Отдаленные результаты хирургического лечения рака почки при новообразованиях сТ1 стадии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рак почки является актуальным заболеванием. Каждый год в мире выявляется около 400 тыс. новых случаев болезни. В России в 2017 г. выявлено более 20 тыс. первичных больных [1]. За последнее десятилетие прирост заболеваемости в стране составил чуть менее 50% [2]. Благодаря широкому использованию в повседневной клинической практике современных диагностических методик (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) отмечается тенденция к выявлению опухолей почек на ранних стадиях [3].

Основным методом лечения опухолей почки является хирургический. Авторы современных руководств говорят о необходимости выполнения органосохраняющих операций при выборе лечения локализованных форм рака почки во всех случаях, когда это может быть осуществимо [4, 5]. Методика органосохраняющих операций показывает сопоставимые онкологические результаты при значительно меньшем влиянии на функцию почек, что в свою очередь снижает риск развития осложнений со стороны системы кровообращения [6, 9]. Также в последнее 20 лет отмечается динамическое увеличение частоты выполнения малоинвазивных операций. На сегодняшний день лапароскопические (ЛС) и робот-ассистированные (РА) вмешательства вытесняют открытые методики операций при опухолях почек, будь то радикальная нефрэктомия (РНЭ) или органосохраняющая резекция почки (РП) [10–13].

Цель исследования — оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки сТ1 стадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2010 по 2020 г. в урологическом отделении Городской больницы № 40 г. Санкт-Петербург и на кафедре факультетской хирургии им. С. П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 416 пациентов подверглись хирургическому лечению по поводу новообразования почки. В проспективное нерандомизированное исследование включены 278 пациентов с клинически локализованным раком почки cТ1 стадии, из них 199 (71,6%) пациентам выполнена органосохраняющая операция РП (1-я группа), 79 (28,4%) — РНЭ (2-я группа).

Органосохраняющие операции у пациентов, страдающих опухолями почки сТ1 стадии, выполняли с применением различных доступов: открытые, ЛС и РА (роботизированная хирургическая система da Vinci Si, Intuitive Surgical, Соединенные Штаты Америки) с оценкой непосредственных хирургических и отдаленных онкологических результатов лечения. Послеоперационные осложнения оценивали проспективно в течение 90 сут после оперативного вмешательства. Их стратификация проведена по классификации Clavien — Dindo [14].

Для оценки сложности «резектабельности» опухоли использовали нефрометрический индекс RENAL [15]. Все удаленные органы и ткани подвергли гистологическому исследованию с целью морфологической верификации диагноза и стадирования онкологического процесса.

В выборке преобладали пациенты мужского пола. Пациенты в 1-й группе достоверно отличались более молодым возрастом (60,73 против 66,25 лет), средним размером опухоли (3,93 ± 1,46 против 5,41 ± 1,34 см) и длительностью госпитализации (6,46 ± 4,08 против 8,15 ± 4,89 суток) (p ≤ 0,05). В группе органосохраняющих операций опухоли низкой степени сложности (4–6 баллов по шкале RENAL) встречались в 48 (24,1%) случаях, средней (7–9 баллов) — в 112 (56,3%) и высокой (10–12 баллов) — в 39 (19,6%). Во 2-й группе пациентов этот показатель не оценивался. При выборе хирургического доступа в подавляющем большинстве случаев использовали малоинвазивные доступы (ЛС или РА) и только в случаях противопоказаний к карбоксиперитонеуму у оперируемых проводили открытые операции (в 2,01–2,53% случаев). В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение пациентов, которое заключалось в выполнении компьютерной томографии легких и органов брюшной полости забрюшинного пространства, а также исследовании биохимических лабораторных показателей крови (уровень креатинина и мочевины). Длительность периода наблюдения в группах составила 5,0–127,15 и 4,77–113,08 мес соответственно (табл. 1).

 

Таблица 1. Демографические и клинические данные обследуемых пациентов / Table 1. Patient demographic and clinical data

Показатель	РП	РНЭ	p <
Возраст, лет, med (min-max)	60,73 (25,68–87,78)	66,25 (39,12–90,73)	0,0001
Пол пациента, м/ж, абс. (%)	113/86 (56,78/43,22)	42/37 (53,16/46,84)	0,58
Индекс массы тела, кг/м2, mean ± SD	59,55 ± 11,37	65,05 ± 14,04	0,50
Длительность наблюдения, мес, med (min-max)	41,86 (5,0–127,15)	74,71 (4,77–113,08)	0,0001
Гипертензия, абс. (%)	85 (42,71)	38 (48,1)	0,42
Сахарный диабет, абс. (%)	21 (10,55)	10 (12,66)	0,62
Средний размер опухоли, см, mean ± SD	3,93 ± 1,46	5,41 ± 1,34	0,0001
Индекс по шкале RENAL, абс. (%) 4–6 7–9 10–12	48 (24,12) 112(56,28) 39 (19,6)	–	–
Варианты доступа, абс. (%) – открытые – лапароскопичекие – робот-ассистированные	4 (2,01) 55 (27,64) 140 (70,35)	2 (2,53) 69 (87,34) 8 (10,13)	0,79 0,0001 0,0001
Длительность госпитализации, сут., mean ± SD	6,46 ± 4,08	8,15 ± 4,89	0,006

 

Статистический анализ данных выполняли при помощи стандартных программ (MS Office, Statistica 9.0). Для сопоставления результатов исследований зависимых групп использован критерий Вилкоксона, независимых — критерий Фишера. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности (p ≤ 0,05). Анализ выживаемости проводили по методу Каплана — Майера с оценкой различий методом log-rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что органосохраняющие операции ввиду своей сложности были достоверно более продолжительными, чем радикальная нефрэктомия (162 ± 45 против 128 ± 40 мин, p ≤ 0,05). Объем интраоперационной кровопотери и частота гемотрансфузий сопоставимы в обеих исследуемых группах. РП отличались более частым развитием осложнений (p ≤ 0,05). Так, в 1-й группе послеоперационные осложнения зафиксированы у 33 (16,6%) пациентов, а во 2-й — у 3 (3,8%). Послеоперационные осложнения вследствие органосохраняющих операций, потребовавшие хирургической коррекции (Clavien — Dindo ≥ 3), встречались в 23 (11,56%) и 3 (3,8%) случаях соответственно (p ≤ 0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты хирургических вмешательств и послеоперационного стадирования при опухолях почек cТ1 стадии / Table 2. Results of surgical interventions and postoperative staging for renal tumors in stage cT1

Показатель	РП	РНЭ	p <
Продолжительность операции, мин, mean ± SD	162 ± 45	128 ± 40	0,0001
Кровопотеря, мл, mean ± SD	228 ± 309	199 ± 307	0,5
Частота гемотрансфузий, чел. (%)	9 (4,5)	8 (10,13)	0,1
Послеоперационные осложнения, чел. (%)	33 (16,58)	3 (3,8)	0,0008
Хирургические осложнения (Clavien — Dindo ≥ 3), чел. (%)	23 (11,56)	3 (3,8)	0,02
Гистологический тип опухоли, абс. (%) – светлоклеточный рак – не светлоклеточный рак	159 (79,9) 40 (20,1)	70 (88,61) 9 (11,39)	0,07
Грейд опухоли по Furman, абс. (%) – 1–2 – 3–4	150 (75,38) 49 (24,62)	52 (65,82) 27 (34,18)	0,11
Положительный хирургический край, абс. (%)	3 (1,51)	0	–
Патоморфологическая стадия, абс. (%) – pT1 – ≥ pT3a	180 (90,45) 19 (9,55)	62 (78,48) 17 (21,52)	0,01

 

Осложнения (Clavien — Dindo ≥ 3) после резекции почки преимущественно представлены послеоперационными кровотечениями с формированием гематом/урогематом, которые в 3 случаях были разрешены путем их пункции, в 10 — ревизией и дренированием гематомы и лишь в одном — потребовалась нефрэктомия. Дефект чашечно-лоханочной системы с затеканием мочи в паранефральную клетчатку диагностирован у 6 прооперированных, у 5 из них выполнена установка внутреннего стента мочеточника и у одного — повторное оперативное вмешательство с целью резекции и ушивания открытой чашечки почки. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде выявлен инфаркт миокарда, что потребовало экстренного стентирования коронарных артерий. Послеоперационная грыжа троакарного отверстия, потребовавшая оперативного вмешательства, диагностирована у одной пациентки в отдаленном периоде. Осложнения после радикальной нефрэктомии, диагностированные в раннем послеоперационном периоде (кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение и острая задержка мочеиспускания), были разрешены дополнительными операциями.

При патоморфологическом исследовании удаленных тканей гистологические типы опухоли и степени их дифференцировки встречались с сопоставимой частотой как в первой, так и во второй группах. Положительный хирургический край фиксировался у троих (1,51%) пациентов в группе РП. По результатам патоморфологического исследования местнораспространенный процесс достоверно (p ≤ 0,05) чаще диагностировался в группе радикального лечения.

При анализе отдаленных онкологических результатов зафиксировано 16 летальных исходов, из них 7 (3,52%) после РП и 9 (11,39%) после РНЭ. Общая 5-и и 10-летняя выживаемость после органосохраняющего и радикального лечения составила 96,2 ± 1,55; 90,82 ± 4,19; и 88,15 ± 3,96; 76,32 ± 6,1% соответственно (p ≤ 0,05), (рис. 1).

 

Рис. 1. Общая выживаемость больных раком почки сT1M0N0, перенесших РП или РНЭ / Fig. 1. Overall survival of patients with T1M0N0 kidney cancer who underwent PN or RN

 

За период наблюдения выявлено 13 рецидивов опухолевого процесса. Из них 7 (3,52%) диагностированы в 1-й группе пациентов в течение первых четырех лет наблюдения. Во 2-й группе рецидивы заболевания обнаружены у 6 (7,59%) пациентов в течение пяти лет после радикальной нефрэктомии. Таким образом, 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов после РП и РНЭ составила 94,98 ± 1,77 и 86,96 ± 4,11% (p ≤ 0,05) соответственно (рис. 2).

 

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость больных раком почки сT10M0N0, перенесших РП или РНЭ / Fig. 2. Disease-free survival of patients with T10M0N0 kidney cancer who underwent PN or radical nephrectomy RN

 

От прогрессии основного заболевания скончались 4 пациента: в 1-й группе 1 (0,5%) и 3 (3,8%) во 2-й. 5- и 10-летняя раково-специфическая выживаемость после РП составила 99,16 ± 0,84%, а после РНЭ — 94,09 ± 2,87 и 91,91 ± 3,54% (p = 0,05) (рис. 3).

 

Рис. 3. Раково-специфическая выживаемость больных раком почки сT10M0N0, перенесших РП или РНЭ / Fig. 3. Cancer-specific survival for patients with T10M0N0 kidney cancer who underwent PN or radical nephrectomy RN

 

В целом особенностями нашей работы были следующие: 1) у подавляющего числа больных (практически более чем у двух третей (71,6%) пациентов проведено органосохраняющее хирургическое лечение и только у 28,4% — радикальная нефрэктомия; 2) практически у всех пациентов (в 97,47–97,99% случаев) мы применяли малоинвазивные вмешательства — ЛС или РА.

В то же время B. Gershman et al. [16], обследовав 2024 пациента со стадией заболевания сТ1, сообщают, что органосохраняющему хирургическому лечению были подвергнуты 1498 (61%) пациентов, а РНЭ — 961 (39%). По данным исследователей малоинвазивный (РА и ЛС) подход хирургического лечения рака почки используется при РНЭ в 35–72%, и при РП — в 64–66% [11, 12]. Благодаря набранному хирургическому опыту относительная частота РП в нашей практике возросла с 32,1% в 2011 г. до 86,2–89,3% в 2018–2020 гг. При этом малоинвазивные вмешательства осуществлены более чем у 97% больных в обеих группах. У пациентов, подвергнутых РНЭ, отмечается преобладание ЛС доступа (87,3%), что обусловлено относительно меньшей стоимостью и равнозначной эффективностью.

Согласно современным онкологическим канонам РП является приоритетным методом лечения опухолей почек, однако в связи с высокой сложностью эти вмешательства сопровождаются более высоким уровнем послеоперационных осложнений при сравнении с радикальными вмешательствами. Их частота зависит от размера, сложности новообразования и опыта хирурга [17, 18]. По нашим данным частота послеоперационных осложнений после РП практически в пять раз выше, чем после РНЭ (16,58 против 3,8%, p ≤ 0,05). Частота осложнений, потребовавших дополнительных оперативных вмешательств (Clavien — Dindo ≥ 3), у пациентов 1-й группы составило более половины из них (11,56%), тогда как у пациентов 2-й группы для лечения всех осложнения потребовались повторные вмешательства (p ≤ 0,05). По данным современной литературы послеоперационные осложнения после резекции почки развиваются у 18–37% больных, а после РНЭ — у 11–38%. Послеоперационные осложнения, для разрешения которых требуются дополнительные хирургические вмешательства (Clavian — Dindo ≥ 3), после органосохраняющих операций регистрируются в 6–16,7%, а после РНЭ — в 2–9% случаев [19, 20].

По данным Z.A. Hamilton et al. [21], R.Bertolo et al. [22] частота ПХК, после резекции почек составляет 3,3–4%. Частота рецидивов при ПХК при резекции почки является крайне низкой. В нашей работе ПХК после органосохраняющих операций определялся лишь у 3 (1,51%) пациентов.

При оценке отдаленных онкологических результатов лечения нами установлено, что при всех видах выживаемости (общей, безрецидивной и раково-специфической) результаты органосохраняющего хирургического лечения достоверно превосходят таковые после радикальных вмешательств. Аналогичные данные приводятся в научной литературе.

D.Wang et al. [8] в проведенном крупном исследовании, включающем пациентов со стадией рака почки сТ1а, отмечают, что 5-летняя общая выживаемость после РП и РНЭ составляет 97,8 и 95,0% соответственно. В другом исследовании оценивалась 5-летняя общая выживаемость у пациентов сТ1b стадии, и этот показатель составил 93,3% для РП и 96% для РНЭ [23]. В нашей работе этот показатель для пациентов с опухолями сТ1 стадии составил 96,2 ± 1,55 и 88,15 ± 3,96% соответственно (p = 0,05).

K. Koo et al. [24] в своем исследовании сообщают, что частота рецидивов для сТ1 стадии заболевания после РП и РНЭ составляет 9,6 и 8,8%. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 91,2 и 88,7% соответственно. Авторы других публикаций говорят о 86,4% 5-летней безрецидивной выживаемости после РП и 86% после РНЭ [25, 26]. В нашей выборке пациентов 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 94,98 ± 1,77 и 86,96 ± 4,11% соответственно.

J.B. Beauval et al. [25] исследовали отдаленные онкологические результаты пациентов, страдающих раком почки сТ1, которые были подвержены РП, пришли к выводу, что 5-летняя раково-специфическая выживаемость для этих пациентов составляет 96,8%. Y. Cai et al. [23] говорят о 96% 5-летней раково-специфической выживаемости после РП и 91,35% — после РНЭ у пациентов с опухолями размерами 4–7 см [23]. В нашей работе этот показатель для пациентов с опухолями почек сТ1 стадии составил 99,16 ± 0,84 и 94,09 ± 2,87% соответственно.

Таким образом, ЛС и РА РП является «золотым стандартом» хирургического лечения опухолей почек сТ1 стадии. Минимально-инвазивный подход при органосохраняющем лечении опухолей почек демонстрирует низкий уровень послеоперационных осложнений. РП является эффективной методикой лечения опухолей почек сТ1 стадии, демонстрируя превосходящие онкологические результаты при сравнении с РНЭ.

ВЫВОДЫ

1. Минимально инвазивная РП является приоритетной методикой лечения новообразований почек размерами до 7 см и с набором хирургического опыта может быть реализована в 89,3% случаев.
2. Резекция почки является безопасной методикой хирургического лечения опухолей почек. Частота послеоперационных осложнений, потребовавших дополнительных хирургических пособий, составляет 11,6%.
3. 5-летняя безрецидивная выживаемость при РП и РНЭ составила 94,98 ± 1,77% против 86,96 ± 4,11%; 5-летняя общая выживаемость — 96,2 ± 1,55% против 88,15 ± 3,96%; 10-летняя общая выживаемость — 90,82 ± 4,19% против 76,32 ± 6,1%; 5-летняя раково-специфическая выживаемость — 99,16 ± 0,84% против 94,09 ± 2,87%.

Об авторах

Сергей Анатольевич Ракул

Городская больница № 40; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: 79119257502@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4898-8612

доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Павел Николаевич Ромащенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Кирилл Владимирович Поздняков

Городская больница № 40

Автор, ответственный за переписку.
Email: pozdnyakov_k.v@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7672-0299

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Николай Анатольевич Майстренко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-код: 2571-9603

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы