Safety in parathyroid surgery: innovation in diagnostic and minimally invasive operations

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Патология околощитовидных желез (ОЩЖ) занимает третье место по распространенности в структуре эндокринной патологии после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1]. При этом на сегодняшний день в развитых странах сохраняется тенденция к неуклонному росту заболеваемости первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ), что связано с включением определения уровня кальция сыворотки в общетерапевтический анализ крови [2]. В большинстве случаев (70–75%) имеет место мягкая форма ПГПТ (асимптомная и малосимптомная), в то время как у остальных пациентов заболевание приводит к тяжелым осложнениям со стороны опорно-двигательной, выделительной, нервной систем и системы кровообращения, а также желудочно-кишечного тракта, вызывая инвалидизацию пациентов и снижая качество жизни [1]. Основным же методом лечения манифестных форм ПГПТ и третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ) является хирургический, успешность которого определяется удалением всей патологически измененной ткани ОЩЖ [1–5]. При этом оперативные вмешательства на ОЩЖ могут приводить к осложнениям в виде пареза гортани в результате интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) и гипокальциемии вследствие деваскуляризации или отека непораженных ОЩЖ, их непреднамеренного удаления, длительной супрессии нормальных ОЩЖ активной паратиромой, синдрома «голодных костей». Атипичное расположение, множественное поражение, рак ОЩЖ и ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий нередко приводят к выполнению нерадикальных вмешательств с развитием рецидива или персистенции заболевания [3].

Цель исследования — оценить эффективность современных методик диагностики и оперативного лечения гиперпаратиреоза, направленных на повышение уровня безопасности в хирургии околощитовидных желез.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 52 пациентов, страдающих ПГПТ и одного — ТГПТ. Комплексное обследование больных осуществляли в рамках международных протоколов и клинических рекомендаций. Для верификации диагноза определяли стандартный набор лабораторных показателей, а с целью топической диагностики патологически измененных ОЩЖ использовали две визуализирующие методики — ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи и динамическую сцинтиграфию ОЩЖ с ^99mTc-технетрилом [1, 3, 5–9].

Показания к хирургическому лечению и его вариант определяли с учетом характера заболевания. Оперативные вмешательства выполнены с использованием трех методик: традиционной (n = 18/34%); минимально инвазивной эндоскопически ассистированной (Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy — MIVAP) (n = 32/60%) и эндоскопической (Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA) (n = 3/6%). Все оперативные вмешательства сопровождались применением оборудования для интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) [3, 5]. Для интраоперационной топической диагностики паратиром у 9 больных паратиреоидэктомия выполнена в условиях паратиреомониторинга с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) [10, 11]. Радикальность выполненного вмешательства оценивали при помощи интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона.

Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Inc., США). В работе использованы традиционные показатели описательной статистики, а также критерии Шапиро — Уилка и Шапиро — Франсиа, t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий χ² Пирсона (достоверными считали различия при p ≤ 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа комплексного лабораторно-инструментального обследования диагноз ТГПТ установили у 1 больного, ПГПТ — у 52. При этом мягкую форму ПГПТ диагностировали у 15 (28,8%) пациентов, манифестную — у 37 (71,2%). Среди мягких форм малосимптомную выявили у 13 (86,7%) больных, асимптомную — у 2 (13,3%). Манифестный гиперпаратиреоз в костной форме диагностировали у 13 (35,2%) пациентов, в висцеральной — у 9 (24,3%), в смешанной — у 15 (40,5%).

При оценке результатов дооперационной топической диагностики одиночную аденому ОЩЖ выявили у 44 (83%) больных, две — у 8 (15,1%), три — у 1 (1,9%). Эктопированное расположение паратиром выявили у 3 (5,7%) пациентов, у которых аденомы ОЩЖ располагались ретроэзофагеально, по передней поверхности верхнего полюса правой доли щитовидной железы (ЩЖ) и частично загрудинно.

Анализ объема оперативных вмешательств показал, что селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ) выполнена у 28 (52,8%) больных, унилатеральная ПТЭ (селективная паратиреоидэктомия с интраоперационной ревизией второй ОЩЖ на стороне операции) — у 17 (32,1%), билатеральная ПТЭ с двусторонней ревизией шеи — у 8 (15,1%). При этом у 45 (84,9%) больных удалена одна паратирома, у 7 (13,2%) — две, у одного пациента, страдающего ТГПТ, — три, что соответствовало данным дооперационной топической диагностики. В ходе паратиреоидэктомии верхние и нижние щитовидные сосуды были сохранены у 32 (60,4%) больных. Пересечение нижних щитовидных сосудов выполнено у 2 (3,8%) пациентов с ретроэзофагеальным и частично загрудинным расположением аденом ОЩЖ. Конверсия эндоскопически ассистированного доступа на традиционный потребовалась у 2 (6,2%) больных в связи с повышенной кровоточивостью тканей, затрудняющей визуализацию паратиром.

Длительность оперативных вмешательств с использованием традиционного хирургического доступа составила 42,8 ± 15,7 мин, MIVAP — 64,4 ± 23,5 мин, TOEPVA — 90 ± 32,7 мин (p < 0,01).

Анализ применения методики интраоперационной фотодинамической визуализации ОЩЖ с 5-АЛК показал, что флуоресценция ОЩЖ в виде участков ярко-розового цвета была получена в 7 (77,8%) случаях ПГПТ и у одного больного (11,1%) — ТГПТ. Интенсивность флуоресценции паратиром оказалась субъективно значительно выше, чем неизмененных ОЩЖ, на фоне ее отсутствия в окружающих тканях и органах.

Интраоперационное применение ИОНМ позволило визуализировать ВГН на различном уровне на стороне вмешательства у 41 (77,4%) больного, с обеих сторон — у 8 (15,1%). У 4 (7,5%) больных ВГН не был визуализирован ввиду особенностей расположения ОЩЖ (значительно латеральнее трахеопищеводной борозды (n = 3) и на передней поверхности доли ЩЖ (n = 1). По данным ИОНМ потери сигнала или его достоверного ослабления после удаления паратиром не зафиксировано.

Интраоперационное определение уровня паратиреоидного гормона, оцененного через 10–15 мин после удаления паратиромы, показало, что у всех больных достигнуто его снижение более чем на 50% от исходных значений, что позволило подтвердить радикальность выполненного вмешательства и завершить операцию.

Гистологическое исследование операционного материала позволило подтвердить наличие аденом ОЩЖ у 52 (98,1%) пациентов, страдающих ПГПТ и у одного (1,9%) — ТГПТ.

В ходе анализа непосредственных результатов хирургического лечения установлено, что послеоперационные осложнения развились у 7 (13,2%) больных и были представлены двухсторонним (n = 1) и односторонним (n = 1) парезом гортани и гипокальциемией (n = 1) после операций по традиционной методике; гипокальциемией (n = 2) после применения методики MIVAP; односторонним парезом гортани (n = 1) и гипокальциемией (n = 1) — у больных, прооперированных по методике TOEPVA. Все осложнения носили транзиторный характер. Осложнение паратиреомониторинга с 5-АЛК в послеоперационном периоде развилось у одного пациента и было представлено фототоксической реакцией, связанной с фотосенсибилизирующими свойствами препарата. Персистенции и рецидива заболевания у больных не зарегистрировано.

Ключевую роль на этапе планирования оперативного вмешательства у больных гиперпаратиреозом играет полноценная дооперационная топическая диагностика аденом ОЩЖ с применением не менее чем двух визуализирующих методик. При этом наиболее оптимальным является сочетание УЗИ и сцинтиграфия ОЩЖ с ^99mTc-технетрилом (однофотонная эмиссионная компьютерная томография или однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией) [1, 3, 5–9].

Применение современной эндовидеохирургической техники при эндоскопических и эндоскопически ассистированных вмешательствах в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН, что способствует минимизации частоты интра- и послеоперационных осложнений. При этом MIVAP является наиболее безопасной и эффективной по сравнению с традиционной и различными видами эндоскопических методик паратиреоидэктомии [3, 6]. Аспектом, определяющим радикальность и безопасность паратиреоидэктомии, остается достоверная интраоперационная идентификация паратиром и здоровых ОЩЖ. При поиске ОЩЖ во время операции важно знать и учитывать особенности их расположения по отношению к доле ЩЖ, срединной линии шеи, по глубине залегания от уровня кожного покрова, а также особенности их кровоснабжения [12]. В качестве вспомогательного инструмента визуализации паратиром при операциях по поводу персистенции или рецидива гиперпаратиреоза, неоднозначных данных дооперационной диагностики, эктопированном их расположении, а также у больных, страдающих ТГПТ, возможно применение интраоперационного паратиреомониторинга с 5-АЛК [10, 11].

В свою очередь, применение ИОНМ в целях профилактики повреждения ВГН облегчает его идентификацию, а также позволяет контролировать его проводимость до и после оперативного воздействия, что в значительной мере способствует повышению уровня безопасности паратиреоидэктомий [3].

Таким образом, безопасность и успешность хирургического лечения больных гиперпаратиреозом определяется строгим соблюдением лечебно-диагностического алгоритма, при этом должны быть установлены все клинические проявления заболевания, его осложнения, определена форма гиперпаратиреоза, топографо-анатомическая локализация паратиром, сформулированы показания к выбору объема и методики операции, при этом сами оперативные вмешательства необходимо выполнять максимально прецизионно с использованием всего арсенала современных технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тщательное обследование больных гиперпаратиреозом с применением двух и более методик дооперационной топической диагностики ОЩЖ, выполнение обоснованных по методике и объему оперативных вмешательств только опытным хирургом, обычное использование интраоперационного определения уровня паратиреоидного гормона, нейро- и, при наличии показаний, паратиреомониторинга позволяют излечить больных от ПГПТ, избежать рецидива и персистенции заболевания, развития специфических осложнений операции и тем самым повысить уровень безопасности в хирургии ОЩЖ. С учетом мультидисциплинарного характера заболеваний ОЩЖ и их осложнений, лечение больных ПГПТ целесообразно осуществлять в специализированных учреждениях, обладающих всем спектром диагностических возможностей и опытом хирургического лечения таких пациентов.

About the authors

Pavel N. Romashchenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-code: 3850-1792

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Nikolaj A. Maistrenko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-code: 2571-9603

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry O. Vshivtsev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: dvo_vsh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9000-427X
SPIN-code: 9087-2432

senior resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Denis S. Krivolapov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: d.s.krivolapov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9499-2164
SPIN-code: 2195-5001

senior resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Andrey S. Pryadko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation; Leningrad Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: pradko66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7848-6704
SPIN-code: 2684-3990

head of the surgical department

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files