюшинного пространства. Снижение операционной травмы во время таких оперативных вмешательств позволяет достоверно уменьшить длительность дренирования послеоперационной раны в зоне оперативного вмешательства (92,0 ± 17,4 ч при открытых и 23,7 ± 15,8 ч при ретроперитонеоскопических), снизить выраженность болевого синдрома и, как следствие, продолжительность приема анальгетиков (74 ± 15,2 ч после открытых и 42,3 ±13,8 ч после ретроперитонеоскопических), что в конечном итоге приводит к сокращению срока нахождения больного в стационаре (14,3 ± 3,2 и 5,8 ± 2,5 дней соответственно).

В целом увеличение времени операции напрямую зависит от особенностей расположения НП с опухолью и его взаимоотношений с расположенными рядом структурами, что возможно оценить детально при помощи дооперационной КТ.

Полученные дополнительные клинико-анатомические и КТ-данные позволили до операции спланировать оперативное вмешательство у 261 больного проспективной группы, а также сформировать трехмерное представление о топографии и синтопии забрюшинного пространства и определить безопасный вариант хирургического доступа для АЭ: ретроперитонеоскопический (n = 235), лапароскопический (n = 2), торакофренотомический (n = 23), торакофренолапаротомический (n = 1).

В трех клинических наблюдениях у больных с пограничным количеством критериев риска (у одного больного с правосторонней локализацией опухоли НП — четыре критерия, у двух больных с левосторонней локализацией — три критерия) возникли трудности на этапе планирования хирургического доступа для выполнения АЭ. Эти трудности, прежде всего, были вызваны большими размерами гормонально-активных образований НП, а также высоким риском повреждений сосудистых структур во время оперативного вмешательства. С целью создания объемного представления о расположении НП с опухолью и выбора рационального хирургического доступа для АЭ была проведена КТ-сегментация изображений с последующим созданием 3D-модели органа, позволившая аргументировать выбор рационального доступа.

Выбор доступа для АЭ до настоящего времени не имеет аргументированного персонализированного подхода с учетом особенностей больного [3, 4]. Авторы из Европы отдают предпочтение ретроперитонеоскопической АЭ, американские хирурги считают «золотым стандартом» лапароскопический доступ [2, 10, 14]. Ряд авторов руководствуются собственным опытом при выборе доступа, другие — анализируют данные литературы [5, 11, 13]. Несмотря на кажущуюся либеральность в данном вопросе публикации последних лет свидетельствует о неутешительных результатах АЭ: значительное число осложнений, конверсии доступа, повторные оперативные вмешательства [4, 12, 14, 15, 17]. Немецкая ассоциация эндокринных хирургов в 2019 г. опубликовала данные о важности мультидисциплинарного подхода к лечению больных новообразованиями НП, в частности указала на необходимость совместной работы со специалистами лучевой диагностики при планировании доступа для АЭ [13]. Публикуются отдельные работы, которые демонстрируют опыт внедрения дооперационного КТ-планирования доступа [6]. Конкретные критерии выбора доступа одни авторы приводят для открытых и боковых лапароскопических, другие — для робот-ассистированных и однопортовых методик [3, 4, 7, 8]. Некоторые авторы выделяют всего три критерия, которые могут повлиять на выбор доступа: размер образования НП, ИМТ и наличие признаков инвазии [7, 11]. По мнению американских исследователей, такие показатели, как ИМТ, общая площадь подкожно-жировой клетчатки, площадь забрюшинного жира, измеренные с использованием аксиальных и сагиттальных КТ-изображений, никакой диагностической ценности в предотвращении развития осложнений не имеют [17].

Особый интерес представляют данные японских коллег по 3D-моделированию НП с нейробластомой в педиатрической практике с целью безопасного проектирования лапароскопического доступа для АЭ. Их результаты полностью согласуются с нашими и демонстрируют преимущества дооперационного проектирования доступа при помощи трехмерной печатной модели опухоли НП у пациентов с высоким риском развития кровотечения во время операции [9].

Таким образом, результаты внедрения разработанных нами критериев свидетельствуют об их значимости для выбора доступа при АЭ, наглядно демонстрируют свои преимущества при обследовании и непосредственном лечении больных образованиями НП (табл.).

 

Таблица. Сравнительная оценка результатов лечения больных опухолями надпочечников / Table. Comparative evaluation of the treatment outcomes of patients with adrenal tumors

Показатель	Группа
	ретроспективная, n = 157			проспективная, n = 261			данные литературы
	Доступ
	открытый	лапароскопический	ретроперитонеоскопический	открытый	лапароскопический	ретроперитонеоскопический	открытый	лапароскопический	ретроперитонеоскопический
Средняя продолжительность ОВ, мин	208,5 ± 31,9	150,5 ± 11,9	135 ± 11,1	150 ± 22,9	122,5 ± 3,5	107,6 ± 16,6	161,2 ± 35*	117,2 ±15,3* 134 ±20,1**	105 ± 20,3* 121,5 ± 18,6**
Осложнения, %	–	–	–	–	–	–	1,3*	1,1*	0,7*
Длительность приема анальгетиков, ч	69,4 ± 5,6	72 ± 3,5	45,6 ± 9,3	61,7 ± 8,8	51 ± 5,7	31,3 ± 8,6	-	48 ± 10,1**	24,3 ± 5,5**
Койко-день после ОВ, сут	10,4 ± 1,4	6,9 ± 0,7	5,3 ± 1,5	6,3 ± 3,1	3,5 ± 2,1	2,9 ± 1,7	5,5 ± 1,4*	3,8 ± 1,0* 4,1 ± 1,5**	2,5 ± 1,5* 3,0 ± 0,6**

Примечание: * — Heger Р. et al., 2017 г.; ** — Mihai R., et al., 2019 г. ОВ — оперативное вмешательство.

 

Приведенный в таблице сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов полностью согласуется с мировыми мультицентровыми исследованиями [3, 11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование возможностей КТ в дооперационном проектировании рационального варианта доступа для АЭ позволяет с учетом индивидуальных особенностей пациента обоснованно применять эндовидеохирургические и открытые варианты вмешательств.

About the authors

Sofya G. Blyumina

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: sonechka.bliumina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7028-2347
SPIN-code: 3612-5052

candidate of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Pavel N. Romashchenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-code: 3850-1792

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Igor S. Zheleznyak

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: igzh@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7383-512X
SPIN-code: 1450-5053

doctor of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files