Diagnostics and etiopathogenic treatment of muscle-fascial pain syndrome of the face

Full Text

Введение. В последние годы стоматология ознаменовалась успехами, связанными с новыми технологиями. Но, несмотря на это, в стоматологические клиники все чаще обращаются пациенты с лицевыми болями, болями и парестезиями в полости рта, щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), заложенностью ушей, затрудненными движениями нижней челюсти [1–7, 8, 10]. В последние годы возросло количество публикаций в профессиональных стоматологических и зданиях, вызывающих интерес к проблеме болевых синдромов лица и полости рта, что объясняется значительным количеством пациентов, недостаточной изученностью этого вопроса, необычайным полиморфизмом, трудностями диагностики и лечения [1, 2, 5, 9, 10]. Причинами этих болей могут быть нарушения функции ВНЧС. Но чаще всего диагностируется миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ), проявляющийся тупой постоянной болью в околоушной области, в особенности вблизи наружного слухового прохода, иррадиирущей в затылочную область и шею, болью во фронтальной группе зубов, парестезиями в языке, ксеростомией, головокружением, головной болью, шумом в ушах, щелканьем в ВНЧС.

В настоящее время существует две основные точки зрения на этиологию МФБСЛ. Одни авторы защищают теорию окклюзионного дисбаланса, другие – психофизиологическую [1, 2, 7, 9]. По утверждению первых – первопричиной функциональных расстройств в ВНЧС являются окклюзионные нарушения, устранение которых приводит к улучшению. Но существуют пациенты с нормальной окклюзией, имеющие функциональные расстройства. Поэтому не только нарушение окклюзии может явиться причиной заболевания.

Для объяснения дисфункционального синдрома ВНЧС в 1969 г. была предложена психофизиологическая теория, согласно которой спазм жевательной мускулатуры является первичным фактором, ответственным за признаки и симптомы болевого синдрома дисфункции ВНЧС. Мышечный спазм может быть результатом травмы, патологии периодонта и пародонта, нерационального протезирования, мышечного утомления, сверхнапряжения, сверхсокращения в результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении; при откусывании пищи; при интенсивном кашле, чихании; при бронхоскопии или эндотрахеальном наркозе; при лечении и удалении зубов; при производстве внутриротовых снимков. Ведущим фактором в механизмах возникновения такого вида нарушения функций жевательной мускулатуры, в которой обнаруживаются болезненные уплотнения с участками гиперчувствительности – мышечные триггерные точки (ТТ), являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц [9, 10].

C патогенетической точки зрения, после зубного протезирования МФБСЛ возникает вследствие того, что функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии. Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих сочленениях. А при проведении различных стоматологических манипуляций массивное воздействие избыточного афферентного потока от слизистой оболочки ротовой полости, тканей пародонта, перерастяжение жевательной мускулатуры могут явиться пусковым, провоцирующим фактором в развитии МФБСЛ [1, 3–5].

Мышечный спазм – основа развития МФБСЛ. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. В других случаях гипертонус приводит к стабильному мышечному напряжению. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т. д. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки (ТТ). На лице ТТ обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах [1, 2, 6, 7]. Окклюзионные нарушения не только способствуют возникновению МФБСЛ, но и значительно осложняют его течение.

Цель исследования. Патогенетическое обоснование диагностики и лечения пациентов, страдающих миофасциальным болевым синдромом лица.

Материалы и методы. Клиническое обследование 57 пациентов, страдающих МФБСЛ, включало опрос, визуальную и пальпаторную диагностику, определение гигиенического состояния полости рта, индексную оценку тканей пародонта, оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Средний возраст пациентов составил 42,1±9,4 года.

Особое внимание уделялось данным анамнеза пациентов, страдающих МФБСЛ, таким как жалобы и особенности течения заболевания, давность и возможные причины возникновения данной патологии, результаты предшествующих лечебных мероприятий (установление фактора первичности или вторичности возникновения болей и парестезий). В обязательном порядке выяснялись условия и уровень жизни, наличие соматической патологии и прием лекарственных препаратов при этой патологии.

При осмотре отмечали вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, оценивали окклюзионные контакты, состояние жевательной мускулатуры, цвет, блеск и характер поверхности слизистой оболочки полости рта. С помощью пальпации определяли состояние жевательной мускулатуры для выявления ТТ, наличие или отсутствие болезненности. С профилактической целью осмотру подвергали все отделы полости рта.

Оценка интенсивности боли по ВАШ проводилась следующим образом: на отрезке прямой длиной 10 см пациент отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения (0 баллов), конец отрезка справа – непереносимой боли (10 баллов). Далее пациент самостоятельно отмечает интенсивность боли на участке прямой.

Для выявления травматической окклюзии накладывали на нижний зубной ряд артикуляционную бумагу (рис.) и просили пациента плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. В норме должны быть равномерно окрашенные участки контактов на всем протяжении зубных рядов. Исследования анализировали и протоколировали.

 

Рис. Артикуляционная бумага фирмы «Bousch» (Германия)

 

Всем пациентам был проведен комплекс лучевых методов диагностики, включающий рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Результаты и их обсуждение. Основными жалобами обследованных пациентов были жжение и боли в языке, усиливающиеся во время еды, при долгом разговоре, боли в щечной области лица справа или слева, иррадиирущие в ухо, иногда в шею. Боли были мучительны для пациентов. Они не были острыми, приступообразными, а чаще были незначительны. Но эта боль и сопутствующие ей неприятные ощущения мешали работать и отдыхать. Пациенты постоянно думали о ней, теряли сон и покой, страдали канцерофобией. Нередко боли сочетались с парестезией и сухостью во рту. У 84,2% пациентов боль и парестезии исчезали при разобщении зубных рядов, и, чтобы хоть на некоторое время избавиться от них, эти пациенты прокладывали между зубными рядами свернутую в несколько слоев марлю или валик из ваты.

Характерным признаком МФБСЛ являлось S-образное движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, нередко уклонение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы. Помимо этого, при пальпации жевательной, латеральной и медиальной крыловидной мышц у всех пациентов были выявлены изменения в виде болезненных уплотнений (мышечные триггерные точки), при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюсти. Триггерные точки чаще всего выявлялись в латеральной крыловидной мышце – 15 (28,8%), в нижненаружных отделах собственно жевательной мышцы – 16 (30,8%), в медиальной крыловидной мышце у места её прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти – 22 (43,3%).

Продолжительность страдания у обследованных пациентов была различной: от 3 до 6 месяцев – 17,7%; от 6 месяцев до года – 21, 4%; от 1 года до 3 лет – 38,9%; от 3 до 5 лет – 12, 2%; более 5 лет – 9, 8%.

Таким образом, основное число пациентов имело продолжительность заболевания от года до нескольких лет, что указывает на упорный характер и большую длительность заболевания и позднее обращение к сертифицированному специалисту в этой области, который непосредственно должен осуществлять данную терапию.

Анализ данных анамнеза и осмотра полости рта позволил составить общее представление о стоматологическом статусе пациента, поставить предположительный диагноз, провести диагностику факторов риска развития МФБСЛ. Оценка таких местных факторов, как кариозный процесс, неправильно поставленные пломбы и реставрация зубов, некачественно изготовленные ортопедические конструкции, патологическая стертость эмали, заболевания пародонта, служила поводом для планирования мероприятий по их устранению и минимизации. Такие пациенты направлялись к смежным специалистам на ортодонтическое и ортопедическое лечение, санацию полости рта.

При детальном опросе пациентов удалось выявить ряд пусковых факторов, с которыми они связывали начало и развитие МФБСЛ (табл.).

 

Таблица

Причины, с которыми пациенты связывали возникновение болей

Причина боли	Абс. (%)
Эндодонтическое лечение зубов	12 (21,05)
Хроническая травма (острые края зубов, пломб, коронок)	0
Хирургические манипуляции и операции в полости рта	27 (47,37)
Анестезия при стоматологических манипуляциях	2 (3,51)
Травмы нижней челюсти (переломы)	1 (1,75)
Прием медикаментов при хронических соматических заболеваниях	0
Послеинфекционные осложнения	2 (3,51)
Перенесенный стресс	13 (22,81)

 

Пациенты, страдающие МФБСЛ, причиной возникновения болей в 47,37% случаев считали проведенные хирургические операции и манипуляции в полости рта, в 21,05% – проведенное ранее эндодонтическое лечение, в 22,81% – перенесенный стресс.

На амбулаторном стоматологическом приеме доступным методом диагностики на сегодняшний день при МФБСЛ является рентгенологическое исследование (проведение панорамной томографии), позволяющей оценить характер межчелюстных контактов, равномерность смыкания зубов справа и слева, наличие адентии, общее состояние тканей пародонта; наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти.

Выполнение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) проводилось в целях диагностики патологии ВНЧС. Анализ данных КТ позволил диагностировать у 6 (10,57%) пациентов остеоартроз ВНЧС, проявляющийся в виде субхондрального остеосклероза головок нижней челюсти, формирования остеофитов. МРТ позволила уточнить анатомо-функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС: у 3 (5,26%) пациентов суставной диск при открывании рта деформировался в виде сжатия.

Проведенное комплексное этиопатогенетическое лечение пациентов основывалось на устранении возможных причинных факторов и воздействии на патогенетические механизмы формирования болевого синдрома:

1. Первым принципом явилось оказание квалифицированной стоматологической помощи: лечение у терапевта-стоматолога кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, рациональное протезирование и при необходимости консультации и лечение у стоматолога-гнатолога.
2. Обязательным принципом была медикаментозная терапия, начинающаяся с назначения психотерапевтических препаратов после консультации с психоневрологом, сочетающих назначение антидепрессантов нового поколения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – феварин, анксиолитиков – адаптол. Для регуляции обмена веществ, уменьшения психоэмоционального напряжения и вегетососудистых расстройств, нормализации и активизации процессов защитного торможения в центральной нервной системе назначался глицин. Учитывая активное участие в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах витамина В1, а также витамина В6, необходимого в качестве кофермента важнейших ферментов нервных тканей и участвующего в биосинтезе нейромедиаторов (адреналин, норадреналин, дофамин), применялся нейромультивит.
3. Учитывалось, что вследствие длительного напряжения жевательных мышц без их последующей релаксации в мышце возникает остаточное напряжение, приводящее к формированию локальных мышечных уплотнений, при этом межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения, развивается асептическое воспаление. Миогеллоидные узелки являются источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы. С целью купирования болевого синдрома и развивающегося в мышцах асептического воспаления, возникающего вследствие каскада метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающегося образованием медиаторов отека и воспаления, целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства. При выборе препарата учитывалась возможность его применения не только системно, но и локально на область уплотненного участка мышц. Применение препаратов данной группы следует проводить с учетом их фармакологических свойств, токсичности, выраженности противовоспалительной активности. При наличии факторов риска, таких как пожилой возраст, сопутствующая патология, препаратами выбора являются ингибиторы циклооксигеназы-2. Данной категории пациентов лечение проводили с использованием аркоксиа 60 мг в сутки.
4. Для уменьшения тонуса жевательных мышц проводилось назначение миорелаксантов. Баклосан
   – миорелаксант центрального действия, снижающий возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляющий промежуточные нейроны, угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов.
5. Для улучшения метаболизма мышцы и профилактики дегенеративно-дистрофических процессов назначали актовегин в течение месяца также в сочетании с местным применением мази или крема в области мышц для улучшения их метаболизма.
6. Локальная терапия включала физиолечение: электронейростимуляцию, либо лазеротерапию на область спазмированной мышцы.

Показатель оценки боли по ВАШ до лечения – 5,6±0,03 балла. После проведенного курсового лечения – 1,2±0,04 балла (р<0,05). Следовательно, статистически достоверное снижение показателя оценки боли по ВАШ подтверждает эффективность проведенного комплексного этиопатогенетического лечения.

Заключение. В алгоритм обследования при постановке диагноза МФБСЛ необходимо включать специальные методы исследования, которые служат определённым диагностическим скринингом при определении степени тяжести заболевании, дифференциальной диагностикеи и последующем назначении соответствующего патогенетического лечения.

About the authors

V. N. Tsygan

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Author for correspondence.
Email: pobedaest@mail.ru
Russian Federation,

E. G. Borisova

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: pobedaest@mail.ru
Russian Federation,

V. V. Nikitenko

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: pobedaest@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files