Эффективность приближения специализированной медицинской помощи к зоне санитарных потерь с применением многопрофильных групп хирургического усиления
- Авторы: Овчаренко А.П.1, Лемешкин Р.Н.1, Русев И.Т.1, Северин В.В.1, Прокин И.Г.1, Толстошеев В.Н.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
- Выпуск: Том 23, № 4 (2021)
- Страницы: 221-234
- Раздел: Организация здравоохранения
- Статья получена: 09.11.2021
- Статья одобрена: 03.12.2021
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/87409
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma87409
- ID: 87409
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлен анализ организации и результатов оказания специализированной хирургической помощи в мирное и военное время. Продемонстрировано, что для соблюдения принципа приближения медицинской помощи к зоне чрезвычайных ситуаций и/или боевых действий важным является привлечение сотрудников военно-медицинских организаций в виде многопрофильных специализированных хирургических групп медицинского усиления. Силами и средствами подобной группы выполняется перепрофилирование медицинских организаций, расположенных наиболее близко к очагам санитарных потерь, с последующим приемом пострадавших и оказанием неотложной специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи по профилю «хирургия». Выполнен анализ усиления этапов медицинской эвакуации по оказанию специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи по профилю «хирургия». В ходе оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым в период северокавказского вооруженного конфликта во второй половине ХХ — начале XXI века лучшие результаты были достигнуты путем развертывания многопрофильных военных госпиталей 1-го эшелона на базе гарнизонных, находившихся поблизости от района войсковых операций. Госпитали 1-го эшелона были усилены многопрофильными группами медицинского усиления из военно-медицинских организаций центрального подчинения. Объем оказываемой специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи по профилю «хирургия» в многопрофильных госпиталях первого эшелона включал общехирургические операции (35,4%), операции на грудной клетке и брюшной полости (19,8%), вмешательства, выполняемые узкими специалистами (оториноларингологические, челюстно-лицевые, офтальмологические, урологические) — 17,7%, операции при травмах (17%), вмешательства на артериальных и венозных сосудах (8,2%), а также на головном мозге (2,4%). В ходе оценки опыта деятельности групп медицинского усиления представлены их медико-статистические показатели и предложения по изменению их штатных структур с учетом спектра поражающих факторов и диапазона поражений при возникновении чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в ходе современных войн и вооруженных конфликтов.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Кратчайшие сроки оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи по профилю «хирургия» (СВМПХ) после получения ранения или травмы как в мирное (при устранении негативных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС)), так и в военное время являются важнейшим фактором снижения смертности, временной и постоянной нетрудоспособности, сокращения продолжительности стационарного и амбулаторного лечения, а также максимально полного восстановления трудоспособности и боеспособности. Санитарно-авиационная эвакуация раненых с применением самолетных и вертолетных модулей в ближайшее время после получения ранения (травмы) на соответствующий этап медицинской эвакуации, где оказывается медицинская помощь по профилю «хирургия» (МППХ), существенно влияет на процесс устранения результатов неблагоприятных воздействий ЧС, а также действий в современных войнах. Такую возможность рассматривал В.А. Оппель в своей публикации «Организационные вопросы передового хирургического пояса Действующей армии» [1], увидевшей свет во втором десятилетии ХХ в.: «Если бы средства эвакуации позволяли, если бы эвакуацию можно было бы производить со скоростью, например, курьерского поезда, то конечно большинству раненых надлежало бы, по получении первичной помощи, эвакуироваться в тыл верст на 200–300». Общепринятой методикой оказания помощи раненым и пострадавшим в то время было их перемещение в глубокий тыл с последующим лечением. В тот период отсутствовали условия для организации описанной Оппелем скоростной эвакуации раненых, поэтому решением стало расширение оперативной (хирургической) активности на этапе дивизионного звена. Оппель обозначил как «этапное» лечение, лечение, неотъемлемо связанное с эвакуацией пораженных и раненых. Таким образом, одним из ключевых принципов оказания МППХ стало ее перемещение к очагу массовых санитарных потерь.
Цель исследования — оценить эффективность соблюдения принципа приближения медицинской помощи к очагу массовых санитарных потерь при оказании СВМПХ, при устранении медико-санитарных неблагоприятных последствий ЧС, а также в ходе современных войн и вооруженных конфликтов (СВ и ВК).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужили научные публикации, посвященные организации и проблемам оказания медицинской помощи при ЧС, СВ и ВК, индексированные в Российской национальной библиотеке и Научной электронной библиотеке. Проанализирован опыт участия военно-медицинских специалистов в составе многопрофильных групп хирургического усиления в интересах Службы медицины катастроф (СМК) Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) с последующим сопоставлением полученных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
После Великой Отечественной войны эффективность соблюдения принципа приближения медицинской помощи к очагу массовых санитарных потерь при оказании СВМПХ неоднократно подтверждалась при ликвидации последствий ЧС. В ходе устранения последствий землетрясения магнитудой 7,3–8 баллов по шкале Рихтера в Туркменской Советской Социалистической Республике, произошедшего 5–6 октября 1948 г., когда погибло около 20 тыс. человек, была отмечена положительная роль медицинской службы Вооруженных сил Союза Советских Социалистических Республик (ВС СССР) [2, 3]. Организацией оказания медицинской помощи руководили главный государственный санитарный инспектор СССР Т.Е. Болдырев, а также главный хирург Советской армии Н.Н. Еланский. Помощь оказывалась силами и средствами медицинской службы (МС) Туркестанского военного округа (ТуркВО), а также с участием гражданских специалистов, прибывших из разных регионов. В непосредственной близости от очага ЧС были развернуты полевые госпитали. Основные работы по спасению жителей из-под развалин, оказанию первой помощи и организации снабжения предметами первой необходимости проводились ВС СССР, МС которой была оказана помощь более 50 тыс. получившим в результате ЧС тяжелые травмы.
Ранним утром 26 апреля 1966 г. в Ташкенте произошло разрушительное землетрясение. Одним из первых решений руководства МС была авиационная транспортировка в район бедствия из Москвы и Ленинграда более 100 специалистов врачебного и среднего медицинского звеньев, оснащенных имуществом для оказания помощи. В течение первой недели после землетрясения в пострадавший район было направлено более 1,2 тыс. специалистов. Было налажено ежедневное снабжение гемокомпонентами и кровезаменителями. Военные специалисты МС организовали несколько полевых госпиталей. В данных структурах функционировала 21 хирургическая бригада, включая 9, укомплектованных гражданскими специалистами, и 12 — военными, в которых работало 12 хирургических бригад в составе военных врачей и 9 гражданских бригад. Уже в первые дни была оказана помощь 1215 раненым. В стационарные медицинские учреждения была произведена эвакуация более 8 тыс. человек, получивших тяжелые травмы и повреждения.
31 мая 1970 г. катастрофическое землетрясение магнитудой 7,9 баллов по шкале Рихтера произошло в другом полушарии, на севере Перу. В результате стихийного бедствия, получившего название Анкаш, погибло 100 тыс. человек (включая 25 тыс. пропавших без вести), 359 тыс. получили ранения. Стихия полностью или частично уничтожила 250 населенных пунктов, в том числе крупнейший порт страны Чимботе, который был погребен под многометровой толщей грязи, г. Уарас был разрушен, г. Юнгай — полностью затоплен. В зону стихийного бедствия в кратчайшие сроки была транспортирована гуманитарная помощь из Советского Союза. Для оказания помощи пострадавшим многопрофильный полевой госпиталь (МПГ) на 200 коек также был направлен в Перу. Госпиталь был развернут на окраине столицы пострадавшего района и состоял из 4 отделений, где оказывалась помощь пациентам хирургического профиля, с поражениями глаз, повреждениями челюстно-лицевой области, гортани, уха и носа, а также проводилось лечение пациентов с травмами, включая повреждения головного мозга.
Другими нозологическими формами, при которых пациенты получали медицинскую помощь в данном МПГ, были заболевания инфекционного и общетерапевтического профилей. В ожидании большого потока амбулаторных больных и легкораненых было оборудовано мощное амбулаторно-поликлиническое подразделение и зона специальной обработки с учетом прогноза большого объема раненых и пораженных, обращение которых за медицинской помощью ожидалось. В работе госпиталя приняли участие сотрудники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА), Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (ГВКГ) и других военных медицинских учреждений. Суммарно в результате этого землетрясения около 3 млн человек пострадало, более 150 тыс. было госпитализировано. Военные медицинские специалисты из Советского Союза трудились в пострадавшей стране в течение 4 месяцев. В этот период около 50 тыс. раненых и пораженных получили медицинскую помощь, более чем 10 тыс. человек были вакцинированы.
Организация ликвидации ЧС природного характера во второй половине ХХ в. продемонстрировала обоснованность принципа приближения медицинской помощи к очагу массовых санитарных потерь и, прежде всего, специализированной хирургической. Вооруженные конфликты, боевые действия и войны второй половины ХХ в. установили более строгие требования к организации медицинского обеспечения боевых частей, в том числе к оказанию медицинской помощи раненым и пораженным хирургического профиля [4]. Существенно улучшить результаты оказания помощи, в особенности в группе раненых с множественными и сочетанными повреждениями тяжелой степени, удалось в результате более широкого применения авиационного транспорта, прежде всего вертолетов. Этот вид транспорта использовался при эвакуации пострадавших непосредственно из очага боевых действий или медицинских пунктов. Раненые и пострадавшие направлялись напрямую в многопрофильные хирургические госпитали для оказания СВМПХ [5].
Во время участия советских войск в боевых действиях в Республике Афганистан (РА) в 1979–1989 гг. СВМПХ пораженным и раненым оказывалась в 650-м госпитале 40-й общевойсковой армии (ОА) (г. Кабул) и 340-м окружном госпитале ТуркВО (г. Ташкент). Кроме того, в решении данной задачи были задействованы группы медицинского усиления (ГМУ), осуществлявшие свою деятельность в стационарных гарнизонных военных госпиталях (ВГ), отдельных медицинских батальонах и ротах (омедб, омедр), которые дислоцировались вблизи от районов боевых действий. Эти подразделения оказывали помощь раненым, доставленным из войсковой зоны, без оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) [6]. В целом при локальных военных конфликтах и ЧС более 60% жертв получают повреждения опорно-двигательного аппарата, 90% из них нуждаются в хирургическом лечении в специализированном медицинском учреждении. В случае тяжелых множественных и сочетанных травм, осложненных травматическим шоком, смертность на передовых этапах медицинской эвакуации составляет до 10–15%, инвалидизация — более 30%, обратно в строй возвращаются не более 50% пострадавших [7]. Возможность приближения СВМПХ к боевым порядкам войск во время активных боевых действий путем усиления стационарных гарнизонных ВГ хирургическими ГМУ была доказана в ходе работ по обеспечению медицинской помощи в РА. Задачей этих групп было оказание неотложной специализированной медицинской помощи при тяжелых изолированных или сочетанных повреждениях, по возможности, в исчерпывающем объеме [8].
Такой подход к организации лечебно-эвакуационного обеспечения 40-й ОА был обусловлен особенностями боевых действий. Как правило, войска располагались гарнизонами, а планирование вооруженных операций осуществлялось заблаговременно. Приближение СВМПХ к боевым порядкам войск стало осуществимым после создания адекватных условий работы хирургических бригад во всех ВГ, омедб и омедр. К 1984 г. все они были размещены в стационарных помещениях с кондиционированием воздуха и оснащены современным медицинским оборудованием. Тем самым были созданы насколько возможно оптимальные условия для повседневной профессиональной деятельности врачей-специалистов [9]. Первые группы хирургического усиления медицинских частей появились уже в 1980 г. и состояли из 2–3 хирургов, травматолога-ортопеда, 1–2 анестезиологов, трансфузиолога, подготовленного среднего медицинского персонала с дополнительным хирургическим оснащением. В 1985–1986 гг., в период тяжелых боев за Панджшерское ущелье, в группах усиления медицинского батальона в Баграме насчитывалось до 30 сотрудников — представителей основных хирургических специальностей [8].
МС ВС СССР накопила ценный опыт при ликвидации последствий катастрофического землетрясения в Армянской ССР 7 декабря 1988 г. Потери медицинской службы Закавказского военного округа в результате землетрясения составили более половины сил и средств. Сохранившимися силами и средствами Ленинаканского гарнизонного ВГ была организована медицинская сортировка раненых и оказание им КМП 3 хирургическими бригадами. На следующий день после землетрясения в Ереван была доставлена оперативная группа Центрального военно-медицинского управления МО СССР под руководством главного хирурга МО СССР, профессора, полковника МС Э.А. Нечаева, координировавшая работу и распределение сил и средств медслужбы в зоне бедствия. Оперативная группа взаимодействовала с органами Минздрава СССР и Армянской ССР, организовывала оказание специализированной медпомощи, а также участвовала в процессе эвакуации раненых воздушным транспортом, преимущественно в военно-медицинские учреждения Ленинграда и Москвы.
Автомобильными путями из медицинских воинских частей и военно-медицинских структур (организаций), дислоцированных в радиусе до 300 км от эпицентра стихийного бедствия, в область медико-санитарных потерь были транспортированы врачебно-сестринские бригады. Группа медиков-специалистов окружного ВГ прибыла в пострадавшую республику позднее воздушным путем. Совместно с гражданскими органами здравоохранения, преимущественно, силами ГМУ, в аэропорту г. Ленинакана был развернут эвакоприемник для раненых и пораженных. Из Ленинакана пострадавшие транспортировались в лечебные учреждения Еревана и Тбилиси [10]. Впоследствии начальник ГВМУ МО СССР генерал-полковник МС Ф.И. Комаров руководил и координировал действия сил и средств МС ВС СССР в зоне ЧС [10–12]. В зону бедствия был направлен отряд специализированной медицинской помощи (ОСМП) численностью 293 человека, состоявший из 128 военно-полевых хирургов, 32 анестезиологов, трансфузиологов и специалистов по экстракорпоральной детоксикации, 18 терапевтов, психиатров, невропатологов, 8 лаборантов и микробиологов, иммунологов, 9 врачей других специальностей, а также 98 медицинских специалистов среднего звена. Профессорско-преподавательский состав и обучающиеся ВМА во главе с полковником МС профессором И.Д. Косачевым, Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей (ЦИУВ), ведущие специалисты ГВКГ, центральных и ряда окружных ВГ составили «костяк» этого отряда. Большинство участников данного формирования обладали опытом оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий в РА и в условиях их массового поступления. На базе гарнизонного госпиталя в Ереване под руководством главного хирурга ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, профессора полковника МС П.Г. Брюсова, был развернут МПГ на 450 коек. В структуру данного МПГ вошли приемное отделение и 3 хирургических, подразделения трансфузиологии, гемодиализа, детоксикации и гипербарической оксигенации [10, 13].
Ценный и во многом трагический опыт ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС позволил создать СМК МО РФ. Ее деятельность строилась по принципу привлечения сил и средств медицинских учреждений центрального и окружного подчинения. Оказание первой врачебной помощи являлось задачей бригад специализированной медицинской помощи (в крупных медицинских формированиях), в военно-медицинских организациях эту задачу решали врачебно-сестринские бригады. К бригадам специализированной медпомощи относились радиологические подразделения, мобильные группы санитарно-эпидемиологического профиля, штатные мобильные модульные формирования, ориентированные на оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи при авариях и катастрофах (в частности, при радиационных), отдельные медотряды специального назначения (омедо СпН) [14, 15].
В процессе накопления опыта организации оказания медицинской помощи раненым и пораженным в северокавказских вооруженных конфликтах (1994–1996 и 1999–2002 гг.) эволюционировал принцип приближения медицинской помощи к очагу массовых санитарных потерь. Принимая во внимание преимущества двухэтапной схемы оказания помощи раненым, было сочтено целесообразным развернуть два МПГ в непосредственной близости от зоны вооруженного конфликта для обеспечения оказания СВМПХ в кратчайшие сроки. Второй задачей этих подразделений являлась подготовка раненых к эвакуации в стационарные военные лечебные учреждения, где они получали специализированное лечение с последующей реабилитацией.
Медицинские структуры, предназначенные для обеспечения СВМПХ и последующего лечения раненых в период боевых действий в 1994–1996 гг., были сгруппированы в три эшелона. 1-й эшелон был сформирован из омедо СпН (г. Моздок) и ВГ (г. Владикавказ), дислоцированных на двух основных лечебно-эвакуационных направлениях на границе с Чеченской Республикой. Им были приданы ГМУ из ГВКГ и ВМА. Во 2-й эшелон вошли окружные и гарнизонные ВГ, размещенные на территории Северо-Кавказского военного округа (СКВО) и в других регионах страны. 3-й эшелон сформировали главный и центральные госпитали МО РФ и клиники ВМА [16–18].
Оказание СВМПХ в ходе северокавказского вооруженного конфликта (1994–1996 гг.) осуществлялось в гарнизонном ВГ (г. Владикавказ) и в омедо СпН, развернутом в г. Моздок. Военные медики-специалисты по профилю «хирургия» направлялись в омедо СпН. Периодическая смена местонахождения омедо СпН вместе с вооруженными формирования существенно осложняло оказание квалифицированной хирургической помощи. Неудовлетворительные результаты оказания медицинской помощи стали закономерным следствием отсутствия оборудованных площадей для обеспечения организации СВМПХ и крайнего дефицита специальных устройств и средств (операционные светильники и отсасыватели, электрокаутеры, устройства для репозиции переломов, операционные столы и т. п.), применяемых при лечении раненых и пострадавших. После оказания СВМПХ силами ГМУ регистрировалась высокая частота осложнений и повторных хирургических операций: до 22% из числа перенесших манипуляции на мягких тканях, после попыток устранения повреждений магистральных кровеносных сосудов (до 28%) и длинных трубчатых костей (до 74%). Обращала на себя внимание самая большая доля таких исходов после нейрохирургических вмешательств — до 86%. Эти результаты доказали неэффективность применения омедо СпН в тактическом районе.
С марта 1995 г. изменился подход в плане приближения СВМПХ к району ведения боевых действий: хирурги-специалисты к омедо СпН больше не прикомандировывались, и местами оказания специализированной хирургической помощи в зоне войсковой операции являлись гарнизонные ВГ и омедо СпН, находящиеся в оперативном звене [16, 18]. Базовый ВГ СКВО (г. Владикавказ) стал основой многопрофильного военного госпиталя (МВГ) 1-го эшелона емкостью 450 коек. В «холодном» периоде штат ВГ состоял из 5 хирургов, 2 анестезиологов, функционировали две операционные с двумя перевязочными, а также одно отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на 6 коек. С 1 декабря 1994 г., в период активизации вооруженного конфликта, ВГ была придана ГМУ из ВМА. Эта группа состояла из двух военно-полевых хирургов с опытом лечения сочетанных травм, в том числе полученных в результате применения огнестрельного оружия (причем один из них был дополнительно подготовлен по направлению «сосудистая хирургия»). ГМУ также включала специалистов следующих направлений, каждое из которых было представлено двумя военными медиками: анестезиология-реаниматология, травматология-ортопедия, нейрохирургия. Также группа была укомплектована средним медицинским персоналом — сестрами-анестезистами (2 человека) и операционными медицинскими сестрами (2 человека). Челюстно-лицевой хирург, хирург-оториноларнголог и хирург-офтальмолог вошли в состав ГМУ позднее. Палата ОРИТ (8 коек) и 2 операционные (каждая с двумя операционными столами) были дополнительно оснащены с целью оказания СВМПХ, а за счет коечного фонда других отделений было расширено хирургическое.
Сложным этапом стали первые 2 месяца работы ГМУ, когда специалисты столкнулись с поступлением большого числа военнослужащих с ранениями и поражениями, полученными при штурме Грозного. На этом этапе в первые 2 месяца работы группы было госпитализировано более 1 тыс. раненых. В сроки до 12 ч, от 12 до 24 ч и более суток от момента ранения были доставлены 26, 41 и 33% раненых соответственно. Военные медики произвели более 400 хирургических вмешательства. В спектр выполненных операций вошли 44 операций остеосинтеза переломов, 18 лапаротомий, 5 торакотомий, 18 трепанаций черепа и 4 ламинэктомии, 8 операций восстановления крупных кровеносных сосудов. Непосредственная послеоперационная летальность составила 1,9% (погибло 8 человек); оперируемость составила 40,5%. Суммарно в течение всего времени вооруженного конфликта и контртеррористической операции (1994–1996 гг.) в МВГ Владикавказа было госпитализировано около 1,5 тыс. раненых. Из всех госпитализированных чуть больше 1% после излечения вернулись в свои боевые подразделения, а подавляющее большинство раненых и пораженных были эвакуированы в медицинские организации центрального подчинения и 1602-й окружной военный клинический госпиталь (ОВКГ) СКВО [16, 17].
В начале декабря 1994 г. на базе омедо СпН Московского военного округа в г. Моздок произошло формирование МВГ 1-го эшелона на 76 коек. Развертывание МВГ производилось в зданиях медпункта авиационной части, казармах и с использованием палаточного фонда. К началу активных боевых действий отряду были приданы ГМУ из ГВКГ, ГИУВ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского, окружных ВГ Московского военного округа, Смоленского, Калужского и Наро-Фоминского ВГ. Во время интенсивного приема пострадавших в МВГ работало до 30 врачей, в том числе 7 общих хирургов, 1–3 травматолога, 2 нейрохирурга, хирург-офтальмолог, хирург-оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, 12 анестезиологов-реаниматологов и другие специалисты. За первые 3 месяца оказания СВМПХ было госпитализировано около 5,5 тыс. раненых, пораженных и пациентов хирургического профиля (2960 раненых и 2357 больных).
Показатель оперируемости составил 57%, хирургические вмешательства были выполнены более чем 1,7 тыс. больным и раненым. Более одной трети из пролеченных в МВГ было госпитализировано в течение первых трех недель вооруженных столкновений. Ближайшая послеоперационная летальность составила 0,5%, а 1,5% вернулись в свои подразделения. Около 1/10 от всех госпитализированных составляли пациенты с ранениями и повреждениями травматологического профиля. Спектр медицинской помощи по данному направлению включал 57 операций остеосинтеза огнестрельных переломов, а также около 400 манипуляций по обработке костно-мышечных ран. 68 трепанаций черепа и 5 ламинэктомий вошли в перечень из 331 операции и манипуляции, которые были оказаны пациентам с ранениями и повреждениями головного и спинного мозга [16, 19, 20].
Принципы организации обеспечения СВМПХ раненым в штатных военно-медицинских организациях МО РФ с использованием ГМУ были впервые апробированы и получили практическое подтверждение при медицинском обеспечении боевых действий в период северокавказского конфликта (1994–1996 гг.). На основе полученного опыта были намечены направления совершенствования организационно-штатной структуры, медицинского оснащения и организации работы ГМУ, задачей которых являлось обеспечение специализированной помощи по направлению «хирургия» на базе полевых лечебных учреждений в СВ и ВК. При двухэтапном варианте оказания помощи раненым в вооруженном конфликте неотложные и срочные хирургические манипуляции производятся специалистами, поэтому при организации медицинского обеспечения раненых и пораженных целесообразно развертывать МПГ (на базе медо СпН или ВГ с ГМУ) неподалеку от района боевых действий. Задача, которая ставится перед МПГ (на базе медо СпН или ВГ с ГМУ), — выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Вторым направлением их деятельности по лечению раненых и пораженных является интенсивная терапия и подготовка госпитализированных военнослужащих к эвакуации в стационарные лечебные учреждения МО РФ. Обязательным сокращением многоступенчатости в системе лечебно-эвакуационных мероприятий является обеспечение эффективной и бесперебойной эвакуации раненых из зоны конфликта воздушным транспортом, прежде всего вертолетами [7].
Опыт, накопленный в период 1994–1996 гг., был использован при организации двухэтапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в ходе проведения северокавказской контртеррористической операции (КТО) (1999–2002 гг.). В тот период специализированная хирургическая помощь оказывалась в МВГ 1-го эшелона, которые находились в непосредственной близости к району вооруженного конфликта. Также была хорошо организована эвакуация раненых вертолетными звеньями из мест дислокации боевых частей [21]. СВМПХ на восточном эвакуационном направлении на начальном этапе КТО оказывалась в ВГ на 225 коек (г. Буйнакск). В данном учреждении в период, предшествовавший проведению КТО, по штатному расписанию состояло 3 общих хирурга, стоматолог, анестезиолог-реаниматолог, оториноларинголог, офтальмолог, 3 операционных сестры и 5 медицинских сестер-анестезистов. Имелось 50-коечное хирургическое отделение, ОРИТ емкостью 5 коек, по 2 операционных и перевязочных кабинета. После инициации КТО госпиталь был усилен ГМУ СКВО. Коечная емкость ОРИТ была увеличена до 8 коек, коечная емкость стационара выросла втрое. 12 военных медиков-специалистов вошли в состав группы усиления: хирурги (нейрохирург, сосудистый и торакоабдоминальный), анестезиолог-реаниматолог, операционные и сестры-анестезисты.
В начале осени 1999 г. на смену ГМУ из СКВО прибыла ГМУ из ГВКГ им. Н.Н. Бурденко [19]. В период КТО в МВГ было госпитализировано более 1900 раненых и больных хирургического профиля, которым было произведено более 1200 операций. Различные хирургические вмешательства включали около 130 лапаротомий, 50 торакотомий, 25 трепанаций черепа, 25 операций по восстановлению поврежденных магистральных артерий и вен, около 40 операций внеочагового остеосинтеза при огнестрельных переломах. Непосредственная послеоперационная летальность составила 1,5%. Осенью 1999 г. зона боевых действий переместились западнее, в Чеченскую Республику, вследствие чего поток госпитализируемых пораженных и раненых сократился. На данном этапе потребность в усилении ВГ отпала, последний вернулся к гарнизонному режиму работы, а группа усиления прекратила свою работу [17].
Оказание СВМПХ пострадавшим, получившим ранения и травмы в ходе КТО, на северо-западном эвакуационном направлении проводилось в сформированном в 1997 г. ВГ на 225 коек (Моздок). Данное военное лечебное учреждение было усилено соответствующей группой из ВМА. До этапа проведения КТО в ВГ имелся штат из 12 врачей, из которых 4 имели хирургическую подготовку, а 3 — образование по специальности «анестезиология-реаниматология». Имеющиеся в наличии силы и средства позволяли в течение 24 ч обеспечивать госпитализацию и оказания СВМПХ 150 раненым. При этом нередкой ситуацией было поступление до 200 раненых и пораженных в течение 1 суток. В ходе КТО в этот МВГ было госпитализировано около 5 тыс. раненых и пораженных хирургического профиля. Специалисты госпиталя совместно с военным медиками ГМУ выполнили более 2 тыс. вмешательств при травмах и ранениях. Так, лапаротомий было выполнено 166, трепанаций черепа — 105, операций внеочагового остеосинтеза огнестрельных переломов — около 300, торакотомий — 17, сосудистых хирургических операций — 276. Ближайшая послеоперационная летальность оценивалась на уровне 1,8% [22, 23].
Оказание СВМПХ раненым и пострадавшим в период проведения КТО на юго-западном эвакуационном направлении выполнялось в ВГ емкостью 530 коек, расположенном во Владикавказе. Согласно штатному расписанию, в ВГ имелось 5 хирургов, 3 травматолога, 3 анестезиолога-реаниматолога. К началу боевых действий и периоду активного поступления раненых и пораженных ВГ была придана ГМУ из 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского в составе 2 общих хирургов, нейрохирурга, ангиохирурга и анестезиолога-реаниматолога, которая усилила штат госпиталя (3 травматолога, 3 анестезиолога-реаниматолога и 5 специалистов хирургического профиля). Сотрудники ВГ в течение своей работы приняли около 6 тыс. раненых и пациентов хирургического профиля, которым было выполнено около 2 тыс. хирургических операций и манипуляций. Спектр вмешательств включал 126 и 16 операций при ранениях брюшной полости и грудной клетки соответственно, 177 операций при огнестрельных переломах, 75 нейрохирургических вмешательств и около 50 случаев хирургического восстановления магистральных кровеносных сосудов с общей непосредственной послеоперационной летальностью 1,2% [21].
В целом в МВГ 1-го эшелона раненые и пораженные оперировались практически по тем же показаниям и в том же объеме (неотложные, срочные и отсроченные операции), что и в омедо СпН. В отличие от омедо СпН, МВГ 1-го эшелона с приданными им специалистами ГМУ обеспечивали существенно лучшие результаты. Госпитали были оснащены всем необходимым оборудованием, подавляющему большинству пораженных и раненых выполнялись радикальные операции. Не последнюю роль в достижении высоких результатов лечения сыграла хорошая подготовка врачей-специалистов ГМУ, которые оказывали помощь в среднем двум третям раненых в крайне тяжелом и тяжелом состоянии. На долю штатных врачей госпиталей приходилось преимущественно оказание медицинской помощи при легких травмах и ранениях. В МВГ 1-го эшелона с приданными им ГМУ широко использовались наиболее современные технологии хирургии травм мирного времени: лапароскопия, торакоскопия, комплексные реконструктивные операции при ранениях любой локализации, ранняя стабильная фиксация длинных костей и таза, тактика «сокращенных лапаротомий — запрограммированных релапаротомий» при крайне тяжелом состоянии пациентов и др. Было обеспечено бесперебойное снабжение медицинских учреждений препаратами крови и плазмозаменителями [17]. В МВГ 1-го эшелона лечение пораженных и раненых проводилось в условиях специализированного стационара, где им оказывалась СВМПХ, выполнялись экстренные операции, одной из задач которых была профилактика серьезных осложнений. После стабилизации состояния (обычно через 48–72 ч после вмешательств) раненые санавиацией эвакуировались в ВГ 2–3-го эшелонов.
Спектр хирургических операций при оказании СВМПХ в МВГ 1-го эшелона включал следующие вмешательства:
- общехирургические (1/3 от всех операций): остановка профузного кровотечения с перевязкой немагистральных артерий; первичные ампутации при отрывах, разрушениях конечностей и при их необратимой ишемии; первичная хирургическая обработка обширных и, как правило, загрязненных ран, повреждений мягких тканей и костно-мышечных ран без остеосинтеза огнестрельных переломов;
- – вмешательства при повреждениях органов грудной клетки и брюшной полости (~20%): лапаротомии при проникающих ранениях живота, торакотомии по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения, пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе и/или гемотораксе, устранение открытого пневмоторакса, вмешательства при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря и прямой кишки;
- хирургические вмешательства, выполняемые узкими специалистами, при ранениях гортани, ушей и носа, повреждениях челюстно-лицевой области, зрительного аппарата, мочевыводящей системы (~18%);
- операции травматологического профиля: первичная хирургическая обработка обширных и загрязненных костно-мышечных ран с внеочаговой фиксацией огнестрельных переломов длинных костей и костей таза, остеосинтез при закрытых переломах (~17%);
- ангиохирургические вмешательства (менее 1/10 от всех операций): остановка кровотечений из магистральных артерий с наложением сосудистого шва, восстановление кровоснабжения при ишемии конечности;
- нейрохирургические манипуляции (трепанации черепа и декомпрессионные ламинэктомии) — менее 2,5% от общего числа выполненных манипуляций в ходе оказания СВМПХ.
В целом благодаря налаженной системе организации обеспечения СВМПХ в ВМГ 1-го эшелона непосредственные результаты лечения боевой травмы улучшились. Осложнения, включая инфекционные, возникали редко, и важную роль в этом сыграла короткая продолжительность лечения раненых. Смертность среди контингента раненых и пораженных, которым выполнялось оказания СВМПХ в МВГ 1-го эшелона значимо не различалась при сравнении результатов, полученных в периоды восстановления конституционного порядка (1994–1996 гг.) и в ходе КТО (1999–2002 гг.). Общая госпитальная летальность составляла 1,3%.
В период КТО отмечено существенное увеличение потока раненых и пострадавших, госпитализируемых в тяжелом состоянии. Несмотря на этот факт, результаты работы медицинских военных специалистов существенно не изменились. Основными причинами смерти были типичные несовместимые с жизнью повреждения, характерные для боевой травмы: острая тяжелая кровопотеря с результирующим геморрагическим шоком, проникающие ранения черепа, тяжелые повреждения головного мозга. Более 1% личного состава войск, получившие легкие ранения, окончили свое лечение этапе МВГ 1-го эшелона. Подавляющая часть пациентов с ранениями и повреждениями была эвакуирована в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов. Период пребывания в МВГ 1-го эшелона до момента эвакуации обычно не превышал 3 суток. Заметим, что в период вьетнамской войны (1955–1975 гг.) летальность при оказании медицинской помощи в ведущих госпиталях Соединенных Штатов Америки была как минимум в 1,5 раза выше [24]. Одной из причин подобного расхождения может быть отсутствие у военных врачей должного опыта и, соответственно, низкий уровень оказания медицинской помощи на начальном временном отрезке американо-вьетнамского вооруженного конфликта.
Опыт, полученный МС в ходе оказания помощи раненым и пострадавшим в ходе СВ и ВК, применим и для решения существующей серьезной проблемы политравм мирного времени, возникающих в результате разного рода ЧС. На сегодняшний день порядок организации и оказания Всероссийской СМК медицинской помощи при ЧС, включая медицинскую эвакуацию, регламентирован приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1202н от 06.11.2020 г. Медицинская помощь пострадавшим в ЧС оказывается на основе клинических рекомендаций СМК и с учетом действующих стандартов [25]. В клинических рекомендациях по ведению пораженных хирургического профиля, получивших тяжелые травмы и ранения, специальный раздел посвящен описанию запрограммированного многоэтапного хирургического лечения [26–29].
С учетом профессиональных компетенций военно-медицинских специалистов военно-медицинских организаций центрального подчинения, накопленного и проанализированного выше опыта, на 3-м уровне медицинского обеспечения следует формировать многопрофильные специализированные хирургические ГМУ. Эти формирования предназначены для оказания специализированной помощи по профилю «хирургия» в уменьшенном объеме раненым и пострадавшим, а также для усиления испытывающих чрезмерную нагрузку подразделений со штатными военно-медицинскими специалистами. Еще одной задачей специализированных ГМУ, с которой они успешно справляются, является переформирование общехирургических госпиталей в специализированные путем их усиления. Группа может усиливать любое штатное медицинское подразделение не ниже медо СпН. В состав многопрофильной специализированной хирургической ГМУ (БрСМП хирургическая) входят 13 врачей-специалистов и 12 специалистов со средним медицинским образованием (все военнослужащие), табл. 1.
Таблица 1. Состав многопрофильной специализированной хирургической группы медицинского усиления
Table 1. Attendees of a multidisciplinary specialized surgical group of medical reinforcement
Специальность | Количество |
Общий хирург | 1 |
Врач-хирург торакальный | 1 |
Врач-хирург абдоминальный | 1 |
Врач-нейрохирург | 1 |
Врач-офтальмолог (хирург) | 1 |
Врач-оториноларинголог (хирург) | 1 |
Врач-комбустиолог | 1 |
Врач-хирург (челюстно-лицевой) | 1 |
Врач-хирург (сосудистый) | 1 |
Врач-травматолог | 2 |
Анестезиолог-реаниматолог | 2 |
Старшая операционная медицинская сестра | 1 |
Операционная медицинская сестра | 3 |
Медицинская сестра-анестезист | 4 |
Младшая медицинская сестра | 2 |
Медицинский статистик-регистратор | 2 |
Всего | 25 |
Руководителем многопрофильной специализированной хирургической ГМУ назначается опытный хирург, имеющий подготовку в области боевой хирургической травмы и хирургии политравм. Помимо оказания специализированной хирургической помощи и общего руководства группой, на него возложены обязанности по оказанию помощи личному составу военно-медицинских организаций 2-го уровня медицинского обеспечения, медо СпН в качестве обязанностей ведущего хирурга усиливаемого подразделения, работа по проведению медицинской сортировки. Наличие в группе «узких специалистов» хирургического профиля позволяет проводить сложные хирургические вмешательства с использованием современных методов лечения и значительно расширяет возможности группы. Введение в состав группы (бригады) анестезиологов и медицинских сестер-анестезистов позволяет максимально реализовать принцип «автономности», т. е. обеспечить полноценную работу группы без привлечения сторонних специалистов. Для военно-медицинских организаций окружного подчинения необходим сокращенный состав БрСМП (хирургической) из числа военнослужащих (табл. 2).
Таблица 2. Состав бригады специализированной хирургической помощи, формируемой на базе военно-медицинских организаций окружного подчинения
Table 2. Attendees of the specialized surgical care team formed on the basis of military medical organizations of the district subordination
Специальность | Количество |
Хирург (с подготовкой по ангиотравматологии) | 1 |
Врач-хирург (торакоабдоминальный) | 2 |
Врач-травматолог | 1 |
Анестезиолог-реаниматолог | 2 |
Старшая операционная медицинская сестра | 1 |
Операционная медицинская сестра | 2 |
Медицинская сестра-анестезист | 2 |
Санитар | 2 |
Всего | 13 |
Формирование многопрофильных бригад позволит минимизировать отрыв военно-медицинских специалистов от повседневной деятельности с учетом имеющихся возможностей военно-медицинской организации (кадровая структура, ресурсное обеспечение медицинским имуществом и материальными средствами).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существующая организация оказания помощи раненым и пораженным базируется на принципах, сформированных В.А. Оппелем более 100 лет назад: «Раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для здоровья» [1]. Насущной проблемой является прогрессивный рост числа пострадавших и/или раненых с тяжелыми множественными и сочетанными травмами и ранениями, когда одним из немногих эффективных решений для спасения жизни и предотвращения инвалидизации является своевременное оказание специализированной медицинской помощи. До настоящего времени непревзойденной формой организации лечебно-эвакуационного обеспечения раненых и пораженных остается система непрерывного лечения, основополагающие принципы которой сформулировали и развили военные медицинские специалисты [30, 31].
Опыт ликвидации ЧС природного характера в послевоенные годы прошлого века доказал справедливость принципа приближения медицинской помощи к области ЧС и/или вооруженного боестолкновения. Во второй половине ХХ в. серия вооруженных столкновений поставила новые задачи системе медицинского обеспечения войск, которые были успешно решены. В ходе функционирования МВГ 1-го эшелона в период северокавказских боестолкновений во второй половине ХХ — начале ХХI в. СВМПХ оказывалась первичному контингенту пораженных и раненых, которые были госпитализированы в военное лечебное формирование в первые часы после получения травмы или ранения. До двух третей всех поступающих раненых и пораженных военнослужащих имели множественные и/или сочетанные боевые повреждения, а половина из них уже находилась в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. До современной фазы организованной и хорошо функционирующей быстрой эвакуации в МВГ 1-го эшелона раненых и пораженных подавляющее большинство последних не доживало до этого момента, погибая на более ранних этапах [5, 32]. Оказание помощи потоку пострадавших, имеющего в своей структуре до 30% лиц в тяжелом состоянии, с ожидаемыми хорошими, как минимум, непосредственными результатами, под силу только высококвалифицированным медицинским профессионалам, осуществляющих свою повседневную деятельность в условиях многопрофильного госпиталя с оснащением высокого уровня.
Организация адекватного лечения данной категории пациентов становится серьезной проблемой. В период северокавказских КТО эта проблема была решена путем усиления МВГ 1-го эшелона военно-медицинскими специалистами медицинских организаций центрального подчинения, омедо СпН — хирургами окружных и базовых ВГ. Весьма многообещающая двухуровневая система лечебно-эвакуационного обеспечения значимо улучшает непосредственные результаты работы военных медицинских подразделений, в частичности летальность среди госпитализируемых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии существенно снижается, что подтверждается и результатами зарубежных исследований [33].
Последующее оказание медицинской помощи с такими же хорошими результатами данному контингенту раненых и пораженных, учитывая, насколько велика среди них доля лиц, получивших тяжелые, комбинированные и сочетанные боевые травмы и ранения, осуществима только на специализированном уровне с обязательным участием высококвалифицированных хирургов и специально подготовленных анестезиологов-реаниматологов. Закономерным является заключение о неспособности решить эту сложнейшую многоплановую задачу укомплектованных лишь штатными врачами-специалистами обычных ВГ или медо СпН. Применение ГМУ хирургической направленности является закономерным следствием характера получаемых личным составом войск ранений и повреждений, сложностей в организации лечения пациентов, а также недостаточной подготовки медперсонала мирного времени по соответствующим направлениям. Использование медицинского усиления требует серьезных действий организационного характера, обеспечения дополнительного снабжения и специальной подготовки медперсонала.
Значение СВМПХ в системе оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС значимо увеличивается при перепрофилировании медицинской организации, находящейся поблизости от очага санитарных потерь, за счет сил и средств многопрофильной специализированной хирургической группы. В случае возникновении ЧС природного и техногенного характера медицинские специалисты любой военно-медицинской организации должны быть готовы к оказанию СВМПХ в полном объеме в соответствии с современными требованиями и стандартами, а специалисты-хирурги — придерживаться единых взглядов на травмы и ранения, а также четко представлять функционирование системы непрерывного лечения раненых и пострадавших.
Об авторах
Александр Павлович Овчаренко
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
SPIN-код: 9285-5620
адъюнкт
Россия, Санкт-ПетербургРоман Николаевич Лемешкин
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8291-6965
SPIN-код: 8660-5837
доктор медицинских наук
Россия, Санкт-ПетербургИлья Трифонович Русев
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5146-2147
SPIN-код: 8777-5473
доктор медицинских наук, профессор
Россия, Санкт-ПетербургВиктор Вадимович Северин
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
SPIN-код: 6834-0480
преподаватель
Россия, Санкт-ПетербургИгорь Генрихович Прокин
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Автор, ответственный за переписку.
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
кандидат медицинских наук
Россия, Санкт-ПетербургВалерий Николаевич Толстошеев
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: ovcharenko.aleksander2018@yandex.ru
SPIN-код: 6803-9460
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. Петроград: Государственная типография, 1917. 130 с.
- Крючков О.А., Лемешкин Р.Н. Медицинские аспекты ликвидации последствий землетрясения в г. Ташкенте 26 апреля 1966 года // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, 2017. № 1. С. 29–39.
- Гладких П.Ф., Перелыгин В.В. Очерки истории отечественной военной медицины. Кн. 11: Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации. (История строительства), 1805–1998 гг. СПб.: [б.и.], 2003. 131 с.
- Быков И.Ю., Корнюшко И.Г., Шелепов А.М., Русев И.Т. Пути совершенствования организационной структуры медицинской службы ВС РФ в соответствии с характером современных военных конфликтов // Военно-медицинский журнал, 2007. Т. 328, № 5. С. 4–13.
- Бадалов В.И. Диагностика и лечение сочетанной травмы позвоночника на этапах медицинской эвакуации в условиях военного и мирного времени: дис. … д-ра мед. наук. СПб.: ВМА, 2012. 402 л.
- Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Хирургическая помощь раненым в вооружённом конфликте: организация и содержание специализированной хирургической помощи (Сообщение третье) // Военно-медицинский журнал. 1999. Т. 320, № 10. С. 30–36.
- Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П., и др. Эволюция концепции оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341, № 2. С. 4–11.
- Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями в армии Республики Афганистан // Военно-медицинский журнал. 1992. № 1. С. 19–22.
- Брюсов П.Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии // Военно-медицинский журнал. 1992. № 4. С. 18–22.
- Коротких П.П., Нянин Л.А., Шачкин В.М. Особенности организации медицинской помощи при массовых санитарных потерях во время землетрясения в Армении // Военно-медицинский журнал. 1989. № 12. С. 19–20.
- Алексанян И.В., Саркисов А.С. Медико-организационные аспекты проблемы ликвидации последствий стихийных бедствий // Военно-медицинский журнал. 1992. № 7. C. 42–43.
- Гладких П.Ф, Косачев И.Д., Лемешкин Р.Н. Ликвидация медико-санитарных последствий землетрясения в Армянской ССР зимой 1988 г. (к 30-летию катастрофы) // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2018. № 2. С. 5–15.
- Клейн М.И., Семенов В.Н., Теряев В.Г. Результаты реанимационной помощи при землетрясении в Армении в 1988 году // Военно-медицинский журнал. 1990. № 8. С. 64–65.
- Быков И.Ю. Военная медицина России в общей системе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и обеспечения миротворческих сил // Военно-медицинский журнал. 2005. № 7. C. 4–11.
- Владимиров В.В., Гончаров С.Ф., Легеза В.И., Аветисов Г.М. Радиологические аспекты медицины катастроф. М.: ВЦМК «Защита», 1997. 219 с.
- Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Головко К.П. Хирургическая помощь раненным в контртеррористических операциях на северном Кавказе в отдельных медицинских отрядах специального назначения (сообщение четвертое) // Военно-медицинский журнал. 2006. Т. 327, № 1. С. 12–19.
- Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Бадалов В.И. Организация и содержание специализированной хирургической помощи в многопрофильных военных госпиталях 1-го эшелона во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (сообщение пятое) // Военно-медицинский журнал. 2006. Т. 327, № 3. С. 7–18.
- Самохвалов И.М., Рева В.А., Фомин Н.Ф., и др. Принцип эшелонирования в подготовке Военно-полевых хирургов и его практическая реализация // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341, № 8. С. 4–24.
- Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
- Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 704 с.
- Берелавичус В.Ю., Вяткин А.Л., Пинчук А.В. Организация и содержание хирургической помощи населению и военнослужащим при проведении антитеррористической операции в Чеченской Республике в 1999–2000 гг. // Медицина катастроф, 2000. Т. 32, № 4. С. 30–32.
- Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
- Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины ХХ века // Военно-медицинский журнал. 2001. Т. 322, № 10. С. 15–22.
- Neel SH. Medical support of the U.S. Army in Vietnam, 1965–1970. Washington.: Dept. of the Army: For sale by Supt. of Docs, U.S. Govt. Print. Off., 1973. 196 p.
- Блинов Д.В., Акарачкова Е.С., Орлова А.С., и др. Новая концепция разработки клинических рекомендаций в России // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2019. Т. 12, № 2. С. 125–144.
- Брюсов П.Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме // Хирургия. 2009. № 10. С. 42–46.
- Быстров М.В. Клинические рекомендации по медицине катастроф (разработка и внедрение) // Медицина катастроф. Служба медицины катастроф. Информационный сборник. М.: Изд-во ВЦМК «Защита», 2014. № 2. С. 1–6.
- Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение ранений и травм в военно-полевой хирургии // Военно-полевая хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 324–335.
- Кудрявцев Б.П., Гаркави А.В., Яковенко Л.М. Тактика «Damage control» в хирургии катастроф // Медицина катастроф. 2014. № 2. С. 31–33.
- Брюсов П.Г. Медицина катастроф и военно-полевая хирургия // Медицина катастроф. 2010. Т. 70, № 2. С. 19–21.
- Ivey K.M., White C.E., Wallum T.E., et al. Thoracic injuries in US combat casualties: a 10-year review of Operation Enduring Freedom and Iraqi Freedom // J Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 73 (6 Suppl 5). P. S514–S519.
- Самохвалов И.М. Проблемы организации оказания хирургической помощи раненым в современной войне: хирургическая помощь на этапах медицинской эвакуации (Сообщение первое) // Военно-медицинский журнал, 2012. Т. 333, № 12. С. 4–11.
- Mabry R.L., Apodaca A., Penrod J., et al. Impact of critical care-trained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan // J Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 73 (2 Suppl 1). P. S32–S37.
Дополнительные файлы
