Профилактика осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В век современных малоинвазивных прогрессивных технологий «золотым стандартом» лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями органов билиопанкреато-дуоденальной области (БПДО) являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства (ТЭВ). За последние четыре десятилетия накоплен колоссальный опыт выполнения ТЭВ у пациентов, страдающих заболеваниями БПДО, возросли возможности применения модифицированной цифровой медицинской аппаратуры, постоянно внедряются в практику современные расходные материалы. Все это позволило расширить показания к выполнению ТЭВ, минимизировав при этом противопоказания к ним [1–8].

Интенсивное использование различных методик эндоскопической коррекции заболеваний БПДО способствовало значимому улучшению результатов лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом, cтeнoзoм большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), хроническим панкреатитом, а также пациентов, страдающих злокачественными и доброкачественными новообразованиями БПДО [1–5, 7–9]. Однако в послеоперационном периоде остается вероятность развития жизнеугрожающих осложнений, приводящих к удлинению сроков госпитализации и значительному удорожанию стоимости лечения больных, а иногда — к их инвалидизации и даже летальному исходу. Острый постманипуляционный панкреатит, кровотечения из папиллотомной раны, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) и холангит являются основными осложнениями ТЭВ [1–7, 10–12]. В настоящее время данные осложнения развиваются у 5–10% больных, летальность достигает 0,1–1% случаев [1–10].

Цель исследования — оценить эффективность персонализированного подхода к профилактике развития осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств у пациентов, страдающих заболеваниями БПДО.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 345 больных, проходивших лечение по поводу заболеваний БПДО в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2006 по 2020 г. Критерием включения в исследование послужило применение у этих пациентов в качестве способа лечения различных вариантов ТЭВ: эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) — у 71,9%, сочетавшейся с холедохолитэкстракцией у 68,7% пациентов; эндопротезирования общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока (ГПП) — у 17,8%; баллонной дилатации и бужирования стриктур желчных протоков — у 6,2%; механической литотрипсии — у 2%; назобилиарного дренирования — у 1%; эндоскопической вирсунготомии — у 0,8%; эндоскопической папиллэктомии — у 0,3%.

Среди пациентов было 68,9% женщин и 31,1% мужчин в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 63,7 ± 4,5 лет). Пациенты пожилого и старческого возрастов составили 60,4%, риск по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) в 3–4 балла установлен у 43,6% больных. Оперативное вмешательство на фоне механической желтухи выполнено в 58,4% случаев.

Дизайн исследования включал изучение результатов обследования и лечения больных ретро- и проспективной групп в зависимости от выбора тактического подхода и мер профилактики. Ретроспективная группа (1-я) представлена 203 больными, проходившими лечение в клинике в период с 2006 по 2016 г. без регламентированного применения мер профилактики ТЭВ. К проспективной группе (2-й) отнесены 142 пациента, получавших лечение в период с 2016 по 2020 г. с учетом действующих клинических рекомендаций по применению ТЭВ и профилактике их осложнений ведущих мировых эндоскопических гастроэнтерологических сообществ Северной Америки (American Society for Gastroentestinal Endoscopy — ASGE), Европы (European Society for Gastroentestinal Endoscopy — ESGE) и Японии (Japan Gastroenterogical Endoscopy Society — JGES), а также с учетом анатомического строения и вариантов впадения в фатеров сосочек ОЖП и ГПП на основании выполненной предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) [13].

Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica, версия 12.0. Для оценки различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия анализируемых признаков при р < 0,05 [14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение персонализированного подхода (предоперационная оценка факторов риска развития осложнений, выбор необходимых профилактических мероприятий с учетом современных рекомендаций ESGE, ASGE и JGES при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ)), а также работа в составе мультидисциплинарной команды позволили статистически достоверно (р < 0,05) снизить общую частоту осложнений ТЭВ с 22,2% (1-я группа) до 13,1% (2-я группа). Реализация протокольного подхода к профилактике осложнений ТЭВ позволила добиться достоверного (р < 0,05) снижения показателей послеоперационной летальности с 2,9 до 1,3%.

С нашей точки зрения, обязательным является предоперационная оценка вариантов слияния ОЖП и ГПП, что может существенным образом повлиять на выбор методики канюляции БСДПК и выполнения эндоскопической папиллотомии (ЭПТ), а также позволит спрогнозировать вероятность развития осложнений ТЭВ. Для этого целесообразно применять МРХПГ [13] с высокой разрешающей способностью.

Выделение предикторов осложнений ТЭВ с последующим рациональным выбором профилактических мер позволило снизить частоту острого постманипуляционного панкреатита (ОПП) с 10,3% (1-я группа) до 4,8% (2-я группа). Подтверждено, что в качестве методов профилактики ОПП целесообразно: 1) выполнять только лечебную ЭРХПГ; 2) осуществлять канюляцию БСДПК только по проводнику; 3) применять методику «рандеву» при выполнении ЭПТ у больных с наружными желчными дренажами; 4) использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в виде свечей за 30 мин до манипуляции; 5) профилактически стентировать ГПП у пациентов с высоким риском развития ОПП (более 5 безуспешных попыток канюляции БСДПК при продолжительности канюляцию БСДПК более 5 мин, более 1 непреднамеренной канюляции ГПП или его контрастирования, а также в случае применения методики «двух струн», вирсунготомии); 6) проводить инфузионную предоперационную терапию, направленную на предупреждение гипоперфузии ткани поджелудочной железы и улучшение реологических свойств панкреатического секрета.

В настоящий момент в европейских странах, Соединенных Штатах Америки и Японии диагностических ЭРХПГ не существует. Эта инвазивная процедура используется только как лечебная манипуляция в сочетании с различными вариантами ТЭВ [4]. Применяемые методики канюлирования БСДПК по проводнику позволяют избежать контрастирования ГПП, минимизировать травму и отек фатерова сосочка, что, по мнению ряда авторов [15, 16], достоверно снижает риск развития ОПП.

Ректальное введение НПВС (индометацина или диклофенака), по мнению подавляющего большинства авторов [17, 18], снижает риск развития и тяжесть течения ОПП. По мнению I. Puig et al. [19], ректальное применение НПВС одинаково эффективно для снижения риска ОПП при назначении как до процедуры, так и сразу после вмешательства в случаях неудачных попыток стентирования ГПП. Профилактическое стентирование ГПП, по мнению японских [20] и европейских [6] исследователей, позволяет значительно снизить частоту и тяжесть ОПП.

Считается, что инфузионная терапия предотвращает повреждение поджелудочной железы, вызванное гипоперфузией ее ткани. J. Buxbaum et al. [21] установлено, что дополнительное внутривенное введение лактатного раствора Рингера перед операцией значительно снижает риск развития ОПП, по сравнению со стандартной внутривенной гидратацией (с 22,7 до 5,3%). Однако применение в больших объемах данного препарата для профилактики ОПП ограничено, так как высок риск развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и дыхательной недостаточностью. На сегодняшний день данная методика является недостаточно исследованной и требует дальнейшего изучения с целью определения оптимальных доз препарата, оценки его побочных эффектов и отдаленных последствий [22].

Доказано, что в качестве профилактики развития кровотечений после ТЭВ целесообразно применять следующие принципы: 1) использовать при ЭПСТ ток в «смешанном» режиме мощностью не более 15 Вт, порционно рассекать ткани при ЭПСТ в направлении 10–11 часов; 2) проводить ЭПСТ только на проводнике; 3) выполнять эндоскопическую баллонную папиллосфинктеродилятацию (ЭБПД); 4) применять гемостатические лекарственные препараты (профилактическое введение гипертонического солевого раствора либо эпинефрина, коллоидных растворов с целью создания гидростатической «подушки» в перифателлярную область). Реализация модифицированной программы профилактики позволила уменьшить риск развития кровотечения с 8,9% (1-я группа) до 5,5% (2-я группа).

Использование при ЭПСТ тока в «смешанном» режиме или применение альтернативных методик ЭПСТ (баллонная дилатация БСДПК) позволяют уменьшить вероятность развития кровотечения [4]. Рассечение тканей следует производить небольшими порциями, а не одномоментно, предотвращая «молниеносную» папиллотомию [5]. Что касается техники ЭПСТ, то исследователи из ESGE пришли к выводу, что папиллу следует рассекать в направлении 10–11 часов, поскольку в этом месте БСДК содержит только 10% от всех папиллярных артерий [6]. Выполнение ЭПСТ на проводнике 0,035 обеспечивает жесткость и стабилизацию положения папиллотома в пространстве, особенно это актуально при наличии парафатериального дивертикула [5].

ЭБПД активно применяется как альтернатива ЭПСТ у пациентов с высоким риском развития кровотечения, сильно измененной анатомией БПДО, интрадивертикулярным расположением БСДПК, у больных, страдающих коагулопатией, а также наличием выраженного отека папиллы на фоне воспаления [23]. По данным T. Tsujino et al. [24], у пациентов, перенесших изолированную ЭБПД без дозированной папиллотомии, значительно увеличивается риск развития ОПП.

Нами установлено, что профилактика развития постманипуляционного холангита может быть достигнута выполнением следующих мероприятий: 1) профилактическим назначением антибиотиков широкого спектра действия; 2) адекватным выполнением дренирующих вмешательств (назобилиарное дренирование, эндопротезирование гепатикохоледоха (ГХ) при дистальном блоке, а при проксимальном — чрескожное чреспеченочное дренирование); 3) своевременной заменой стентов ГХ (каждые 3–4 мес, либо при первых признаках окклюзии стента); 4) строгим соблюдением санитарных правил при обработке эндоскопического оборудования и инструментария.

Выполнение вышеперечисленных мероприятий привело к снижению уровня развития холангита с 1,5% (1-я группа) до 0,7% (2-я группа). Риск развития постманипуляционного холангита наиболее высок у пациентов с неполным (неадекватным) дренированием желчевыводящих путей. Поэтому антибиотикопрофилактика и методы адекватного дренирования желчных путей являются строго обязательными для этих пациентов [25, 26].

Холангит может развиваться в отсроченном периоде после выполнения ТЭВ, если ранее был установлен пластиковый или металлический стент, хотя после стентирования нитиноловыми металлическими конструкциями риск его возникновения невелик [27]. Пластиковые стенты обычно заменяются через запланированные интервалы (в среднем, каждые 3 мес) или при первых клинико-лабораторных признаках окклюзии стента. Размещение нескольких пластиковых эндопротезов может помочь избежать ранней окклюзии стента и развития холангита [28]. Кроме того, холангит может возникать из-за миграции стента и закупорки желчных путей. Правильный выбор стента (пластик или металл) в зависимости от патологии БПДО может помочь минимизировать эти нежелательные явления.

Отмечено, что применение профилактических мер, направленных на предупреждение развития такого грозного осложнения, как ретродуоденальная перфорация (РДП), достоверно не привело к снижению уровня этого осложнения (1,5% в 1-й группе против 1,1% во 2-й группе). Основными предикторами, влияющими на частоту парафатериальных перфораций ДПК, являются опыт хирурга, а также атипичная папиллотомия. Профилактика РДП, по мнению большинства авторов, достигается определением правильного соотношения длины папиллотомного разреза с анатомическими и рентгенологическими ориентирами, указывающими на протяженность интрамуральной части холедоха. Особенно аккуратными должны быть действия эндоскописта при наличии опухолей БПДО и парафатериальных дивертикулов [2, 4, 5–8]. Многочисленные мировые исследования показали, что риск развития перфорации ДПК достоверно снижается при накоплении опыта выполнения ТЭВ оперирующим эндоскопистом [1, 2, 4, 5, 7]. По данным отечественных авторов [8, 10, 11], обеспечение высокой эффективности ТЭВ при низкой частоте осложнений достигается в результате выполнения не менее 40–50 операций в год.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Персонализированный подход к учету основных предикторов развития осложнений ТЭВ, применение профилактических мероприятий, а также работа в составе мультидисциплинарной команды позволили улучшить результаты лечения больных, страдающих заболеваниями БПДО, снизив общую частоту осложнений до 13,1%, а показатели послеоперационной летальности до 1,3%.

Об авторах

Алексей Александрович Феклюнин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.feklyunin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0024-4825
SPIN-код: 8925-0955

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Павел Николаевич Ромащенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Николай Анатольевич Майстренко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: nik.m.47@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1405-7660
SPIN-код: 2571-9603

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Валентин Самирович Омран

6-й военный госпиталь войск национальной гвардии РФ

Email: omrans@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4092-3224
SPIN-код: 5089-1695

старший ординатор

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы