Эпидемиологические аспекты патологии аортального клапана

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение средней продолжительности жизни населения привело к росту количества пациентов пожилого и старческого возраста [1, 2]. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) доля численности населения в возрасте старше трудоспособного в Российской Федерации (РФ) с 20,4% в 2005 г. увеличилась до 25,4% к 2018 г. [3]. Данная тенденция имеет ряд особенностей. Возрастные изменения организма характеризуются усилением процессов дегенеративного характера во всех органах и системах [2, 4]. Вследствие этого меняется и структура ряда наиболее часто встречающихся патологий, в том числе и системы кровообращения. Так, патология аортального клапана не только является самой частой причиной поражения клапанного аппарата сердца, но и занимает третье место после ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии по встречаемости среди всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [5, 6]. Долгие годы считалось, что самой распространенной причиной поражения аортального клапана является его ревматическое поражение [7, 8]. Однако увеличение средней продолжительности жизни населения, совершенствование средств и методов медикаментозной терапии, улучшение социально-бытовых условий послужило причиной выхода склеродегенеративных изменений, в частности кальцинированного аортального стеноза (КАС), на первый план в структуре патологии аортального клапана [9–11]. Данная тенденция в первую очередь связана с ростом средней продолжительности жизни населения. По данным Росстата средняя продолжительность жизни с 64,5 лет в 1995 г. увеличилась до 73,3 лет к 2019 г. [3]. Существенную роль в этом сыграло совершенствование средств и методов лечения патологии системы кровообращения, по настоящее время являющейся самой частой причиной смертности в мире [12]. Активное внедрение в клиническую практику применения различных групп фармакологических препаратов, повышение доступности рентгенохирургических методик лечения, совершенствование методик кардиохирургических вмешательств привело к снижению уровня смертности от ССЗ в мире с 376 случаев на 100 000 населения в 1990 г. до 293 случаев на 100 000 населения к 2013 г. [12, 13]. По данным Росстата снижение уровня смертности от ССЗ на территории РФ составило с 843 на 100 000 населения в 2000 г. до 588 на 100000 населения в 2017 г. Российские показатели смертности занимают промежуточное положение между развитыми и развивающимися странами [3]. Увеличение частоты патологии сердца склеродегенеративного характера обусловило актуальность изучения эпидемиологических аспектов патологии аортального клапана.

Цель исследования — оценить динамику структуры патологии аортального клапана за 30-летний (1991–2020) период работы кардиохирургического стационара первой кафедры и клиники хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование 849 случаев протезирования аортального клапана (ПАК) (626 (74%) мужчин, 223 (26%) женщин). Средний возраст пациентов составил 51,8 ± 9,7 года.

Представленные в работе количественные показатели соответствовали закону нормального распределения, поэтому описание признаков выполнено при помощи среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Номинальные данные отражались в виде долей и частот с указанием значения 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по Wilson. Для сравнения номинальных данных использовался с поправкой Йейтса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что основными причинами протезирования аортального клапана явились ревмокардит, кальцинированный аортальный стеноз, инфекционный эндокардит (ИЭ) и врожденный порок сердца в виде двустворчатого клапана аорты (ДАК) [14, 15]. Их частота встречаемости в структуре патологии аортального клапана за 30-летний период сложилась следующим образом. Наиболее частой причиной порока в период с 1991 по 2000 г. стал ревматизм, на долю которого пришлось 36% (95% ДИ: 29,3–43,1%) от всей структуры поражения аортального клапана. Однако следующие два десятилетия отметились существенным снижением частоты его встречаемости как причины развития аортального порока. Так, в период с 2011 по 2020 г. его доля в структуре поражения аортального клапана составила лишь 13% (95% ДИ: 9,1–17,5%) (см. табл.).

 

Таблица. Динамика структуры патологии аортального клапана по этиологии за 30-летний период, абс. (%) / Table. Dynamics in the structure of aortic valve pathology by etiology over a 30-year period, abs. (%)

Показатель	1 1991–2000 гг., n = 181	2 2001–2010 гг., n = 376	3 2011–2020 гг., n = 244	p
Ревмокардит	65 (36)	83 (22)	31 (13)	1–2 < 0,001 1–3 < 0,001 2–3 = 0,005
Кальцинированный аортальный стеноз	55 (30)	188 (50)	172 (70)	1–2 < 0,001 1–3 < 0,001 2–3 < 0,001
Инфекционный эндокардит	57 (32)	102 (27)	41 (17)	1–2 = 0,333 1–3 < 0,001 2–3 = 0,004
Двустворчатый аортальный клапан	4 (2)	3 (1)	0	1–2 = 0,32

 

В основе данной тенденции к снижению встречаемости ревматизма лежит ряд причин. Широко исследован тот факт, что ревмокардит возникает как осложнение острых тонзиллитов, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком группы А. Условиями развития данной патологии также являются генетическая предрасположенность и неблагоприятные социально-бытовые условия. При нерациональной этиотропной (антибактериальной) терапии происходит развитие аутоиммунного ответа вследствие формирования перекрестно-реагирующих антител в связи с общностью антигенов стрептококка и соединительной ткани человека (молекулярная мимикрия). Вследствие этого происходит перекрестное поражение соединительнотканных волокон различных органов и систем, в том числе и сердца. Однако своевременность и полнота оказания медицинской помощи, включающая, в первую очередь, рациональную антибиотикотерапию, улучшение социально-бытовых условий населения привели к снижению частоты развития такого нежелательного осложнения как ревмокардит [7, 8, 16].

Анализ встречаемости КАС показал противоположную картину (см. табл.). Так, в период с 1991 по 2000 г. частота операций по поводу КАС в структуре поражения аортального клапана составляла 30% (95% ДИ: 24,1–37,4%), занимая лишь третье место после ревмокардита и инфекционного эндокардита. В следующем десятилетии его доля составляла уже 50% (95% ДИ: 45–55%). К 2020 г. частота его встречаемости достигла 70% (95% ДИ: 64,5–75,9%). Кальцинированный аортальный стеноз клинически, как правило, проявляется лишь в пожилом возрасте ввиду длительного бессимптомного периода [2, 9]. Поэтому отмеченное ранее увеличение продолжительности жизни населения привело и к увеличению частоты встречаемости КАС. Вследствие этого увеличился и средний возраст пациентов, нуждавшихся в операции протезирования аортального клапана (ПАК). Если в последнем десятилетии ХХ в. он составлял 41,5 лет, то к 2020 г. средний возраст пациентов, нуждавшихся в ПАК, составил 61,5 лет (рис. 1). Причем существенный рост среднего возраста населения и пациентов, нуждавшихся в ПАК отмечается с 2005 г.

 

Рис. 1. Зависимость между средней продолжительностью жизни населения в РФ и средним возрастом пациентов, нуждавшихся в операции протезирования аортального клапана / Fig. 1. The relationship between the average life expectancy of the population in the Russian Federation and the average age of patients who needed aortic valve replacement surgery

 

Увеличение возраста пациентов, нуждавшихся в оперативном вмешательстве, привело к увеличению значимости оценки возрастных изменений организма пожилых людей в целом. Ввиду, как правило, несоответствия биологического возраста календарному все большую актуальность приобретают способы более достоверной оценки биологического возраста в виде подсчета индексов возрастной изношенности организма (старческой астении, дряхлости) с целью более точной стратификации рисков кардиохирургических вмешательств, а также понимания влияния возрастной изношенности организма на степень восстановления сердечной мышцы в послеоперационном периоде [17].

В структуре оперативных вмешательств на аортальном клапане доля инфекционного эндокардита снизилась с 32% (95% ДИ: 25,2–38,6%) в период с 1991 по 2000 г. до 17% (95% ДИ: 12,6–22%) в период с 2011 по 2020 г. (см. табл.), хотя абсолютное число таких пациентов не уменьшилось (увеличилось общее количество операций).

Частота врожденного порока сердца у взрослых в виде двустворчатого клапана аорты как причины протезирования аортального клапана за 30-летний период составила 0–2% от всех операций ПАК. Это обусловлено тем, что двустворчатый аортальный клапан как самостоятельная причина протезирования аортального клапана встречается не так часто, как двустворчатый аортальный клапан с возрастной кальцификацией створок, отнесенный к кальцинированному аортальному стенозу, доля которого составила 38%, что характеризует значимость данной патологии в отношении развития раннего кальциноза створок.

Таким образом, за последние 30 лет произошли существенные изменения в структуре поражения аортального клапана с выходом на лидирующие позиции КАС и значительным снижением частоты ревматического генеза в структуре патологии клапанного аппарата сердца (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика частоты встречаемости КАС и ревмокардита как причины ПАК за 30-летний период / Fig. 2. Dynamics in the frequency of calcified aortic stenosis and rheumocarditis as causes of aortic valve replacement over the 30-year period

 

ВЫВОДЫ

1. На фоне демографического старения населения за последние три десятилетия КАС стал самой частой причиной поражения аортального клапана.
2. Улучшение социально-бытовых условий, доступности и качества оказания медицинской помощи привело к существенному снижению частоты встречаемости ревматического генеза в патологии аортального клапана.
3. В связи с увеличением пациентов пожилого возраста, нуждающихся в ПАК, растет и актуальность оценки возрастных особенностей организма пожилых людей в виде подсчета индексов возрастной изношенности как более достоверной оценки функционального состояния организма в пред- и постоперационном периодах.

Об авторах

Александр Волеславович Гордиенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: gord503@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6901-6436
SPIN-код: 5049-8212

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Низам Назимович Шихвердиев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: niznaz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2915-3214
SPIN-код: 8701-7238

адъюнкт

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы