Surgical treatment in patients with chronic pancreatitis in a multidisciplinary hospital

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) приобретает все большую значимость. По отчетам Всемирной организации здравоохранения каждый четвертый человек в возрасте от 60 до 70 лет является носителем камней в желчном пузыре, а после 70 лет — каждый третий [1]. Распространенность ЖКБ в России колеблется от 3 до 12%. Из всех заболеваний системы пищеварения ЖКБ составляет 15–20%, она, в свою очередь, является причиной госпитализации 30% больных в хирургические стационары [2]. От осложнений ЖКБ погибает от 0,45 до 6% больных [3]. Ряд известных преимуществ перед открытым удалением желчного пузыря делает лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении ЖКБ. В большинстве экономически развитых стран ЛХЭ в общей структуре холецистэктомий составляет 85–95% [4]. Распространение ЛХЭ в лечении ЖКБ привело к увеличению частоты непреднамеренных повреждений желчевыводящих протоков (НПЖП). Частота их при ЛХЭ составляет примерно 0,3–1,5% [3].

Цель исследования — представить рациональную программу профилактики, диагностики и хирургического лечения больных с непреднамеренными травмами желчевыводящих протоков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты обследования и хирургического лечения 1117 пациентов, перенесших ЛХЭ по поводу острого и хронического холецистита в период с 2005 по 2020 г. в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в хирургическом отделении № 1 Ленинградской областной клинической больницы и в различных стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Критериями включения в исследование явились «трудная» ЛХЭ и больные с НПЖП, полученными в результате ЛХЭ. ЛХЭ считали «трудной» при условии, если длительность оперативного вмешательства составляла более 60 мин. Основу работы составила 181 (17,7%) история болезни с «трудной» ЛХЭ и 95 пациентов с НПЖП [5, 6].

Для характеристики больных с НПЖП руководствовались классификацией «АТОМ» [7]. На основании признаков, приведенных в данной классификации, предложены оптимизированные диагностические подходы и тактика хирургического лечения больных с НПЖП, основанные на рациональном поэтапном применении инструментальных исследований в зависимости от клинических проявлений НПЖП с оценкой ведущих критериев, влияющих на выбор варианта оперативного вмешательства. Факторы риска, значимо повышающие «трудность» оперативного вмешательства, оценивали при помощи t-критерия Стьюдента и Хи-квадрата Пирсона.

Инструментальная диагностика выполнена с помощью рентгенконтрастных методик: чрездренажная фистулография, чрескожно-чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиография, релапароскопия, ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что средняя длительность «трудной» ЛХЭ составила 131 ± 69 мин. Факторами риска, значимо повышающими «трудность» операции, стали возраст; мужской пол; эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в анамнезе; сморщенный желчный пузырь; околопузырный инфильтрат; окутанность желчного пузыря (ЖП) прядью большого сальника; сращения ЖП со стенкой желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК).

В результате проведенного исследования выработана следующая тактика ведения больных ЖКБ. Если при обследовании пациента, страдающего хроническим холециститом, на догоспитальном этапе выявляются факторы риска «трудной» ЛХЭ, для выполнения планового оперативного вмешательства он направляется в медицинскую организацию 3-го уровня. В случае отсутствия таких факторов пациент направляется в медицинскую организацию 2-го уровня. Если в ходе выполнения оперативного вмешательства выявлены интраоперационные признаки «трудной» ЛХЭ, оперирующему хирургу следует обратиться за помощью к наиболее опытному хирургу отделения либо в отсутствии такой возможности завершить оперативное вмешательство в объеме диагностической лапароскопии с последующим переводом пациента в медицинскую организацию 3-го уровня.

В лечебных учреждениях 2-го уровня в результате ЛХЭ НПЖП возникли у 82 больных, у 13 — в учреждениях 3-го уровня. При этом «трудная» ЛХЭ на 2-м уровне оказания медицинской помощи выполнена у 70 пациентов, на 3-м уровне — у 10.

При полных повреждениях магистральных желчевыводящих протоков (МЖП), выявленных интраоперационно, проводились следующие оперативные вмешательства: восстановительные операции в виде формирования первичного шва холедоха у 3 пациентов, реконструктивные операции в виде формирования гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) — у 3 больных с полным пересечением ОЖП и наружное дренирование общего печеночного протока — у 4 пострадавших.

Шести пациентам с частичными НПЖП, выявленными интраоперационно, с размером дефекта до 3,7 ± 0,8 мм выполнено ушивание стенки МЖП на Т-дренаже.

Больным с полными повреждениями МЖП, выявленными в послеоперационном периоде, восстановительные операции выполнены у 8 человек: формирование первичного шва холедоха выполнено 5 пациентам, снятие лигатуры с МЖП и последующим Т-дренированием холедоха — 3. Первичный шов холедоха на фоне термического повреждения был сформирован у 2 больных и механического — у 3.

Реконструктивные вмешательства при полном пересечении МЖП выполнены 35 больным: у 11 как основной и единственный этап лечения, у 24 — как второй этап после наружного дренирования. Необходимость наружного дренирования у 8 пациентов была связана с опасностью развития осложнений на фоне узкого диаметра (менее 6 мм) МЖП, у 14 — наличия инфекционных осложнений и у 2 — наличия повреждения собственной печеночной артерии. У 3 из 14 человек с развитием инфекционных осложнений имелся высокий операционно-анестезиологический риск по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA IV). Наружное дренирование МЖП после термического повреждения выполнено 5 больным, через 3 мес всем пациентам выполнено реконструктивное вмешательство. При частичных повреждениях, выявленных в послеоперационном периоде (n = 15), выполнено 14 восстановительных и 1 реконструктивная операция.

Повреждения неосновных желчных протоков (НЖП) (n = 14), выявленные в послеоперационном периоде, были устранены при релапароскопии клипированием добавочных желчных протоков (n = 5) и реклипированием культи пузырного протока (n = 9).

Полученные данные свидетельствуют о том, что выполнение первичного шва холедоха при полных НПЖП, не оправдано в связи с формированием стриктуры в области ушивания в разные сроки послеоперационного периода, что также отмечено данными других исследователей [8].

Наружное желчеотведение МЖП как первый этап лечения при наличии инфекционных осложнений, узком МЖП, термическом повреждении, высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA IV), наличии повреждения печеночного сосуда существенно снижает риск осложнений и позволяет выполнить успешную реконструктивную операцию вторым этапом через 3 мес с хорошими отдаленными результатами.

Реконструктивная операция при отсутствии инфекционных осложнений, тяжести соматического состояния пострадавшего ASA I–III, диаметре МЖП более 6 мм, отсутствии сосудистого повреждения в виде формирования ГЕА является основным способом устранения полных повреждений МЖП, об этом свидетельствуют собственные результаты и данные других авторов [9]. Повреждения собственной печеночной артерии, правой или левой печеночной артерии, сопровождающиеся ишемией печени у 10% больных, кроме выполнения реконструктивного вмешательства на протоках требуют резекции ишемизированных сегментов печени. Термический характер повреждения протоков, а также НПЖП, сочетающиеся с повреждениями печеночных сосудов, не позволяют интраоперационно оценить протяженность ишемизации проксимальной культи МЖП, в связи с чем данной группе больных целесообразно выполнение отсроченного оперативного вмешательства [10].

Восстановительные операции целесообразно выполнять при частичном повреждении МЖП или его окклюзии как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. В ряде случаев и при полном повреждении МЖП у больных ASA IV, в том числе на фоне инфекционных осложнений. Операция выполняется в виде ушивания на каркасном Т-дренаже со сроком дренирования не менее 6 мес с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическое стентирование при частичном повреждении МЖП является альтернативой длительного дренирования на Т-дренаже [11]. Устранение желчеистечения из НЖП достигается при релапароскопии клипированием или ушиванием [12].

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска, достоверно влияющими на сложность лапароскопической холецистэктомии, являются возраст старше 60 лет; мужской пол; ЭПСТ в анамнезе; околопузырный инфильтрат; ожирение; сморщенный желчный пузырь; окутанность желчного пузыря прядью большого сальника; сращения желчного пузыря со стенкой желудка и ДПК.
2. Совокупность трех предоперационных или наличие одного интраоперационного фактора риска, а также их сочетание позволяют прогнозировать высокую вероятность «трудной» ЛХЭ.
3. При риске «трудной» лапароскопической холецистэктомии оперативное вмешательство должно осуществляться в лечебных учреждениях третьего уровня либо наиболее опытным хирургом отделения в лечебных учреждениях второго порядка.
4. Оказание помощи при НПЖП в медицинских организациях 2-го уровня следует завершать выполнением наружного дренирования с дальнейшей эвакуацией больного в лечебные учреждения 3-го уровня после стабилизации его состояния. Выполнение оперативных вмешательств по устранению НПЖП необходимо осуществлять в медицинских организациях 3-го уровня.

作者简介

Rustam Aliev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: rustam-aliev-19951104@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0566-5066
SPIN 代码: 9854-9010

clinical resident

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Pavel Romashchenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN 代码: 3850-1792

doctor of medical sciences, professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Nicolay Maistrenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN 代码: 2571-9603

doctor of medical sciences, professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Andrey Pryadko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation; Leningrad Regional Clinical Hospital

Email: pradko66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7848-6704
SPIN 代码: 2684-3990

doctor of medical sciences

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Arsen Aliev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: arsik-0587@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5923-8804
SPIN 代码: 1259-3231

candidate of medical sciences

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件