Обоснование способа разрешения механической желтухи у больных злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) занимают одно из ведущих мест по причинам нетрудоспособности и смертности среди патологий органов брюшной полости [1]. Доля больных, страдающих механической желтухой (МЖ), составляет 18% и более от общего количества хирургических пациентов с патологией желчевыводящих протоков (ЖВП). Отмечается ежегодный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) ГПБЗ. Наиболее частая опухоль в данной группе — рак головки поджелудочной железы — занимает четвертое место в мире по причине смертности от рака и десятое по заболеваемости и имеет постоянный прирост заболеваемости 1–2,5% в год [2].

Наиболее частым и тяжелым осложнением ЗНО ГПБЗ является МЖ. На момент появления желтухи более 60% всех пациентов неоперабельны. Окончательным способом хирургического лечения у данной категории пациентов являются малоинвазивные, чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические методики дренирования желчного дерева. Наиболее важным критерием у таких пациентов является хорошая переносимость малоинвазивной методики и качество жизни после паллиативного дренирования [3]. У операбельных пациентов хирургическая декомпрессия желчных протоков является первым этапом, предваряющим обширное радикальное вмешательство. Таким больным целесообразно применение вариантов декомпрессии ЖВП с минимальным количеством осложнений и максимальной эффективностью снижения желтухи. Не существует единого общепринятого протокола лечения пациентов, страдающих механической желтухой опухолевого генеза (МЖОГ). Национальные клинические рекомендации не решают все вопросы, которые возникают у врача, занимающегося лечением пациента, страдающего МЖ.

До настоящего времени формируется единая тактика ведения и хирургического лечения таких больных [4]. Таким образом, по-прежнему дискуссионными являются вопросы, касающиеся роли и места малоинвазивных вмешательств при МЖОГ.

Цель исследования — определить ведущие критерии выбора методики малоинвазивного хирургического лечения МЖОГ, позволяющие повысить эффективность оперативного вмешательства, снизить количества осложнений и летальности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты обследования и хирургического лечения 325 больных МЖОГ в период с 2011 по 2018 г. Всем больным выполнены малоинвазивные операции на желчевыводящих протоках (ЖВП). Возраст пациентов варьировал от 30 до 94 лет. Среди всех пациентов мужчин было 41,7%, женщин — 58,3 %.

В исследование были включены больные, страдающие МЖ, вызванной опухолями желчевыводящих путей (n = 60), желчного пузыря (n = 9), большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) (n = 27), головки поджелудочной железы (ПЖ) (n = 191), а также метастатическим поражением печени или гепатодуоденальной связки (n = 38).

Все пациенты до проведения малоинвазивных оперативных вмешательств прошли комплексное лабораторно-инструментальное обследование, выполненное согласно Национальным клиническим рекомендациям «Механическая желтуха» [5]. При изучении результатов инструментального обследования пациентов, страдающих МЖОГ, выделяли два основных показателя — наличие опухолевого образования ГПБЗ (причины МЖ) и определение уровня блока желчных протоков. Для определения уровня блока ЖВП применяли оригинальную градацию [6].

Всем пациентам после подтверждения диагноза МЖОГ были выполнены малоинвазивные вмешательства, направленные на дренирование ЖВП: эндоскопическое стентирование (ЭС), чрескожно-чреспеченочное холангиодренирование (ЧЧХД) в наружном или наружно-внутреннем варианте и холецистостомия (ХС). Все оперативные вмешательства осуществляли по общепринятым методикам [7, 8]. При оценке и объективизации результатов оперативных вмешательств определяли эффективность дренирующей операции и количество осложнений раннего послеоперационного периода. Градацию осложнений по степени тяжести проводили по классификации Clavien — Dindo [9]. Критериями выбора оптимального варианта декомпрессии ЖВП были следующие показатели: тяжесть общего состояния пациента по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) [10]; уровень блока желчевыводящих протоков, стадия онкологического процесса по системе «опухоль, узел, метастазы» (the tumor, node, metastasis — TNM) 8-го пересмотра, тяжесть МЖ по классификации Э.И. Гальперина [11], а также операбельность опухоли ГПБЗ.

Дизайн исследования заключался в оценке ретроспективных данных и изучении критериев, влияющих на эффективность минимальной инвазивной дренирующей операции и количество осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Типичная клиническая картина безболевой желтухи была выявлена у 82,3% пациентов, боли в правом подреберье и лихорадка отмечены у 17,7% больных, причиной данных жалоб был в большинстве (82,3%) случаев холангит.

Установлено, что от момента появления желтухи до госпитализации в среднем проходило 18,9 ± 9,9 суток. Уровень гипербилирубинемии напрямую зависел от длительности развития МЖ: чем больше длительность МЖ, тем выше уровень билирубина. Гипербилирубинемия у пациентов составила в среднем 254,4 ± 112,7 ммоль/л. Для оценки степени печеночной недостаточности, цитолитического синдрома и рисков кровотечения определяли уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и протромбиновый индекс (ПТИ). Уровень АСТ составил в среднем 109,3 ± 48,1Е/л, АЛТ — 108,5 ± 50,7 ЕД/л, ПТИ — 72,8 ± 23,6%. Для объективизации степени тяжести МЖ пользовались интегральным показателем по классификации Э.И. Гальперина [11]. Степень тяжести МЖ была определена следующим образом: класс А был установлен у 33,5% больных, класс В — у 51,4% и класс С — у 15,1%.

Изучение общесоматического состояния здоровья позволило распределить больных по шкале ASA. I–II класс по шкале ASA определены у 24,6%, III — у 43,3%, IV — у 32,1%. Значимой статистической связи влияния тяжести общесоматического состояния на выбор методики дренирующей операции не выявлено.

После обследования всем больным формулировали клинический диагноз ЗНО и проводили стадирование по классификации TNM-8. Дооперационное стадирование онкологического процесса осуществляли на основании данных компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости. Онкологический процесс I стадии был определен у 5,1% больных, II стадии — у 26,7%, III — 24,5%, IV — 43,7%. Стадия онкологического процесса не влияла на выбор методики дренирующей операции.

I уровень блока установлен у 68,5% пациентов, II уровень блока развился у 17,3%, III уровень возник при внутрипеченочном блоке на уровне долевых и сегментарных протоков и был определен у 14,2%.

Среди применеямых нами методик по дренированию ЖВП, допущенных к сравнению, были: 1) холецистостомия (лапароскопическая или «открытая» (n = 62); 2) эндоскопические варианты стентирования желчных протоков с предшествующей им эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) (n = 196); 3) чрескожно-чреспеченочные методики наружного или наружно-внутреннего дренирования ЖВП (n = 76). Сочетание двух разных способов дренирования ЖВП осуществлено у 14,9% больных в случае неэффективности первичного вмешательства. Все оперативные вмешательства на разных уровнях блока ЖВП были оценены в зависимости от эффективности их первичного дренирования и наличия послеоперационных осложнений с акцентом на уровень блока, а не нозологию [6] (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка результатов лечения больных механической желтухой опухолевого генеза, % / Table 1. Results of the treatment of patients with malignant obstructive jaundice, %

Уровень блока ЖВП	Критерий оценки	ЭС, n = 196	ЧЧХД, n = 76	ХС, n = 62
III, n = 46	Эффективность	61,5	95,3*	Не выполнялась
	Осложнения	26,0	28,1	–
II, n = 56	Эффективность	90,5	89,2	Неэффективна (n = 6)
	Осложнения	20,7*	28,3	–
I, n = 223	Эффективность	92,4	95,1	96,1
	Осложнения	12,2*	19,5	3,2*

Примечание: * — p ≤ 0,05.

 

Пациентам с I уровнем блока ЖВП (n = 223) выполняли все описанные выше виды дренирующих операций. Эффективность холецистостомии (n = 56) составила 96,1%, при количестве осложнений 3,2%. Дренирование ЖВП путем ЭС позволило разрешить МЖ в 92,4%, при количестве осложнений 12,2%. ЧЧХД при схожем уровне эффективности (95,1%) имело достоверно (p < 0,05) большее количество осложнений (19,5%), в отличие от ЭС.

Пациентам со II уровнем блока (n = 56) выполняли также ХС, ЧЧХД и ЭС. Холецистостомия при данном уровне блока ЖВП была неэффективна у всех пациентов (n = 6). Такие пациенты поступали из центральных районных больниц, где в отсутствии всех возможностей диагностики неправильно был определен уровень блока и выполнена неэффективная операция. Изучение результатов ЭС и ЧЧХД позволило определить схожую эффективность при их первичном выполнении — 90,5 и 89,2% соответственно. Однако в группе пациентов, которым было выполнено эндоскопическое стентирование, было достоверно (p < 0,05) меньшее количество осложнений — 20,7 против 28,3% соответственно.

Пациентам с III уровнем блока ЖВП (n = 46) выполняли только ЭС и ЧЧХД. Выявлено, что при схожем количестве осложнений между ЭС и ЧЧХД эффективность составила 26 и 28,1% соответственно, она была достоверно (p < 0,05) выше у пациентов после ЧЧХД (95,3%), см. табл. 1.

Основными осложнениями, связанными с выбором варианта дренирования и требующими хирургической коррекции по классификации C. Dindo (IIIa, IIIb), были после ЭС холангит (1,2%) и панкреатит (0,4%), а после ЧЧХД гемобилия (2,5%), кровотечение и желчеистечение в брюшную или грудную полости (1,2%). Летальность после выполненных дренирующих операций составила 1,5% (n = 5). Непосредственной причиной летальных исходов в 2 случаях был септический шок на фоне текущего холангита и в 3 случаях прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Изучение данных дооперационного обследования больных МЖОГ, интраоперационной ревизии и непосредственные результаты хирургического лечения в ретроспективной группе при помощи корреляционно-регрессионного анализа позволило установить критерии, достоверно влияющие на выбор метода дренирования желчных протоков (р < 0,05): 1) класс тяжести МЖ по классификации Э.И. Гальперина; 2) анатомический уровень блока внепеченочных ЖВП по данным УЗИ, МРХПГ и ЭРХПГ. Установлена прямая корреляционная связь класса тяжести МЖ по классификации Э.И. Гальперина с количеством послеоперационных осложнений и летальности (табл. 2).

 

Таблица 2. Зависимость числа осложнений (степень тяжести по Clavien — Dindo I–V) от класса тяжести МЖ (по Э.И. Гальперину) / Table 2. Dependence of the number of complications (severity according to Clavien — Dindo I–V) on the severity class of obstructive jaundice (according to E.I. Halperin)

Степень тяжести осложнения	Число осложнений по классам тяжести МЖ, абс.			Итого, %
	А, n = 98	В, n = 150	С, n = 77
I–II	5	11	8	7,4
IIIa	2	4	1	2,2
IIIb	2	4	5	3,4
IV	1	5	4	3
V (летальный исход)	0	2	3	1,5

 

Отдельно была проанализирована группа пациентов, которым после дренирования были выполнены радикальные оперативные вмешательства. В данной группе (n = 93) блок ЖВП I уровня выявлен у 77,4% больных, II уровня — у 19,4%, III уровня — у 3,2%. ЭС, выполненное 43 (46,2%) больным, оказалось эффективным в 92,2% случаях, количество осложнений составило 12,5%. ХС выполнена 43 пациентам при эффективности 95,2% и количестве осложнений 4,8%. ЧЧХД осуществлена у 7 пациентов (эффективность составила 92,3%, количество осложнений — 15,3%). Полученные данные свидетельствуют, что для операбельных больных ЗНО ГПБЗ с I уровнем блока достоверно безопасным и эффективным способом разрешения МЖОГ является ХС (p < 0,05). Радикальные оперативные вмешательства выполнены 93 больным: ПДР — 85 пациентам; эндоскопическая папиллэктомия — 3; резекция желчных протоков — 2; резекция желчных протоков в сочетании с резекцией печени — 3 (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты лечения механической желтухой опухолевого генеза у операбельных пациентов, % / Table 3. Treatment results of the obstructive jaundice in operable patients, %

Уровень блока ЖВП	Критерий оценки	ЭС, n = 43	ЧЧХД, n = 7	ХС, n = 43
III, n = 3	Эффективность	Не выполнялась	100	Не выполнялась
	Осложнения	–	33,3	–
II, n = 18	Эффективность	85,7	75	0
	Осложнения	14,3*	25	0
I, n = 72	Эффективность	91,6	Не выполнялась	95,1
	Осложнения	11,1	Не выполнялась	5,1*

Примечание: * — p ≤ 0,05.

 

Неяркость клинических проявлений МЖОГ на начальном этапе развития и недостаточность информированности пациентов и специалистов первичного звена здравоохранения обуславливают позднее обращение за специализированной медицинской помощью. Обязательным осложнением МЖ является печеночная недостаточность, переходящая при неустранении билиарной обструкции в печеночно-почечную и затем в полиорганную. Печеночная недостаточность, независимо от причины МЖ, протекает однотипно, ее вызывает развивающийся «цитолитический» синдром, а усугубляют опухолевая интоксикация, холангит, кровотечение [12]. В связи с этим промедление в диагностическо-лечебных мероприятиях может быть фатальным для пациента.

Минимальный объем инструментального обследования включает проведение УЗИ органов брюшной полости и ФГДС. Скрининговая способность УЗИ позволяет быстро, дешево и безопасно для пациента установить признаки самого факта наличия у пациента признаков МЖОГ, однако по данным многих авторов чувствительность и специфичность УЗИ ниже у пациентов, страдающих МЖОГ, чем неопухолевого, и снижается при наличии проксимального блока ЖВП, составляя 63,9–70,1% и 78,1–85,9% соответственно [13, 14]. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием была выполнена 93,2% пациентов и, по мнению многих авторов, необходима для точной визуализации самого опухолевого узла, вызывающего МЖОГ, при этом визуализация уровня «обрыва» желчного дерева невысока и составила в нашем исследовании 81%. Большинство авторов также сходятся во мнении, что МРТ с программой МРХПГ является ведущим исследованием в определении локализации блока ЖВП. Чувствительность и специфичность МРХПГ в нашем исследовании составили 93,5 и 87,7%, что соответствует результатам исследований других авторов [8, 15].

ФГДС с осмотром БСДК у наших пациентов выполняется последней из диагностических манипуляций, поскольку является инвазивной процедурой, зачастую требует медикаментозной седации, а также, при наличии, показаний может завершаться ЭПСТ и стентированием желчных протоков. Такой подход вполне согласуется с тактикой других хирургов [16, 17].

Установлено, что основной причиной развития МЖОГ является рак головки поджелудочной железы (58,2%), рак желчных протоков (18,8%) и рак БСДК (8,4%), которые подтверждаются наблюдениями зарубежных и отечественных авторов [18, 19].

По мнению М.С. Бурдюкова [12], М.П. Королёва [18], констатация МЖ должна быть показанием для экстренной или срочной билиарной декомпрессии, способ которой зависит от технических возможностей медицинского учреждения, тяжести состояния больного и риска развития осложнений дренирующего вмешательства. Изучение литературных сведений позволило установить, что не существует единого общепринятого алгоритма лечения больных МЖОГ [5, 7]. Все чаще встречаются работы, посвященные отсутствию необходимости дренирования ЖВП у пациентов с операбельными образованиями ГПБЗ [13, 20]. Однако невысокая частота операбельности пациентов, страдающих опухолями ГПБЗ, делает необходимость выбора методики дренирования все более актуальной. Так, в нашем исследовании радикальное оперативное вмешательство после дренирования опухоли ГПБЗ выполнено только у 93 (28,6%) пациентов. Полученные нами данные вполне согласуются с мнениями других авторов, что критериями, влияющими на выбор оперативного вмешательства, являются общее состояние пациента, уровень блока ЖВП степень распространенности опухолевого процесса, а также степень тяжести МЖ [5, 7]. Предложенная нами деление уровня блока ЖВП на 3 уровня по данным дооперационного обследования позволяет объективизировать степень поражения желчного дерева, с одной стороны, и прогнозировать успех малоинвазивного дренирующего вмешательства — с другой. Вместе с тем деление многими авторами уровня блока ЖВП на проксимальный и дистальный (по уровню впадения пузырного протока) является недостаточно гибким, поскольку в зависимости от такого деления предлагается использовать ретроградные способы дренирования при дистальном блоке и антеградные при проксимальном [17]. Это не позволило бы большой группе пациентов (17,3%) получить возможность эффективного в 90,5% эндоскопического стентирования.

Общее количество послеоперационных осложнений составило 17,5%, что является средним значением по результатам анализа литературных данных [21].

В нашем исследовании у 68,2% пациентов, страдающих МЖОГ, установлены III и IV стадии онкологического процесса, что, в соответствии с имеющимися онкологическим протоколами лечения данных больных, переводит их в группы неоперабельных или погранично резектабельных, поэтому дренирующие ЖВП операции являются первым и зачастую единственным способом хирургической помощи у данной группы больных.

Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных МЖ в общем и МЖОГ в частности, отсутствие общепринятых показаний для различных методик или приверженность авторов одной методике декомпрессии ЖВП не позволяют воспринимать многие работы объективно. Частота возникновения осложнений и неудовлетворительные онкологические прогнозы у пациентов МЖОГ надолго сохранят актуальность этой проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Основными критериями, влияющими на выбор малоинвазивного вмешательства, которое направлено на декомпрессию ЖВП, являются уровень блока желчных протоков, тяжесть МЖ (по классификации Э.И. Гальперина) и операбельность пациента.
2. Эндоскопическое стентирование является методикой выбора у неоперабельных пациентов при уровне блока I с тяжестью МЖ класса А и В. Также ЭС является наиболее успешным вмешательством при минимальном количестве осложнений у лиц с уровнем блока II.
3. Показанием для ЧЧХД является наличие у пациента III уровня блока ЖВП, а также неэффективность ЭС.
4. Холецистостома является наиболее безопасной и эффективной у пациентов с I уровнем блока при тяжести МЖ С и у операбельных больных при том же уровне блока.

Об авторах

Павел Николаевич Ромащенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Николай Анатольевич Майстренко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-код: 2571-9603

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Игоревич Кузнецов

Ленинградская областная клиническая больница

Email: k9522765910@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6646-783X
SPIN-код: 2905-6368

врач-хирург

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Станиславович Прядко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ; Ленинградская областная клиническая больница

Email: pradko66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7848-6704
SPIN-код: 2684-3990

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Арсен Камильевич Алиев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: arsik-0587@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5923-8804
SPIN-код: 1259-3231

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы