Modern approaches to the diagnosis of alcoholic liver disease

Full Text

Алкогольная болезнь печени (АБП) представляет собой поражение паренхимы печени, вызванное воздействием этанола, проявляющееся в нескольких вариантах: алкогольный стеатоз (АС), алкогольный стеатогепатит (АСГ), фиброз (ФП) и цирроз печени (ЦП) [1]. Важным критерием, позволяющим отличить неалкогольную жировую болезнь печени и АБП, является наличие или отсутствие употребления пациентом алкоголя в гепатотоксичных дозах, т. е. более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин [2]. В клинических рекомендациях по ведению пациентов, страдающих АБП, изданных Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) в 2018 г. [3], были внесены изменения в терминологию. Для того чтобы избежать стигматизации пациентов, название «алкогольная болезнь печени» (Alcoholic Liver Disease) было заменено на «заболевание печени, связанное с употреблением алкоголя» (Alcohol-related Liver Disease). Однако в нашей стране этот термин пока еще не принят, поэтому в Российских рекомендациях по ведению пациентов, страдающих АБП, изданных в 2017 г., используется прежняя терминология [2], кроме того, она также по-прежнему используется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Заболеваемость алкоголизмом в 2017 г. в России составила внушительные 1 млн 304,6 тыс. человек [1]. АБП развивается практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом, и в 60–100% случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем [4]. Одной из причин высокой смертности при вредных последствиях алкоголизации в нашей стране является так называемый «северный стиль» употребления преимущественно крепких алкогольных напитков, в отличие от большинства европейских средиземноморских стран, где пьют преимущественно вино («южный стиль») или пиво («центральноевропейский стиль») [2]. По данным скрининга заболеваний печени среди 5000 жителей Москвы, выяснили, что распространенность АБП в популяции составляет 6,9% [5]. Среди пациентов гастроэнтерологических стационаров и поликлиник Москвы практически каждый второй (49,8%) пациент трудоспособного возраста злоупотребляет алкоголем, из них мужчины составили 30,1%, женщины — 19,7% [6]. Среди мужчин-военнослужащих молодого и среднего возраста северо-западного региона нашей страны АБП выявлена у 7,8% обследуемых, причем среди возрастной группы до 30 лет данный показатель составил максимальные 9,8%, от 31 до 40 лет — 7,3%, у лиц старше 40 лет — 6,2% [7].

Клинические проявления АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов, чаще наблюдаемого при алкогольном стеатозе, до картины тяжелого поражения печени с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии при алкогольном циррозе. Зачастую у пациентов, страдающих АБП, симптомы заболевания печени отсутствуют, а диагноз устанавливают при проведении скринингового обследования [2]. Наиболее распространенным клиническим проявлением при АБП является астенический синдром. Он проявляется в виде жалоб на общую слабость, головокружение, головные боли, анорексию, нарушения сна, снижение толерантности к физическим нагрузкам и др. Также частым клиническим признаком у пациентов, страдающих АБП, является диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, нарушениями аппетита, диареей и рвотой. У некоторых пациентов возможны боли, дискомфорт или тяжесть в правом подреберье за счет растяжения капсулы печени при увеличении органа в размерах и/или воспалительных изменениях в паренхиме [1]. Синдром холестаза может проявляться зудом и желтушностью кожных покровов, потемнением мочи, осветлением кала. При развитии тяжелого гепатита и ЦП характерно развитие неврологического синдрома, включающего сонливость, спутанность сознания, нарушения сна, «хлопающий» тремор, нарушения речи, повышение тонуса глубоких сухожильных рефлексов и др. На стадии ЦП клинические проявления АБП могут проявляться отечно-асцитическим синдромом в виде появления отеков нижних конечностей, увеличения в объеме живота и геморрагическим синдромом, сопровождающимся повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых причин [1].

Для унификации измерения объема употребляемого алкоголя приняты международные единицы, так называемые стандартные дозы [2]. Одна стандартная доза равна 10 г этанола, что соответствует 30 мл крепких напитков (водка, виски, коньяк и т. п.), 250 мл 5% пива, 100 мл 12% вина [8]. В Клинических рекомендациях по ведению взрослых пациентов, страдающих АБП, Российского общества по изучению печени [2] приведены дозы алкоголя, которые следует считать гепатотоксичными: для мужчин это 40–80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100–200 мл водки (крепость 40 об%), 400–800 мл сухого вина (крепость 10%), 800–1600 мл пива (крепость 5 об%); для женщин — более 20 г этанола в сутки, что составляет 50 мл водки, 200 мл сухого вина, 400 мл пива.

При сборе анамнеза у пациентов, страдающих АБП, необходимо учитывать склонность больных к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию злоупотребления спиртными напитками [1, 4]. Вместе с тем время, которым врач располагает для беседы с больным, ограничено, в связи с этим желательно, чтобы используемые для выявления опасного и вредного потребления алкоголя опросники были бы краткими. Скрининг употребления (злоупотребления) алкоголя должен быть стандартизован, для чего существуют валидизированные вопросники, направленные на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя. «Золотым стандартом» среди таких диагностических инструментов является вопросник Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT), разработанный Всемирной организацией здравоохранения в 1982 г. и продемонстрировавший высокую диагностическую точность: чувствительность (ЧВ) и специфичность (СП) для мужчин — 77 и 76% соответственно, для женщин — 86 и 74% соответственно [1, 4, 8].

Вопросник AUDIT включает 10 вопросов, которые можно условно разделить на 3 блока: 1-й (1–3-й вопрос) — позволяет получить информацию о количестве принимаемого алкоголя, 2-й (4–6-й вопрос) — выявить наличие зависимости и 3-й (7–10-й вопрос) — изучить информацию о проблемах, связанных с приемом алкоголя [8]. Для практического удобства при проведении скрининга широко применяется сокращенная версия вопросника AUDIT — AUDIT-С, который включает только первые три вопроса о количестве принимаемого спиртного и частоте алкоголизации [6]. В исследовании М.В. Маевской и др. [6] среди 345 пациентов гастроэнтерологического стационара ЧВ вопросника AUDIT-С составила 64%, СП — 72%. Национальный институт по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism) Соединенных Штатов Америки рекомендует использовать при скрининге версию вопросника AUDIT-3, представляющую собой вопрос № 3 из вопросника AUDIT: «Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т. е. около 180 мл водки или других крепких напитков либо 600 мл вина или 1500 мл пива)? При ответе «1 раз в неделю» либо «ежедневно или почти ежедневно» рекомендуется заполнить весь вопросник AUDIT [2].

Вопросник КЭЙДЖ CAGE — это аббревиатура, составленная из ключевых слов вопросов на английском языке: cut — резать, аnnoyed — раздражение, guilty — чувство вины, eye-opener — открыв глаза. Он также является одним из хорошо апробированных и информативных вопросников в мире, применяющимся для выявления злоупотребления алкоголем [1, 2, 4], ЧВ его составляет 57%, СП — 89% [6]. Совместные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов и Научного общества гастроэнтерологов России предлагают использовать именно его в качестве опросника первой линии [1].

Оценивая характер употребления алкоголя, необходимо понимать, что связь между употреблением спиртных напитков и повреждением печени зависит от большого количества различных факторов, таких как индивидуальная или генетическая предрасположенность, тип алкогольных напитков, частота и продолжительность употребления алкоголя. Вышеуказанные обстоятельства делают применение количественных порогов, а также результатов анкет, тестов и вопросников в достаточной мере условным [7].

Объективное обследование пациентов, страдающих АБП, не позволяет выявить каких-либо патогомоничных признаков заболевания. Физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем объединены и представлены в модифицированной сетке ЛеГо (LeGo) [4]: ожирение или дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертензия, тремор, полинейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз кожи лица, ладоней, гинекомастия, увеличение околоушных желез, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие конъюктивы, гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров (симптом «банкноты»), гепатомегалия, телеангиэктазии, пальмарная эритема, следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений, поведенческие реакции. Наличие 1–3 признаков указывает на то, что пациент, возможно, употребляет алкоголь в малых дозах; 7 и более признаков позволяют предположить наличие хронической алкогольной интоксикации. В то же время необходимо помнить, что результаты теста не дают основания для выставления диагноза алкогольной болезни печени [1].

Лабораторная диагностика АБП включает в себя как прямые лабораторные показатели (маркеры) диагностики употребления алкоголя, так и непрямые [1]. Прямые лабораторные показатели выявляют качественное и количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в организме. К ним относятся фосфатидилэтанол (ЧВ 88–100%, СП 48–89%) и этилглюкуронид в сыворотке крови и моче (ЧВ 89%, СП 99%), этилглюкуронид (ЧВ 75%, СП 96%) и этиловые эфиры жирных кислот (ЧВ 90–97%, СП 75–90%) в волосах. Период их обнаружения в различных биологических жидкостях колеблется от 8–12 ч до 5–7 дней [1]. Самостоятельной группой исследований является определение в слюне этанола, аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), пероксидазы, этилглюкуронида, этилсульфата, сиаловых кислот, β-гексозаминидазы, метанола, α-амилазы, моноэтиленгликоля, кластерина, гаптоглобина, β-глюкуронидазы, трансферрина. Однако в настоящее время возможности широкого применения этих методик имеются лишь в узкоспециализированных научных лабораториях. К сожалению, в настоящее время прямые показатели употребления алкоголя нашли практическое применение в основном при проведении криминалистической экспертизы и практически не используются в клинической практике. Основной причиной данного обстоятельства является недостаточная диагностическая ценность прямых показателей ввиду короткого периода их детекции, а также невозможность с их помощью осуществить дифференцировку разового приёма алкоголя от хронического злоупотребления [1].

Непрямым маркером АБП, выявляемым при выполнении общеклинического анализа периферической крови, является макроцитарная анемия вследствие часто встречающегося дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (ЧВ 45–48%, СП 52–94%). При активном алкогольном гепатите нередко наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 15–20 ×10⁹/л, а также повышение скорости оседания эритроцитов до 40–50 мм/ч. В биохимическом анализе сыворотки крови приблизительно у 75% пациентов, страдающих АБП, отмечается увеличение активности ГГТП с ЧВ 49,6% и СП 83,9% [2]. Вполне возможно повышение уровня трансаминаз, как правило, не более чем в 6 раз, при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 1,5–2 ед., ЧВ показателя 35%, СП 70%. В ряде случаев у пациентов, страдающих АБП, увеличивается содержание билирубина преимущественно за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы как маркера холестаза. При тяжелом течении алкогольного гепатита и ЦП возможны тромбоцитопения, повышение уровня триглицеридов (ТГ), креатинина, гипераммониемия, гиперурикемия, электролитные нарушения в виде снижения калия и магния в сыворотке крови, коагулопатия, гипопротеинемия как следствие снижения белковосинтетической функции печени. В иммунограмме пациентов, страдающих АБП, возможно повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина A и гамма-глобулинов с ЧС 61% и СП 81% [4]. Предпочтительным маркером алкогольной интоксикации является определение углеводдефицитного (безуглеводистого, десиализированного, карбогидратдефицитного) трансферрина, концентрация которого в крови повышается при ежедневном приеме 50–80 г и более этанола в сутки в течение 1–2 недель при давности эксцесса не более 2–3 недель (ЧВ 63–94%, СП 92–98%) [2, 3]. Несмотря на многообразие вышеперечисленных показателей диагностики, важно понимать, что ни один непрямой лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии заболевания печени.

С целью определения выраженности ФП при АБП применяют предиктивные диагностические сывороточные тесты, как непатентованные (aspartate aminotransferase to platelet ratio index — APRI), так и коммерческие («Фиброметер» (BioLiveScale, Франция), «Гепаскор» (PathWest, Австралия), «Фиброспект» (Promotheus Laboratory Inc., Соединенные Штаты Америки), «ELF» (Qur Ltd, (Великобритания) и др.). Диагностическая точность патентованных коммерческих тестов приблизительно одинаковая, значение площади под рабочей характеристикой приемника (Area Under Receiver Operating Characteristic– AUROC) при F3 около 0,8 ед. и ЦП — 0,9 ед. [2]. По сравнению с непатентованными тестами, точность коммерческих достоверно выше, причем даже использование комбинаций из нескольких некоммерческих проб ситуацию не исправляет [2, 3]. Большой интерес представляет диагностический комплекс «ФиброМакс» (BioPredective, Франция), являющийся универсальным инструментом предиктивной диагностики заболеваний печени и включающий в себя следующие панели: «ФиброТест» — диагностика фиброза, «АктиТест» — определение некровоспалительной активности, «СтеатоТест» — оценка стеатоза, «НэшТест» — наличие неалкогольного стеатогепатита, «АшТест» — наличие алкогольного стеатогепатита. В его диагностических алгоритмах используются такие показатели сыворотки крови, как альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТП, билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), глюкоза, холестерин, ТГ, индекс массы тела. Конечно же, предиктивные индексы стеатоза и ФП не смогут заменить инструментальную диагностику стеатоза печени и морфологическое исследование, однако они могут служить дополнительным инструментом в трудных клинических ситуациях, а также методиками ранней диагностики в случае недавнего поступления пациента в стационар [4].

Методики визуальной диагностики заболеваний печени включают ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию [2]. C их помощью можно определить стеатоз, исключить другие причины поражения печени, выявить признаки выраженного ФП или ЦП и их осложнения. Но ни один из методов визуальной диагностики не позволяет установить этиологию поражения печени [3]. Среди указанных методик инструментальной диагностики наиболее доступной является УЗИ с ЧВ 85% и СП 30% [1]. УЗИ рекомендуется для определения наличия стеатоза и ЦП, однако оно не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [9]. Критериями алкогольного стеатоза являются гепатомегалия, диффузное повышение эхогенности паренхимы, нижний угол правой доли превышает 45 ˚, обеднение сосудистого рисунка, появление эффекта дистального затухания эхосигнала [5, 7]. При АСГ нетяжелого течения, помимо вышеперечисленных признаков, как правило, выявляются периваскулярный фиброз и выраженное уплотнение глиссоновой капсулы. В случае АСГ тяжелого течения эхогенность паренхимы печени понижается за счет воспалительной реакции, возможна неоднородность в паренхиме печени, а также расширение печеночных желчных протоков [5]. При алкогольном ЦП со временем происходит нормализация или даже уменьшение размеров печени, фиксируются признаки портальной гипертензии в виде расширения воротной вены, спленомегалии, асцита [5, 7]. При крупноузловом ЦП в паренхиме возможно появление узлов и неровности контуров печени за счёт разрастания ложных долек и септ [1]. Компьютерная томография с контрастированием при отдельных недостатках достаточно чётко характеризует изменения органа, в том числе позволяет определить степень ФП. ЧС методики в диагностике АБП, по разным данным, составляет от 43 до 95%, СП — 90% [9]. МРТ обладает высокими показателями ЧС (81%) и очень высоким уровнем СП, достигающим 99% [9]. Наиболее надежной методикой количественного определения алкогольного стеатоза является магнитно-резонансная спектроскопия, однако стоимость ее достаточно высока, а доступность ограничена [2].

Перспективным направлением в современной гепатологии является определение степени стеатоза при помощи аппаратов семейства «Фиброскан» (Echosens, Франция). В основе диагностического подхода лежит использование технологии измерения контролируемого параметра затухания ультразвука (controlled attenuation parameter — CAP). Эта функция представлена в современной линейке аппаратов «Фиброскан»: 502 Touch, 430 Mini, 530 Compact, 630 Expert и Range. Физическим принципом CAP является измерение скорости уменьшения амплитуды ультразвуковых волн при их распространении через паренхиму печени. Полученный результат измеряется в дБ/м и находится в диапазоне значений от 100 до 400 дБ/м. Методика CAP показывает высокую точность в выявлении стеатоза и коррелирует с его степенью при морфологическом исследовании печени с ЧВ и СП более 90% [10], имеет высокую воспроизводимость результатов и низкую операторозависимость.

Наиболее точной на сегодняшний день методикой диагностики стеатоза, в том числе и при АБП, является МРТ печени в режиме определения доли жира, взвешенной по протонной плотности (proton density fat fraction — PDFF). При этом рассчитывается отношение протонной плотности, т. е. количества протонов печеночного жира, к общей протонной плотности печени. Для разделения сигналов применяется отображение химического сдвига методом градиентного эха [11]. Данная методика позволяет не только выполнять точную количественную оценку выраженности стеатоза, но и характеризуется высокой воспроизводимостью результатов и большей надежностью, чем гистологическое исследование [11].

В настоящее время в клиническую практику диагностики стеатоза постепенно интегрируется протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС). Эта неинвазивная методика является единственной методикой, которая позволяет неинвазивно оценить количественное содержание ТГ в печени [10]. Она базируется на принципе определения сигналов с резонанса в магнитном поле протонов небольших органических соединений, находящихся как в цитозоле клетки, так и в межклеточном пространстве. Основными молекулами, дающими наибольший сигнал в протонном спектре, являются молекулы воды и липидов. ЧВ и СП ПМРС в диагностике стеатоза печени находится в диапазоне от 87 до 100% и от 80 до 85% соответственно [12]. Существенными недостатками методики, как и PDFF, является сложность и дороговизна оборудования, поэтому их применение ограничено лишь экспериментальными и научными целями [7, 10].

Для определения степени ФП при АБП широко применяют различные методики эластографии (ЭГ), такие как транзиентная ЭГ (ТЭ), двухмерная ЭГ сдвиговой волной и магнитно-резонансная ЭГ (МРЭ). Для выполнения ТЭ используется аппарат «Фиброскан» (Echosens, Франция). Положительными качествами TЭ являются хорошая воспроизводимость, быстрота и легкость обучения, широкий диапазон измеряемых значений, высокие значения ЧС (86%) и СП (93%), эффективность и прогностическая ценность в диагностике ЦП. К отрицательным особенностям стоит отнести недостаточную дифференцировку между промежуточными стадиями фиброза, ограничениями в применении при асците и ожирении, а также частые ложноположительные результаты при остром гепатите и внепеченочном холестазе [13]. Двухмерная ЭГ сдвиговой волной (Two-Dimensional Shear Wave Elastography — 2D-SWE) представляет собой метод визуализации упругости с использованием силы звукового излучения для генерации множественных сдвиговых волн на различной глубине [13]. При проведении исследования на изображение в В-режиме накладывается эластограмма с формированием цветовой карты, которая в зависимости от значения модуля упругости либо скорости сдвиговой волны приобретает различный цвет: при F0 — синий, F1 — голубой, F2 — зеленый, F3 — желтый, F4 — красный. Преимуществами 2D-SWE являются интеграция в ультразвуковые сканеры, большая площадь исследуемого участка паренхимы, оценка жесткости печени в режиме реального времени с широким диапазоном значений, высокая эффективность в диагностике ЦП. К ее единственному значимому недостатку можно отнести сложность качественного цветового заполнения зоны «интереса» при диффузных заболеваниях печени и следующее из этого наличие необходимого опыта в проведении процедуры [13]. МРЭ, появившаяся в последнее десятилетие, является одной из самых современных и совершенных методик диагностики ФП. В ее основе заложено использование фазово-контрастной импульсной последовательности, быстро распространяющей волны механического сдвига, как правило, генерируемой с частотой 60 Гц. С учетом того, что генерируемые волны могут визуализироваться и анализироваться глубоко в печени, МРЭ позволяет оценить большой объем паренхимы, что очень важно при оценке диффузного процесса. Показатель ЧС составляет 95–98%, а СП — 94–96% [12]. Диагностическая точность МРЭ, выраженная в значении AUROC, превышает 0,9 ед., причем было продемонстрировано постоянство диагностической точности при различной степени ожирения, пола и выраженности поражения печени [3]. Новая версия методики, использующая частоту 40 Гц, показала еще более высокие значения AUROC — 0,981 ед., при этом согласованность результатов, полученных разными исследователями при установлении стадии ФП, является практически идеальной и превышает таковую при гистологическом исследовании [11].

Биопсия с последующим морфологическим исследованием подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его стадию и зачастую позволяет подтвердить алкогольный генез с ЧВ — 91% и СП — 97%. Показаниями для проведения биопсии печени являются АСГ тяжелого течения, когда существует необходимость в специфической терапии кортикостероидами, повышение уровня АСТ и/или АЛТ более чем в 10 раз, подозрение на сопутствующую патологию печени, очаговые изменения печени [1, 2]. Перед выполнением процедуры необходимо оценить результаты общего анализа крови и коагулограммы и в случае тромбоцитопении и/или увеличенного протромбинового времени использовать трансъюгулярный, а не традиционный чрескожный доступ [1]. При назначении биопсии следует учесть, что процедура часто неприятна и болезненна, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, требует специальных условий проведения. Объем биоптата составляет всего несколько мм³, представляя собой только 0,2% печеночной паренхимы или 1/50 000 органа, что зачастую не позволяет получить объективную информацию о степени диффузного поражения печени [1]. Помимо вариабельности образца имеет место частая вариабельность результатов при оценке биоптата разными морфологами, а также одним и тем же морфологом при пересмотре. Другими негативными сторонами биопсии являются ее высокая стоимость и необходимость наличия квалифицированного морфолога. Исходя из вышеперечисленных факторов, применение биопсии печени следует рассматривать в трудных дифференциально-диагностических случаях как методику, дополняющую комплекс неинвазивных методов исследования [10].

Спектр морфологических изменений в печени при алкогольном поражении состоит из четырех групп изменений: 1) стеатоз, чаще макровезикулярный, реже — микро- или макровезикулярный; 2) повреждение гепатоцитов в виде баллонной дистрофии; 3) воспалительный инфильтрат преимущественно лобулярной локализации; 4) фиброз различной степени, вплоть до ЦП [2]. Важно понимать, что у пациента возможно присутствие одного вида морфологических изменений, например стеатоза, либо сочетание нескольких. Частота выявления отдельных морфологических изменений печени среди пациентов, страдающих АБП, активно изучается, и, по данным отдельных исследований с проведением биопсии печени, частота обнаружения стеатоза составляет 28%, ФП (в сочетании со стеатозом и без него) — 20%, АСГ — 8,5%, ЦП — 29% [3]. Наиболее часто и рано выявляемый гистологический признак АБП — макровезикулярный стеатоз — традиционно считается обратимым и доброкачественным состоянием при абстиненции. При АСГ наблюдается сочетание стеатоза, баллонной дистрофии и воспаления, представленного полиморфно-клеточной нейтрофильной инфильтрацией [2]. Несмотря на то, что наличие телец Мэллори и гигантских митохондрий необязательно для АБП, тем не менее встречаются они достаточно часто и их появление ассоциируется с злоупотреблением алкоголя [3]. Развитие и прогрессирование ФП лежит в основе формирования ЦП при АБП, который, как правило, является микронодулярным, реже — макро- и микронодулярным [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время распространенность АБП очень высока, в связи с этим необходимо широкое внедрение доступных и точных методик ее диагностики. Несмотря на то, что биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики АБП, ее применение в ряде случаев не оправдано, а иногда и противопоказано. Проведение данной процедуры связано с высоким риском осложнений, низкой комплаентностью пациентов, ошибками при взятии биоптата и его малым объемом, значительной долей субъективности в интерпретации результатов, невозможностью использования в динамике, необходимостью в квалифицированном морфологе и высокой стоимостью исследования. Для скрининга, первичного обследования и дальнейшего контроля за состоянием в динамике целесообразно применение неинвазивных методов диагностики. Среди неинвазивных сывороточных методик с высокой достоверностью ЧС и СП обладают диагностические панели семейства «ФиброМакс», «Фиброметер» и ряд других. Ультразвуковые методики, несмотря на их неинвазивность, доступность и простоту, имеют ряд недостатков, такие как низкая достоверность и СП, высокая субъективность и операторозависимость. Из инструментальных методик неинвазивной диагностики весьма перспективны технологии аппарата «Фиброскан»: ТЭ для определения ФП и оценка CAP для определения стеатоза. Не менее ценной в определении алкогольного ФП является технология 2D-SWE, которой оснащены ряд современных ультразвуковых систем. Высокочувствительные методики определения стеатоза и фиброза — ПМРС, PDFF и МРЭ — являются слишком дорогими и на настоящий момент не могут быть интегрированы в клиническую практику.

About the authors

Igor I. Zhirkov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: igor1403@mail.ru

candidate of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexander V. Gordienko

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: gord503@mail.ru

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladimir V. Yakovlev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: yakovlev-mma@yandex.ru

doctor of medical sciences, associate professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry Y. Serdyukov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: serdukovdu@yandex.ru

doctor of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files