Special aspects of intensive care of patients with complicated diverticulosis of the colon

Boris N. Shah; Шах Борис Николаевич; Magomed A. Abdulaev; Абдулаев Магомед Абдулаевич; Aleksey M. Avdeev; Авдеев Алексей Михайлович; Egor Yu. Strukov; Струков Егор Юрьевич; Aleksey V. Shchegolev; Щеголев Алексей Валерьянович; Vladimir A. Volchkov; Волчков Владимир Анатольевич

doi:10.17816/brmma79633

Special aspects of intensive care of patients with complicated diverticulosis of the colon

Authors: Shah B.N.¹, Abdulaev M.A.², Avdeev A.M.², Strukov E.Y.³, Shchegolev A.V.³, Volchkov V.A.¹
Affiliations:
1. Saint Petersburg State University
2. Alexandrovskaya Hospital
3. Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation
Issue: Vol 23, No 3 (2021)
Pages: 149-156
Section: Clinical Trials
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/79633
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma79633
ID: 79633

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

This study presented examination and treatment results of 129 patients with bleeding from the lower gastrointestinal tract who were treated at the Alexandrovskaya Hospital of St. Petersburg in the period from 2012 to 2017. Examination and treatment were performed in the intensive care unit following current clinical guidelines, taking into account the identified concomitant diseases. Endoscopic examination of the colon is the main diagnostic method for the pathological processes that caused bleeding from the lower gastrointestinal tract. Conservative therapy has been demonstrated effectiveness, and urgent surgical treatment was not needed. The main drug therapy included antifibrinolytic drugs and fresh-frozen plasma preparations. Continuous parenteral administration of proteolysis inhibitors was mandatory. Intensive therapy included correction of hemodynamic disturbances and respiratory failure and restoration of the volume of the circulating blood and plasma. Such an approach was found to be 90% effective. In patients with diverticular disease, bleeding from the colonic diverticula develops in one-third of cases. However, if additional risk factors are present, their frequency reaches 50%, often causing death. Continuous or recurrent bleeding is an indication of surgery. In our study, the conservative method of stopping bleeding from the colonic diverticula was possible in all cases. In general, the disease correlated with the age of the patients. In 68 (53%) patients, bleeding occurred despite anticoagulant or antiplatelet therapy. Patients with bleeding from colonic diverticula do not require urgent surgical intervention, and these patients may require admission to the intensive care unit. Intensive care should include the provision of antifibrinolytic drugs, proteolysis inhibitors, and fresh-frozen plasma.

Keywords

colon diverticulosis, diverticular disease, bleeding from diverticula, surgical treatment, conservative therapy, intensive care, anticoagulants, antiplatelets

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

У пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, кровотечения из дивертикулов толстой кишки развиваются в 15–30% случаев, а при наличии дополнительных факторов риска частота кровотечений достигает 50%, зачастую являясь причиной летального исхода [1–5].

Развитию кишечных кровотечений при дивертикулярной болезни способствуют сопутствующие заболевания системы кровообращения, применение антикоагулянтов и дезагрегантов [6, 7]. По утверждению A. Jansen et al., [8] факторы риска возникновения кровотечения из дивертикулов включают пожилой возраст, гипертоническую болезнь, распространенный атеросклероз сосудов, использование кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов. Более редкими причинами кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются воспалительные заболевания толстой кишки, новообразования, постполипэктомические кровотечения, кровоизлияния, геморроидальные кровотечения и т. д. [9, 10].

Приблизительно 90% дивертикулов толстой кишки находятся в левой ее половине, но кровотечения значительно чаще развиваются при их локализации в правой половине [11]. Кровотечение при дивертикулярной болезни обычно протекает безболезненно, проявляется меленой или кровавым стулом. У 70–80% больных оно останавливается самостоятельно, однако в ряде случаев требует более радикальных мероприятий [12]. Летальность при хирургических вмешательствах, выполняемых при кровотечениях из дивертикулов толстой кишки, остается высокой и нередко достигает 30% [3, 4, 13].

С целью диагностики применяют три метода: сцинтиграфию, ангиографию и колоноскопию [3]. Наибольшей чувствительностью обладает сцинтиграфия, но только интервенционная радиология и колоноскопия помогут добиться лечебного результата. Ангиография и колоноскопия являются в настоящее время основными методами диагностики и первой линии лечения [9, 14, 15].

Колоноскопия является методом первичной диагностики острого кровотечения, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить кровоточащий сосуд либо фиксированный к стенке тромб. Она более информативна, когда интенсивность кровотечения низкая, полезна для исключения полипов толстой кишки и карцином [16]. Назначать ее следует после эффективной очистки толстой кишки [17]. Широкое использование колоноскопии дает возможность провести скрининг среди людей без признаков заболевания [18, 19]. Диагностическая ценность колоноскопии составляет 70–80%, а возможность обнаружения кровоточащего дивертикула — от 10 до 20%.

При недостаточной диагностической информативности колоноскопии применяют компьютерно-томографическую ангиографию и сцинтиграфию с эритроцитами, меченными изотопом технеция (99Tc). Эффективность диагностики с помощью этих методов достигает 90%. Радиоизотопное исследование применяется нечасто и может помочь только тогда, когда кровотечение продолжается c интенсивностью не менее 0,1 мл/мин [3].

Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20–23]. Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения (опухоли или полипа толстой кишки, язвенного, инфекционного или ишемического колита, болезни Крона, ангиодисплазии, ятрогенных причин предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя [4, 13, 20]. Кровотечение как осложнение колоноскопической полипэктомии встречается приблизительно в 0,7–2,5% [22]. Стоит отметить, что ишемический колит у пожилых людей сопровождается невысокой частотой кровотечений (от 3 до 9%) [16].

За прошедшие 20 лет лечение дивертикулярной болезни резко изменилось. Существует несколько принципиально разных подходов и методов лечения такой категории пациентов. Есть мнение, что пациенты подобного профиля должны лечиться оперативно приблизительно в одной трети случаев [24]. Получили распространение такие методы, как чрескожная селективная эмболизация, местная инъекция адреналина [25], склеротерапия или термокоагуляция при колоноскопии [3], эндоскопическое клипирование [26].

Колоноскопия позволяет идентифицировать опухоль и ее распространенность, определяя объем будущего хирургического вмешательства. Если иные способы неэффективны, могут быть применены новые эндоскопические методы достижения гемостаза, прежде всего эндоскопическое лигирование, в том числе при продолжающемся кровотечении [27]. Эффективность терапевтических колоноскопий может быть повышена путем применения местной инъекции адреналина, «foam form» (пенной) склеротерапии или термокоагуляции [17]. Приблизительно у трех из четырех больных наступает рецидив кровотечения [20].

Эмболизация при кровотечении из дивертикула может быть успешной в 85–96% случаев. Однако существует риск развития постэмболической ишемии слизистой кишечника и несостоятельности швов анастомозов у ранее прооперированных на органах брюшной полости больных, что может быть причиной летального исхода [15, 22, 28].

Внедрение коаксиальных микрокатетеров и более новых тромботических агентов позволило снизить количество ишемических осложнений кишечника, требующих хирургического вмешательства, на 10% [28]. Эмболизация с поливиниловыми частицами алкоголя или с микрокатушками обеспечивает более надежный гемостаз, но может быть осложнена инфарктом кишечника у 20% пациентов [29, 30].

Зачастую (около 80% случаев) кровотечение удается остановить мероприятиями интенсивной терапии, включающей коррекцию гемостаза, гемодинамики, метаболических нарушений, протеолиза [1]. Интервенционная кровоостанавливающая терапия получает в отделениях интенсивной терапии все большее распространение и включает парентеральное назначение вазопрессина, терлипрессина и/или соматостатина. Эффективность этих препаратов составляет около 90%. Однако использование у пожилых людей вазопрессина сопровождается значительным ростом риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Если кровотечение не останавливается или рецидивирует, а пациент гемодинамически нестабилен, это является показанием для оперативного вмешательства [2, 3, 12, 20, 24].

Сегментарная резекция является методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении только при условии точной дооперационной топической диагностики его источника. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14–42% [3, 4, 27].

Однако чаще всего установить источник кровотечения не удается. В таком случае, при исключении источника кровотечения в тонкой кишке, показана субтотальная колэктомия [31]. При этом частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность — до 33% [12].

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов — 4 кровотечения (не менее двух за период госпитализации) [32–35].

Цель исследования — оптимизация лечения пациентов, страдающих кровотечениями из нижних отделов ЖКТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный и проспективный анализы результатов лечения больных, находившихся на лечении в Александровской больнице, с диагнозом «дивертикулез ободочной кишки, осложненный кровотечением». Выборка производилась сплошным методом с 2012 по 2017 г. Было отобрано 129 пациентов в возрасте от 44 до 104 лет, средний возраст — 72,9 ± 2,1 года, из них 35 (27%) мужчин и 94 (73%) женщин. В возрастной группе 75–89 лет было наибольшее количество больных: 12 мужчин и 56 женщин. По характеру телосложения: нормостеническое — у 67; гиперстеническое — у 49; гипостеническое — у 10 и астеническое — у 3 пациентов.

Все пациенты доставлены в экстренном порядке c диагнозом направления врача скорой помощи «кишечное кровотечение». При этом в тяжелом состоянии поступили 108 больных, у 21 пациента состояние расценивали как крайне тяжелое. Длительность заболевания варьировала от 1 ч до 6 сут. При сборе анамнеза было выявлено поступление крови вместе со стулом у 104 пациентов, в 25 случаях — самостоятельно со сгустками. Частота стула не реже одного раза вдвое суток была у 37 больных. Хроническим запором страдали 92 пациента.

Обследование и лечение проводили в блоке критических состояний, а в последующем в отделении реанимации и интенсивной терапии, согласно действующим клиническим рекомендациям с учетом выявленных сопутствующих заболеваний. Пациентам с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л, при поступлении осуществляли гемотрансфузию отмытых эритроцитов. Исходный уровень гемоглобина представлен в таблице 1.

Таблица 1. Уровень гемоглобина при поступлении / Table 1. Hemoglobin level on admission

Гемоглобин, г/л	Количество пациентов, n (%)
39 и ниже	4 (3)
от 40 до 69	17 (13)
70 и выше	108 (84)
Итого	129 (100)

Сопутствующие заболевания выявлены у 126 (98%) обследуемых, у 89 пациентов обнаружено сочетание двух и более нозологий (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания / Table 2. Comorbidities

Заболевание	Количество (n)
Ишемическая болезнь сердца	82
Гипертоническая болезнь	53
Сахарный диабет	22
Хронический гастрит	17
Хронический геморрой	14
Церебро-васкулярная болезнь	10
Язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки	10
Язвенная болезнь, язва желудка	2
Дегенеративные заболевания позвоночника	2
Варикозная болезнь нижних конечностей	2
Цирроз печени	1

Прием непрямых антикоагулянтов (или антиагрегантов) отмечен у 88 (68%) больных. Снижение протромбинового индекса ниже 70% выявлено у 68 (53%) больных.

С целью диагностики основного заболевания пациентам выполняли электрокардиограмму, скрининговое ультразвуковое обследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, фиброколоноскопию, ректороманоскопию и ирригоскопию (по показаниям).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена 29 больным. Фиброколоноскопию выполняли всем пациентам после исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Подготовка к исследованию включала прием пациентом осмотических слабительных и проведение очистительных клизм. Ректороманоскопию назначали всем пациентам перед проведением ирригоскопии, за исключением случаев, когда уже была выполнена фиброколоноскопия. Всего выполнено 80 ректороманоскопий. Ирригоскопия была выполнена 116 (90%) больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлена прямая корреляция между количеством поступивших пациентов с исследуемой патологией и их возрастом. Выявлено, что основным методом диагностики при патологических процессах, вызвавших кровотечение из нижних отделов ЖКТ, является эндоскопическое обследование толстой кишки. Результаты фиброколоноскпии представлены в таблицах 3, 4.

Таблица 3. Результаты фиброколоноскопии / Table 3. Fibrocolonoscopy results

Заключение	Количество больных, n (%)
Дивертикулы сигмовидной кишки	48 (37)
Состоявшееся кровотечение (наиболее предполагаемый вероятные источник — дивертикулы сигмовидной кишки)	34 (26)
Дивертикулы нисходящий ободочной кишки	23 (18)
Хронический комбинирование геморрой	14 (11)
Достоверно источник кровотечения не установлен	8 (6)
Патологии не выявлено	2 (2)
Итого	129 (100)

Таблица 4. Локализация дивертикулов ободочной кишки / Table 4. Colon diverticulum localization

Локализация дивертикулов	Количество больных, n (%)
Сигмовидная кишка	71 (55)
Левая половина ободочной кишки	32 (25)
Тотальное поражение	13 (10)
Единичные дивертикулы правой половины ободочной кишки	13 (10)
Итого	129 (100)

Кровь в просвете прямой кишки обнаружена у 44 пациентов (после подготовки кишки к обследованию). Хронический геморрой выявлен у 14 больных.

Несмотря на широкий арсенал современных средств хирургического лечения дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненной кровотечением, никого не пришлось оперировать в экстренном порядке. В нашем исследовании остановить кровотечение из дивертикулов ободочной кишки во всех случаях удалось консервативно.

Лечение осуществлялось врачами-анестезиологами-реаниматологами и включало коррекцию гемодинамических нарушений, дыхательной недостаточности, восстановление объема циркулирующей крови и плазмы. Непрерывное (при помощи шприцевых дозаторов) парентеральное введение ингибиторов протеолиза было обязательным, так как протеолитическая активность крови достигала 90% и выше (76–98%).

Достижение целевых показателей лечения на фоне проводимой интенсивной терапии было: гематокрит не ниже 25%, содержания общего белка плазмы не ниже 55 г/л, сатурация артериальной крови не менее 90%.

На фоне проводимой интенсивной терапии развились следующие осложнения сопутствующих заболеваний: у 2 (1,6%) — острый инфаркт миокарда, у 26 (20,2%) — тромбоэмболия легочной артерия и пневмония, и у 1 (0,8%) — тромбофлебит большой подкожной вены правой нижней конечности.

Скончалась 1 (0,8%) пациентка 82 лет. Кроме дивертикулярной болезни она страдала ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом с фибриляцией предсердий в форме пароксизмов, хронической сердечной недостаточностью в терминальной стадии и сахарным диабетом 2-го типа. Длительно принимала варфарин в неизвестной дозе. В стационаре находилась 12 дней. Протромбиновый индекс при поступлении составлял 32%, международное нормализованное отношение (МНО) — 3,9. Уровень гемоглобина за весь срок госпитализации был не ниже 100 г/л (от 114 до 103 г/л). В течение этого срока проводилась гемостатическая терапия, включающая плазмотрансфузии. Гемотрансфузии не требовались, протромбиновый индекс удалось повысить до 94%, МНО уже на 3-и сутки госпитализации составило 1,76. Темп кишечного кровотечения был незначительным, однако в клинической картине доминировала прогрессирующая сердечная недостаточность, которая и послужила причиной летального исхода.

С развитием новых методов диагностики и мини-инвазивных технологий расширяются возможности лечения пациентов с данной патологией. Для достижения максимально положительного результата лечения необходимо определить источник кровотечения и провести консервативную терапию прежде, чем принять решение об оперативном вмешательстве. Желательно предпринять минимально агрессивную терапию (эндоскопию или эмболизацию), не прибегая к хирургическим методам лечения.

Полагаем, что тактика консервативной интенсивной терапии более оправданна, чем оперативное вмешательство, что подтверждается низким уровнем летальности.

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях: 1) рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения; 2) необходимость большого объема гемотрансфузий (не менее 4 доз в течение 24 ч); 3) нестабильная гемодинамика, не корригируемая методами интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ

Кровотечению из дивертикулов ободочной кишки подвержена преимущественно старшая возрастная группа пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты, антиагреганты или нестероидные противовоспалительные препараты.
Кровотечение из дивертикулов ободочной кишки не носит жизнеугрожающего характера и не требует экстренного оперативного вмешательства, летальность составляет 0,8%.
Лечение пациентов, страдающих кровотечением из дивертикулов ободочной кишки, целесообразно проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Интенсивная терапия должна включать назначение антифибринолитических препаратов, ингибиторов протеолиза и свежезамороженной плазмы.

About the authors