Отправить статью по E-mail Анаэробный порог – предиктор прогноза критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
- Авторы: Цыганков К.А.1, Щеголев А.В.1, Лахин Р.Е.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Выпуск: Том 19, № 3 (2017)
- Страницы: 47-50
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 01.05.2019
- Статья опубликована: 15.12.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12186
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12186
- ID: 12186
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Несмотря на прогресс и все более широкое распространение интраоперационного мониторинга, совершенствование способов анестезии, успехи клинической фармакологии, сохраняется значимость хирургической, медикаментозной агрессии в проявлении механизмов хирургического стресса. В этих условиях еще более важной становится роль анестезиологов в обеспечении безопасности пациента по ходу оперативного вмешательства и анестезии, а также в раннем послеоперационном периоде. Все перечисленные обстоятельства обуславливают актуальность поиска возможностей повышения безопасности анестезии с помощью объективного прогнозирования развития критических инцидентов и осложнений. С этой целью было проведено проспективное исследование с участием 96 пациентов, которым были выполнены плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В предоперационном периоде проводили оценку функционального состояния с помощью кардиореспираторной и шестиминутной шаговой пробы. Показано, что анаэробный порог, определенный с помощью кардиореспираторной нагрузочной пробы может быть использован в качестве предиктора прогнозирования развития критических инцидентов. Снижение значения анаэробного порога менее 11,95 мл/кг/мин свидетельствует о высокой вероятности развития критических инцидентов с чувствительностью 92% и специфичностью 77%. В то же время доступная методика объективной оценки функционального состояния – шестиминутная шаговая проба оказалась неинформативной, что было доказано в ходе статистического анализа.
Полный текст
Введение. Одной из актуальных проблем, стоящих сегодня перед врачами анестезиологами-реаниматологами, является прогнозирование и предупреждение развития осложнений на этапах анестезии и в послеоперационном периоде [1, 12]. Хирургические методы лечения остаются ведущими в лечении пациентов абдоминального профиля, однако, несмотря на развитие анестезиологии и реаниматологии, фармакотерапии, совершенствование хирургических подходов, появление малоинвазивных и роботизированных технологий, избежать периоперационных осложнений не удается [3].
В Европе ежегодно около 100 млн взрослого населения подвергается хирургическим операциям некардиохирургического профиля. При этом у 500–900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются осложнения со стороны системы кровообращения [3, 16]. Риск летальных исходов составляет от 0,8 до 1,5% [12]. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех возникающих осложнений [1, 3, 12].
Ежедневная задача анестезиолога в предоперационном периоде – оценка риска развития осложнений у пациентов. Для выполнения данной задачи используют различные методики: функциональные и фармакологические пробы, интегральные индексы кардиальных осложнений, опросники повседневной активности, расчет метаболического эквивалента, регистрацию критических инцидентов (КИ) [4, 9, 10, 13]. В Европе для решения данной задачи используют кардиореспираторную нагрузочную пробу (КРНП) [11, 12]. Практически каждому осложнению предшествует развитие КИ [2, 7]. Данная проблема остается недостаточно отраженной в научной литературе.
Таким образом, поиск эффективного метода прогнозирования КИ остается актуальным ввиду высокой клинической значимости. Прогнозирование КИ в предоперационном периоде будет способствовать повышению безопасности проводимых анестезий у пациентов среднего и пожилого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.
Цель исследования. Прогнозировать развитие КИ с помощью КРНП и шестиминутной шаговой пробы (6-ШМП) на этапах индукции и поддержания анестезии.
Материалы и методы. В проспективное исследование после получения информированного согласия включено 96 пациентов. Критерием включения стало выполнение планового оперативного вмешательства в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, средний (44–59 лет) и пожилой (60–74 лет) возраст пациентов (в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения). Критерием исключения явилось наличие в анамнезе нестабильной стенокардии, тяжелого аортального стеноза, неконтролируемой сердечной аритмии, заболеваний опорно-двигательной системы (в области тазобедренных или коленных суставов), а также наличие старческого возраста у пациентов (75–89 лет).
Характеристика исследуемых пациентов по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), полу и физическому статусу представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Показатель | Значения | |
Возраст, лет | 60,85 (52; 71) | |
ИМТ, кг/м2 | 26,5 (23,3; 29,4) | |
Мужчины, n | 59 | |
Женщины, n | 37 | |
Тяжесть состояния по ASA, n | II | 72 |
Тяжесть состояния по ASA, n | III | 24 |
Определение анаэробного порога у пациентов в предоперационном периоде выполняли с помощью КРНП. Для этого использовали аппаратный комплекс «Ultima CPX» фирмы «Medical Graphics» (Соединенные Штаты Америки), рисунок 1.
Рис. 1. Комплекс КРНП: 1 – шприц для калибровки датчика потока); 2 – баллоны для калибровки системы газоанализа; 3 – калибровочный порт; 4 – кабель контура системы газоанализа; 5 – панель соединения контура системы газоанализа и линии забора образца при дыхании пациента; 6 – велоэргометр, соединенный с системой Ultima CPX)
Систему калибровали с помощью стандартных газовых смесей известных заданных концентраций перед каждой пробой. Дозированную нагрузку осуществляли с помощью велоэргометра. В ходе проведения пробы использовали оригинальный протокол физической нагрузки, апробированный на здоровых добровольцах [5, 6].
С помощью газоанализатора, входящего в систему «Ultima CPX», регистрировали анаэробный порог (АП), который рассчитывался системой автоматически. На следующий день проводили 6-МШП, которую выполняли в коридоре длиной 30 м. Перед началом выполнения пробы пациентов инструктировали о необходимости пройти максимальное расстояние за 6 мин, при этом разрешалось по желанию останавливаться и начинать движение.
Всем пациентам накануне операции выполняли премедикацию по стандартной схеме: бензодиазепины перед сном внутрь, утром за 30 мин до подачи в операционную внутримышечно. Индукция анестезии: наркотический анальгетик (фентанил), гипнотический компонент (пропофол), недеполяризующие миорелаксанты (рокурония бромид). Поддержание анестезии – наркотический анальгетик (фентанил) каждые 20 мин, ингаляционные анестетики (севоран). Степень миорелаксации контролировали с помощью объективного мониторинга нейромышечной передачи: четырехразрядной стимуляции – Train of Four (TOF=0).
Анализ КИ осуществляли на двух этапах: индукция анестезии и период поддержания анестезии. Выявленные КИ на данных этапах анестезии были сгруппированы по методике, предложенной Е.А. Казаковой [2, 7], в частности – относительно системы кровообращения: гипотензия (артериальное давление (АД) менее 20% от исходного или менее 90 мм рт. ст.); гипертензия (АД более 20% от исходного или более 160 мм рт. ст.); инотропная, вазопрессорная поддержка; брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 в мин); Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistiics 20.0. С целью выявления показателей прогнозирования развития КИ выполняли анализ логистической регрессии методом включения (отношения правдоподобия). Оценку прогностической значимости показателей выявляли методом построения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) и определения порогового значения для оптимального соотношения чувствительности и специфичности.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты выполнили предложенный протокол, при этом АП=11 (10; 12) мл/кг/мин. P. Older et al. [16] указывают, что при снижении АП менее 11 мл/кг/мин происходит увеличение частоты развития осложнений и времени нахождения в стационаре. Пройденная пациентами дистанция при выполнении 6-МШП составила 430 (380; 487) м, что соответствует сердечной недостаточности I функционального класса согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [8]. В целом, функциональное состояние пациентов компенсировано, поэтому осложнений в послеоперационном периоде не зарегистрировано. Однако в период индукции и поддержания анестезии регистрировали эпизоды гипотензии и гипертензии, которые по критериям соответствовали КИ [2, 7]. Характер и частота распределения КИ на этапах анестезии представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характер и частота распределения КИ на этапах анестезии
Этап анестезии | Гипотензия, абс. (%) | Гипертензия, абс. (%) | Всего, абс. (%) |
Индукция | 38 (39,5) | 7 (7,6) | 45 (46,8) |
Поддержание | 34 (35,4) | 0 | 34 (35,4) |
В период поддержания анестезии гипотензия в 12 (12,5%) случаях требовала необходимости инотропной поддержки дофамином в дозировке 3–8 мкг/кг/мин и у 2 (2%) вазопрессорной коррекции АД норадреналином в дозировке 0,05–0,2 мкг/кг/мин.
Учитывая результаты, полученные в предоперационном периоде при выполнении КРНП и 6-ШМП, принято решение о проведении статистического анализа для поиска критерия, позволяющего прогнозировать КИ. Используя значения показателей АП, определенного с помощью КРНП и пройденной дистанции, выявленной с помощью 6–ШМП, проведен анализ логистической регрессии методом включения (отношение правдоподобия). По результатам исследования выполнено прогнозирование возникновения общего количества КИ во время операции с использованием выше перечисленных показателей в качестве предикторов. Получившаяся прогностическая модель развития КИ оказалась статистически значима (chi square=38, p<0,001 с df=1). Модель позволила объяснить 80% (Nagelkerke’s R2) дисперсии зависимой переменной, что указывает на отношения умеренной силы между прогнозом и предиктором. Общая точность прогноза составила 90% (95% для группы, где КИ не было, и 87%, где они были). Критерий Вальда продемонстрировал, что значимый вклад в прогнозирование КИ вносил только АП (р<0,001). В то же время результаты 6-ШМП оказались незначимыми предикторами (p=0,225). Таким образом, для прогноза КИ возможно использование значения только АП. Учитывая данные результаты, с целью определения статистически значимой величины АП, свидетельствующей о высокой вероятности развития КИ, использовалась ROC-кривая, построение которой выполнено для общего количества КИ как на этапе индукции, так и этапе поддержания анестезии (рис. 2).
Рис. 2. ROC-кривая. Характеристика прогностической модели АП в отношении развития общего количества КИ
Показано, что на всех этапах анестезии площадь под кривой свидетельствует о несомненной пользе использования АП в качестве предиктора прогноза КИ. Анаэробный порог, равный 11,95 мл/кг/мин, в соответствии с существующей таблицей координат ROC-кривой при чувствительности 92% и специфичности 77% становится пороговой величиной. Учитывая данное значение АП исследуемые пациенты были разделены на две группы: первая группа – АП больше 11,95 мл/кг/мин и вторая группа – АП менее 11,95 мл/ кг/мин. На этапах индукции и поддержания анестезии выполнен анализ частоты возникновения КИ в зависимости от уровня АП. Установлено, что количество пациентов у которых АП был менее 11,95 мл/кг/мин, составило 32 человека (33,3%). Значение АП данных пациентов было достигнуто при его величине, равной 8,5 (7; 10) мл/кг/мин, при этом частота развития КИ составила 56,9%. Этот показатель значительно превышал частоту развития КИ при АП более 11,95 мл/кг/ мин как на этапе индукции анестезии, так и на этапе поддержания анестезии.
Таким образом, показана возможность прогноза КИ с помощью КРНП путем определения АП в предоперационном периоде. Напротив, доступная 6-МШП оценки функционального состояния оказалась для этого неинформативной.
Заключение. Показатель АП, определенный с помощью кардиореспираторной нагрузочной пробы, может быть использован в качестве критерия для прогнозирования развития критических инцидентов. Снижение значения АП менее 11,95 мл/кг/мин свидетельствует о высокой вероятности развития КИ с чувствительностью 92% и специфичностью 77%.
Об авторах
К. А. Цыганков
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: doctorcygankov@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
А. В. Щеголев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: doctorcygankov@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Р. Е. Лахин
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: doctorcygankov@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Заболотских, И.Б. Федерации анестезиологов и реаниматологов. Клинические рекомендации. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца / И.Б Заболотских, К.М. Лебединский, К.В. Григорьев // Анестезиол. и реаниматол. – 2013. – № 6. – C. 67–78.
- Казакова, Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники: дис. … канд. мед. наук / Е.А. Казакова. – М., 2007. – 102 с.
- Лебединский, К.М. Ишемия и острый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде / К.М. Лебединский, И.С. Курапеев // Вестн. анестезиол. и реаниматол. – 2010. – №6. – С. 36–40.
- Субботин, В.В. Регистрация и анализ критических инцидентов как способ оценки вариантов общей анестезии в амбулаторной хирургической практике / В.В. Субботин, Н.Н. Ситников, С.Ю. Терехова // Вестн. анестезиол. и реаниматол. – 2009. – № 3. – С. 51–57.
- Цыганков, К.А. Способ модификации протокола физической нагрузки для кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде / К.А. Цыганков, Р.Е. Лахин, А.В. Щёголев // Извест. Росс. воен.-мед. акад. – 2016. – № 1. – С. 37–41.
- Цыганков, К.А. Первый опыт использования кардиореспираторного нагрузочного тестирования для оценки функционального состояния пациента в предоперационном периоде / К.А. Цыганков [и др.] // Воен-мед. журн. – 2017. – Т. 338, № 4. – С. 27–32.
- Щёголев, А.В. Анализ частоты критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости / А.В. Щёголев [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2016. – № 1 (53). – С. 29–32.
- ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46, № 6. – P. 1–82.
- Butland, R.J. Two, six, and 12 – minute walking tests in res” respiratory disease / R.J. Butland, J. Pang, E.R. Gross // Br. Med. J. – 1982. – Vol. 284, № 6329. – P. 1607–1608.
- Cooper, J.B. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel / J.B. Cooper, C.D. Long // Anesthesiology. – 1982. – Vol. 56, № 6. – P. 456–461.
- Hennis, P. Cardiopulmonary exercise testing predicts postoperative outcome in patients undergoing gastric bypass surgery / P. Hennis // Br. J. Anaesth. – 2012. – Vol. 109, № 4. – P. 566–571.
- Jose, L. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) / L. Jose, S. Maurizio // Eur. Heart J. – 2014. – Vol. 35. – P. 2383–2431.
- Menkhaus, P.G. Cardiovascular effects of esmolol in anesthetized humans / P.G. Menkhaus [et al.] // Anesth. Analg. – 1985. – Vol. 64, № 3. – P. 327–334.
- Myers, J. A cardiopulmonary exercise testing score for predicting outcomes in patients with heart failure / J. Myers, R. Arena, F. Dewey // Am. Heart J. – 2008. – Vol. 156, № 6. – P. 1177–1183.
- Older, P. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing / P. Older, R. Smith, P. Courtney, R. Hone // Chest. – 1993. – Vol. 104, № 3. – P. 701–704.
- Roseano, M. Evaluation of the surgical risk and preparation to major surgical intervention in geriatric surgery / M. Roseano, R. Eramo, C. Tonello // Ann. Ital. Chir. – 1997. – Vol. 68, № 1. – P. 67–72.
Дополнительные файлы
