Опыт лечения дерматологических больных в психосоматическом отделении

Полный текст

Введение. В природе многих кожных заболеваний психической патологии издавна отводилось особое место. Основы подобного подхода разрабатывал в своих трудах Гиппократ. Особую связь психического состояния и различных кожных заболеваний отмечали в своих работах многие дерматологи. В последующем их эмпирические предположения об опосредованно- сти кожных заболеваний психической травматизацией получали научное подтверждение. В настоящее время область психодерматологии активно развивается зарубежными исследователями, работающими в Германии, Италии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки, Канаде. В России исследованиями в данной области занимаются ака- демик А.Б. Смулевич, профессор А.Н. Львов, И.Ю. До- роженок [3] и другие. Подчеркивая важность данного направления медицины, необходимо упомянуть, что в 1995 г. на базе Европейской ассоциации дерматоло- гов и венерологов создано Европейское общество по дерматологии и психиатрии, XVI заседание которого прошло в Санкт-Петербурге в 2015 г. Тем не менее психодерматология остается пока еще недооцениваемой областью дерматологии, а между тем базовая психиатрическая коморбидность возникает у одной трети дерматологических паци- ентов, а психическое заболевание может быть либо причиной, либо следствием дерматологических за- болеваний. Пациенты с психическими заболеваниями не понимают или часто не признают патогенетическую взаимосвязь между нарушением психики и дерма- тологическим заболеванием и поэтому являются одними из самых сложных пациентов для лечения [6]. Многочисленные исследования в области психопа- тологических расстройств у дерматологических больных и разработка способов и методик их коррекции позво- лили выделить новую ветвь в дерматологии, которая получила название психосоматической дерматологии. При отсутствии явной психотической симптоматики пациенты с дерматовенерологическими заболева- ниями не попадают в поле зрения психиатра или психотерапевта, если только сами не требуют соот- ветствующей консультации. Особая роль патологиче- ских психоэмоциональных реакций в генезе кожных проявлений послужила основой для выделения из психодерматологической патологии так называемых психосоматических кожных заболеваний [4]. Важнейшим вопросом в оказании медицинской помощи является качество оказываемых услуг, оценка которого опирается в том числе и на мнение и удов- летворенность пациентов [2]. Понимание пациентами важности психотерапевтического компонента лечения дает высокую комплаентность, что, соответственно, 36 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования обусловливает более высокие шансы на выздоров- ление или достижение более длительной ремиссии дерматологического заболевания. Становится все более очевидным, что при лечении пациентов с сочетанием дерматологической и психи- атрической патологии наилучшие результаты дости- гаются при участии мультидисциплинарной команды врачей в специализированных психосоматических отделениях [7, 8]. Исследования S. Aguilar-Duran et al. [5] показали экономическую эффективность тако- го лечения. Тем не менее, несмотря на эти данные и спрос со стороны пациентов, создание таких отделе- ний носит единичный характер не только в России, но и во всем мире. Цель исследования. Определить отношение больных к возможности сочетания традиционной терапии основного дерматологического заболевания с психотерапевтическими методиками на основании результатов медико-социального исследования. Материалы и методы. Исследование проводи- лось в психосоматическом отделении кожно-вене- рологического диспансера, где оказывается помощь пациентам, страдающим как дерматологической, так и психиатрической патологией. Госпитализация в отделение осуществляется в плановом порядке, по направлению врача районного кожно-венероло- гического диспансера, через отборочную комиссию. Пациенты направляются в отделение с острыми дер- матологическими заболеваниями или с обострениями хронических дерматологических заболеваний и одно- временно с обострением психического заболевания, как правило, протекающего в форме невроза, при котором пациенты не представляют угрозы для себя и окружающих. С целью изучения особенностей медико-социаль- ного состава пациентов было проанализировано 303 истории болезни. Также в ходе исследования было опрошено 138 пациентов (66 женщин и 72 мужчины) дерматологического психосоматического отделения. Опрос проводился с помощью специально разрабо- танной анкеты для изучения социального портрета и мнения пациентов, а также с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). Шкала была разработана в 1983 г. A.S. Zigmond и R.P. Snaith [9] с целью скрининга состояний тревоги и депрессии в общемедицинской практике и состоит из двух частей, в каждой из кото- рых предложено ответить на 7 вопросов. Для оценки степени тревоги и депрессии использовали HADS, которая валидирована в России (русская версия А.В. Андрюшенко, М.Ю. Дробижев, А.В. Добровольский [1]) и часто используется в российских исследова- ниях. Преимуществом данной анкеты является ее простота и быстрота заполнения. Каждому утверж- дению соответствует 4 варианта ответов (от 0 до 3), при этом чем больше обследуемый набирает баллов, тем более выражена у него тревога и/или депрессия. Интерпретация результатов ответов производится по следующим критериям: 0-7 баллов - норма; 8-10 бал- лов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и более - клинически выраженная тревога/ депрессия. В ходе исследования составляли социальный пор- трет пациентов данного отделения, а также выясняли мнение пациентов о влиянии основного дерматологи- ческого заболевания на их жизнь, оценивали понима- ние важности оказываемой им психотерапевтической помощи. Результаты и их обсуждение. Средний возраст опрошенных пациентов составил 63,2±1,3 года. Более трети из них (37%) провели в отделении более 21 дня. Среди изученной группы пациентов (по данным историй болезни) мужчины составили 57,4%, женщи- ны - 42,6%. Наибольший процент составили пациенты в возрастных группах 61-75 лет и 76 лет и старше, на их долю пришлось равное количество пациентов - по 31,7%. Наименьшее количество пациентов при- шлось на возрастную группу 18-30 лет - 5%. Больные в возрастном диапазоне 31-45 лет составили 13,9%, чуть больший вклад внесли пациенты в возрастном интервале 46-60 лет - 17,8%. Среди женщин наблюдается четкая тенденция к увеличению количества пациенток в более старших возрастных группах по сравнению с более младшими. Практически треть пациентов (30,4%) состоят в бра- ке, 82,6% обследованных имеют детей. В структуре пациентов преобладают лица со средним специаль- ным образованием (50%); 28,3% пациентов имеют среднее общее образование; 21,7% опрошенных име- ют высшее образование. Более трети опрошенных пациентов (37%) - лица трудоспособного возраста, однако лишь 15,2% пациентов работают. Более по- ловины пациентов (57,4%) имеют ту или иную группу инвалидности. Все пациенты, согласно рубрикам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), были разделены на группы. Выявлено, что 38,5% от общего количества исследованных пациентов имели дерматологический диагноз, входящий в рубрику L20 - L30 «Дерматит и экзема», в том числе атопический дерматит, себорейный дерматит, контактный дерма- тит. 26,7% от общего числа пациентов имели дерма- тологический диагноз, входящий в рубрику L40 - L45 «Папулосквамозные нарушения», в том числе псориаз, парапсориаз, красный плоский лишай. Выявлено, что наибольшую долю (30,6%) психиа- трической патологии занимают расстройства, отно- сящиеся к рубрике F00 - F09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства», в том числе органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, расстройство личности органической этиологии, органическое заболевание головного мозга смешанного генеза, легкое когни- тивное расстройство и органическое аффективное расстройство. Также значимый вклад (24,8%) внес- ли расстройства, относящиеся к рубрике F40 - F48 «Невротические, связанные со стрессом, и сомато- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 37 Клинические исследования формные расстройства», в том числе психастения, генерализованное тревожное расстройство, обсес- сивно-компульсивное расстройство, диссоциативные (конверсионные) расстройства, соматоформные расстройства, а также реакция на стресс и нарушения адаптации. Установлено различие в частоте некоторых соче- таний основного психиатрического и дерматологиче- ского диагнозов среди разных групп пациентов. Так, наиболее частым сочетанием оказалась комбинация таких групп диагнозов, как «Органические, включая симптоматические психические расстройства» и группы «Дерматит и экзема» (15,7%). У пациентов с диагнозами группы «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» имела ме- сто дерматологическая патология, входящая в рубри- ку «Дерматит и экзема», а также «Папулосквамозные нарушения» (по 7,9%). Среди пациентов с диагнозами из группы «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» (9,9%) также преобладали заболева- ния из рубрики «Дерматит и экзема». Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на разнообразие сочетаний психиатриче- ских диагнозов с дерматологическими диагнозами, с наибольшей частотой разные виды психиатриче- ской патологии встречаются при дерматологических заболеваниях, входящих в рубрику «Дерматит и экзема». Так как большая часть дерматологических заболеваний данной рубрики имеет хроническое течение, то у данных пациентов формируются устой- чивые коморбидные связи между психиатрической и дерматологической патологией, сохраняющиеся на всем протяжении дерматологического заболевания. Пациенты с этими дерматологическими заболевания- ми нуждаются в лечении мультидисциплинарной бри- гадой, включающей в себя дерматолога и психиатра. Выявлено, что 56,5% пациентов оценивают свое настроение как удовлетворительное, а 13% - как пло- хое. Отлично и хорошо оценили свой эмоциональный фон лишь 10,9 и 19,6% больных соответственно, что ниже данных в общей популяции, представленных в других исследованиях. 23,9% пациентов, по данным анкеты HADS, имеют сочетание тревожных и депрессивных состояний в том или ином виде; 19,6% имеют депрессию в той или иной форме, а 13,1% имеют расстройство тре- вожного спектра. Таким образом, 56,6% пациентов имеют признаки тревожного и/или депрессивного состояния. Также выявлено, что тревожные состояния в той или иной форме более распространены среди женщин (22,7%) по сравнению с мужчинами, среди которых она распространена лишь в 4,2% случаев (-2=8,9; p<0,01). Выявлено, что 34,7% пациентов полностью до- вольны условиями жизни, 45,7% обследованных удовлетворены условиями жизни, но лишь отчасти, а 19,6% - совсем не довольны условиями своей жизни. При этом 66,6% пациентов довольны своей работой, а 33,4% - работают только ради денег. Установлено, что 80,4% пациентов испытывают моральный дискомфорт из-за своего основного заболевания. 37% пациентов связывают свое заболевание со стрессом, а 30,4% - лишь отчасти видят эту связь. В целом 67,4% пациентов осознают роль стресса в возникновении своего заболевания. Важность психотерапевтического подхода в про- цессе стационарного этапа лечения отмечают 73,9% пациентов. Ровно половина из всех опрошенных пациентов выразили желание продолжить получать психотерапевтические консультации после выписки из стационара. Подавляющее большинство пациентов (67,4%) считают лечение в психосоматическом отделении более эффективным по сравнению с обычным дер- матологическим отделением. 65,2% пациентов от- мечают улучшение своего психоэмоционального фона с момента начала лечения. Из всех пациентов 47,8% отмечают улучшение настроения, а 17,4% - и суще- ственное улучшение психоэмоционального фона. Установлено, что среди пациентов, которые прове- ли в стационаре менее 5 дней, только треть (33,3%) не испытывают признаков тревоги/депрессии. Данный процент можно объяснить наличием маскированных состояний, а также другими психиатрическими нозо- логиями. С 21-го дня лечения количество таких отве- тов возрастает практически в 2 раза и достигает уже 61,1%. Оставшиеся 38,9% пациентов с установленны- ми признаками тревоги и/или депрессии на данном сроке лечения требуют дальнейшей коррекции своего психического статуса либо в условиях стационара, либо амбулаторно. Заключение. Установлено, что пациенты психо- соматического дерматологического отделения имеют различный социальный состав, но без особенностей. При этом наблюдаются различные сочетания дерма- тологического и психиатрического диагнозов. Сле- довательно, данная патология должна лечиться со- четанно с использованием дерматологического под- хода и специальных психотерапевтических методик. Среди дерматологической патологии, сочетающейся с психиатрическим расстройством, наибольшее число пациентов имеют диагноз, входящий в раздел «Дер- матиты и экзема» МКБ-10. 73,9% пациентов считают важными психологические и психотерапевтические консультации в процессе лечения, а 50% считают важ- ным получать данный вид консультаций и после окон- чания стационарного этапа лечения. 67,4% больных осознают роль психических факторов в возникнове- нии и провокации их дерматологического состояния. Косвенным, но важным показателем эффективности работы стационара является мнение пациентов о том, что лечение в психосоматическом отделении является более эффективным по сравнению с обычным дерма- тологическим отделением.

Об авторах

Л В Кочорова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lerhe90@mail.ru
Санкт-Петербург

А А Максимова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Санкт-Петербург

В С Скрипов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы