Отправить статью по E-mail Тактические и технические особенности лечения ущемленных паховых грыж
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Петров С.В.2, Рутенбург Г.М.2, Козобин А.А.2, Данилов А.М.2
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Елизаветинская больница
- Выпуск: Том 19, № 3 (2017)
- Страницы: 31-34
- Раздел: Клинические исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12179
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12179
- ID: 12179
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проанализированы результаты лечения 136 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Как в основной, так и в контрольной группе большинство были мужчины преимущественно с косыми паховыми грыжами. При оценке ретроспективного материала выявлены закономерности в развитии как осложнений ущемления, так и послеоперационных осложнений, связанных прежде всего с временными параметрами. Среди пациентов, поступивших после 8 ч. с момента ущемления, значительно возрастало количество осложненных форм ущемления, а также осложнений в послеоперационном периоде. В контрольной группе не было единого лечебно-диагностического алгоритма и не использовались эндовидеохирургические методики. Установлено, что большинство неудовлетворительных результатов лечения связано с несвоевременно выполненными оперативными вмешательствами, в том числе при редких формах ущемления. С целью улучшения результатов лечения пациентов в проспективной группе был разработан и внедрён в клиническую практику дифференцированный лечебно- диагностический алгоритм, включающий ультразвуковое исследование, спиральную компьютерную томографию передней брюшной стенки и брюшной полости, а также диагностическую лапароскопию. В ходе исследования было показано, что ущемление паховой грыжи не является противопоказанием к протезирующим методам герниопластики при условии жизнеспособности ущемленного органа. Разработаны показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических методик и алгоритм оценки жизнеспособности ущемленного органа. Использование предложенной лечебно-диагностической тактики позволило снизить уровень общих осложнений с 25 до 1,9%, местных осложнений с 29,8 до 5,7%, а уровень летальности с 8,3 до 0% (p<0,05).
Полный текст
Введение. На протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации сохраняется значительное число пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Высокий уровень летальности, который, по некоторым данным, составляет 11%, а среди пациентов пожилого и старческого возраста достигает 18%, обусловлен осложненным течением заболевания [1, 3, 4].
Залогом успешного лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами является выбор адекватной хирургической тактики, основными задачами которой являются: своевременная диагностика, устранение ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа, выбор способа пластики грыжевых ворот [1, 2, 5, 9, 11]. Для решения этих задач на современном этапе развития хирургии могут быть использованы эндовидеохирургические технологии [6–8, 11]. В настоящее время важным является определение показаний к применению лапароскопии в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику дифференцированной лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. В период с 2011 по 2016 г. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга проходили лечение 136 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. При анализе результатов лечения пациенты были разделены на две группы. В первую (основную) группу вошли 52 человека, находившиеся на лечении с 2015 по 2016 г., из них 45 (86,5%) мужчин и 7 (13,5%) женщин. При лечении пациентов 1-й группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика с активным применением диагностической и лечебной лапароскопии. Вторую (контрольную) группу составили 84 человека, лечившиеся с 2011 по 2014 г., большинство (71,4%) составили мужчины. Во 2-й группе применялся традиционный подход без использования эндовидеохирургических методик. Возраст больных в исследуемых группах варьировался от 20 до 92 лет, средний возраст составил 61,7±19,1 г.
Для формирования репрезентативной выборки и проведения объективного сравнительного анализа пациентов с ущемленными паховыми грыжами важное значение имеет стандартизованный подход в оценке типа грыжи и времени ущемления. Для определения типа паховых грыж использовалась классификация L.М. Nyhus [10], которая предполагает разделение по следующим критериям: вид грыжи, степень изменений внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала. Среди пациентов контрольной группы I тип (косые паховые грыжи без расширения внутреннего пахового кольца, грыжевой мешок не выходит за пределы пахового канала) был диагностирован у 3 пациентов (3,6%), II тип (косые паховые грыжи, имеющие расширенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала, грыжевой мешок в мошонку не опускается) – у 24 (28,6%) больных, IIIА тип (прямые паховые грыжи) – в 26 (30,9%) случаях, IIIВ тип (косые паховые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом, грыжевой мешок часто находится в мошонке) – в 25 случаях (29,7%), IVА тип (рецидивные прямые паховые грыжи) – в 2 (2,4%) и IVВ тип (рецидивные косые паховые грыжи) – в 4 (4,8%) наблюдениях. В основной группе I тип паховой грыжи установлен у 1 (1,9%) пациента, II тип – у 27 (51,9%), IIIА тип – у 7 (13,5%), IIIВ тип – у 12 (23,1%), IVА тип – у 2 (3,9%) пациентов, а IVВ тип – в 3 (5,7%) наблюдениях.
Большинство пациентов поступили в стационар: в сроки до 8 ч. с момента ущемления в основной группе – 71,2% случаев, в контрольной – 57,1%; в период времени с 8 до 12 ч.: в 1-й группе – 17,3% пациентов; во 2-й группе – 11,9%; а при сроках ущемления более 12 ч.: в 1-й группе – 11,5%; во 2-й группе – 31%.
Пациенты с осложненной ущемленной паховой грыжей встречались в обеих группах. В структуре осложнений ущемленных паховых грыж острая кишечная непроходимость отмечена в 5 (9,6%) наблюдениях в 1-й группе, в 18 (21,4%) – во 2-й группе; некроз тонкой кишки – в 7 (13,5%) наблюдениях в 1-й группе, в 17 (20,2%) – во 2-й группе; некрозы различных отделов толстой кишки – в 6 (7,2 %) наблюдениях во 2-й группе; некроз большого сальника – в 2 (3,8%) наблюдениях в 1-й группе, в 8 (9,5%) – во 2-й группе; а также флегмона грыжевого мешка установлена в 2 (2,4%) наблюдениях во 2-й группе.
Результаты и их обсуждение. При поступлении всем пациентам 2-й группы после физикального обследования выполнялись стандартные лабораторные исследования, по показаниям − обзорная рентгенография брюшной полости. У всех пациентов 1-й группы при поступлении применялась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая заключалась в последовательном использовании инструментальных методик для проведения дифференциального диагностического поиска. В отдельных случаях, если после объективного осмотра диагноз ущемления исключить было невозможно, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) паховой области и органов брюшной полости. При невысокой информативности УЗИ применялась спиральная компьютерная томография живота (СКТ), а чаще выполнялась диагностическая лапароскопия, которая в 100% позволяла исключить или подтвердить диагноз.
Проведенный анализ взаимоотношения частоты и характера осложнений с длительностью ущемления в контрольной группе позволил установить, что они значительно увеличивались при сроках ущемления более 8 ч. Так, при ущемлении до 8 ч осложнения ущемления были отмечены в 4,8% наблюдениях, в сроки 8–12 ч – у 14,4%, а основное количество осложнений – 41,7% пришлось на пациентов с длительностью ущемления более 12 ч.
Большинство пациентов основной группы благодаря разработанной диагностической тактике были прооперированы в сроки до 8 ч. с момента ущемления. Тогда как в контрольной группе в эти сроки прооперированы только 37% пациентов, а большинство оперативных вмешательств были выполнены в более поздние сроки от момента ущемления (табл. 1). При этом оперативное вмешательство с резекцией ущемленного органа во 2-й группе выполнено в 35,7% случаев, а в 1-й группе только в 17,3%.
Таблица 1
Сроки выполнения хирургического вмешательства у больных с ущемленными паховыми грыжами от момента ущемления
Время с момента ущемления до хирургического вмешательства | Группа | |||
основная | контрольная | |||
абс. | % | абс. | % | |
до 8 ч | 29 | 55,8 | 31 | 36,9 |
8–12 ч | 11 | 21,1 | 16 | 19,1 |
более 12 ч | 12 | 23,1 | 37 | 44 |
В контрольной группе были использованы различные способы закрытия грыжевых ворот: у 16 (19,1%) больных пластика не выполнялась, у 59 случаев (70,2%) – осуществлена пластика местными тканями (как правило, по способу Бассини, Постемпскому, Жирару – Спасокукоцкому и др.), и лишь у 9 случаев (10,7%) выполнена операция Лихтенштейна. В 13 (15,5%) случаях выполнялись такие заведомо патогенетически не обоснованные операции, как пластика передней стенки пахового канала.
Учитывая данные ретроспективного анализа и неудовлетворенность ранее полученными результатами в лечении пациентов основной группы использовалась разработанная индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, которая основывалась на следующих принципах.
- Если срок ущемления паховой грыжи не превышает 8 ч, то при отсутствии противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума выполняется диагностическая лапароскопия. При этом проводится оценка жизнеспособности ущемленного органа, диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, а также ревизия органов брюшной полости.
- После устранения ущемления, в случае жизнеспособности ущемленного органа выполняется трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика по общепринятой методике. Данный подход был применен в 25 (48%) случаях.
- Если срок ущемления превышает 8 ч или имеются противопоказания к диагностической лапароскопии, то выполняется операция по устранению ущемленной паховой грыжи традиционным доступом. При жизнеспособности ущемленного органа применяли протезирующую герниопластику (операция Лихтенштейна), что было выполнено у 18 (34,6%) пациентов. В случае некроза ущемленного органа после его резекции осуществляли пластику задней стенки пахового канала по Бассини – в 9 (17,3%) случаях.
Особенностью устранения ущемления паховой грыжи с использованием эндовидеохирургических технологий является то, что в момент создания карбоксиперитонеума при общей анестезии за счет релаксации и растяжения мышц передней брюшной стенки в 80% наблюдений происходит самопроизвольное вправление ущемленных органов без рассечения ущемляющего кольца. Кроме того, использовались следующие приёмы: при выявлении ущемления тонкой или толстой кишки для обозначения пострадавшего участка на брыжейку приводящей и отводящей части кишки в пределах здоровых тканей монополярным электродом электрокоагулятора наносили коагуляционные метки. Устранение ущемления кишки достигалось тракцией органа «мягким» зажимом со стороны брюшной полости и мануальным давлением на переднюю брюшную стенку снаружи. Для определения жизнеспособности кишки оценивали цвет и состояние серозной оболочки, перистальтику и пульсацию сосудов брыжейки. Состояние кровообращения оценивали путем выполнения интраоперационно УЗИ в режиме дуплексного сканирования лапароскопическим датчиком, подводя его непосредственно к участку брыжейки кишки, обозначенной ранее нанесенными метками. После того, как участок ущемленной кишки признавался жизнеспособным, выполняли трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи. Оперативное вмешательство завершали установкой полихлорвинилового дренажа в предбрюшинное пространство, который выводили наружу через 5 мм порт (патент на изобретение Российской Федерации. Решение о выдаче от 28.03.2017. Заявка № 2016122406 (035081), заявл. 06.06.2016).
В послеоперационном периоде осложнения местного характера чаще встречались во 2-й группе у 25 (29,9%) пациентов и у 3 (5,7%) пациентов в 1-й группе.
Причем большинство из них были прооперированы в сроки более 8 ч. с момента ущемления (табл. 2). Осложнения общего характера встречались у 12% пациентов контрольной группы, при этом в 50% осложнения носили сочетанный характер. Возникли следующие осложнения: пневмония – 4,8%, острая сердечно-сосудистая недостаточность – 2,4%, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 2,4%, мезентериальный тромбоз – 2,4%, перитонит – 1,2%, желудочно-кишечное кровотечение – 1,2% и др. В основной группе наблюдалось только одно (1,2%) осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Таблица 2
Распределение больных с ущемленными паховыми грыжами по частоте местных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков ущемления
Местные послеоперационные осложнения | Основная | Контрольная | ||||||||||
до 8 ч | 8–12 ч | >12 ч | до 8 ч | 8–12 ч | >12 ч | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Серома раны | 00 | 00 | 01 | 01,9 | 70 | 00 | 00 | 00 | 10 | 00 | 07 | 08,3 |
Инфильтрат раны | 00 | 00 | 40 | 00 | 51 | 11,9 | 00 | 00 | 02 | 01,2 | 14 | 44,8 |
Нагноение раны | 00 | 00 | 00 | 00 | 40 | 00 | 0 | 00 | 00 | 00 | 05 | 06,0 |
Фуникулит | 00 | 00 | 20 | 00 | 21 | 11,9 | 1 | 01,2 | 02 | 02,4 | 12 | 22,4 |
Водянка яичка | 10 | 00 | 10 | 10 | 10 | 00 | 00 | 00 | –1 | 01,2 | 01 | 01,2 |
Летальные исходы были только в контрольной группе: из 84 пациентов умерли 7, что составило 8,3%. В основной группе летальных исходов не было.
Основными причинами летальных исходов во 2-й группе были полиорганная недостаточность – 3 случая (3,6%); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 2 случая (4,2%); тромбоэмболия легочной артерии – 1 (1,2%); мезентериальный тромбоз, перитонит – 1 случай (1,2%). Отмечалась отчетливая взаимосвязь между частотой летальных исходов и временем выполнения оперативного вмешательства. Так, в 6 летальных случаях из 7, оперативное лечение было осуществлено позднее 8 часов с момента ущемления.
Выводы
Комплексный диагностический подход, включающий применение УЗИ, СКТ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, диагностической лапароскопии, позволяет в 100% случаев своевременно поставить правильный диагноз и адекватно оценить жизнеспособность ущемленных органов.
Ущемленный характер паховой грыжи не является противопоказанием к использованию протезирующих методик герниопластик, в том числе лапароскопической, при сроках ущемления до 8 ч и сохраненной жизнеспособности ущемленного органа.
При ущемлении паховой грыжи более 8 ч и/или при наличии противопоказаний к лапароскопии при отсутствии некроза ущемленного органа целесообразно использование герниопластики по Лихтенштейну. В случае некроза ущемленного органа после его резекции целесообразно завершение оперативного вмешательства в виде пластики задней стенки пахового канала по Бассини.
Предложенный дифференцированный лечебно- диагностический алгоритм лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами с применением диагностической лапароскопии и лапароскопической герниопластики позволяет достоверно снизить частоту общих послеоперационных осложнений с 25 до 1,9% и местных осложнений с 29,8 до 5,7%, а также уровень летальности с 8,3 до 0% (p<0,05).
Об авторах
Б. В. Сигуа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
С. В. Петров
Елизаветинская больница
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Г. М. Рутенбург
Елизаветинская больница
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. А. Козобин
Елизаветинская больница
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. М. Данилов
Елизаветинская больница
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Ермолов, А.С. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / А.С. Ермолов [и др.] // Мед. альманах. – 2009. – № 3. – С. 23–24.
- Жуков, Б.Н. Оптимизация хирургического лечения больных с ущемленной грыжей брюшной стенки / Б.Н. Жуков [и др.] // Хирургия. – 2014. – № 8. – С. 67–70.
- Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2015 год. – СПб.: Стикс, 2016. – 16 с.
- Коваленко, А.А. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении / А.А. Коваленко [и др.] // Вестн. СПбГУ. – 2007. – № 3 (11). – С. 80–94.
- Криворучко, И.А. Осложнения лапароскопической пластики паховых грыж / И.А. Криворучко [и др.] // Харківська хірургічна школа. – 2015. – № 3 (72) – С. 123–125.
- Bittner, R. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia / R. Bittner [et al.] // Surg. Endosc. – 2011. – № 25. – P. 2777–2780.
- Deeba, S. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias / S. Deeba [et al.] // JSLS. – 2009. – № 13. – Р. 327–331.
- Legnani, G.L. Laparoscopic transperitoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated inguino-crural hernias: a report of nine cases / G. L. Legnani [et al.] // Hernia. – 2008. – № 12 (2). – Р. 185–188.
- Miserez, M. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. Miserez [et al.] // Hernia. – 2014. – № 18 (2). – Р. 151–163.
- Nyhus, L.M. Classification of groin hernia: milestones / L.M. Nyhus // Hernia. – 2004. – № 2 (8). – P. 87–88.
- Poelman, M.M. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias / M.M. Poelman [et al.] // Surg. Endosc. – 2013. – 29 p.
Дополнительные файлы
