Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка, ассоциированные с состоянием коллатералей коронарного русла, у пациентов с промежуточной функцией левого желудочка на фоне острой декомпенсации сердечной недостаточности

Полный текст

Введение. Миокард сердца представляет собой комплекс клеток, связанных между собой с помощью аутокринной и паракринной регуляции [1]. В настоя- щее время в литературе накоплены данные о влиянии не только гемодинамических и нейрогуморальных стимулов на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ), но и факторов межклеточного взаимодействия [3, 4]. Основным элементом, задей- ствованным в процессе ремоделирования, является кардиомиоцит. Другими компонентами, вовлеченны- ми в изменение структуры сердца, представляются фибробласты, не только замещающие поврежденные клетки, которые формируют рубцовую ткань, но и при- водящие к ремоделированию ЛЖ путем «встраива- ния» между кардиомиоцитами [5]. В настоящее время этот комплекс взаимодействий принято рассматри- вать как единый патофизиологический процесс для большинства сердечно-сосудистых заболеваний, и его результатом является изменение не только формы и размеров, но и функциональных возможностей мио- карда. Происходит увеличение содержания коллагена между отдельными кардиомиоцитами или их пучка- ми, что является признаком длительной перегрузки давлением [3, 6]. К промежуточной функции левого желудочка (ПФЛЖ) относится диапазон фракций вы- броса (ФВ), нормальные значения которого находятся в диапазоне от 40 до 50% [2]. Цель исследования. Изучить особенности ре- моделирования миокарда у пациентов с ПФЛЖ при острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН). Материалы и методы. Исследуемая группа вклю- чала 138 человек, перенесших в прошлом инфаркт миокарда ЛЖ. Средний возраст обследуемых соста- вил 65,6±12,1 года. У этих пациентов была проведена эхокардиография ультразвуковым аппаратом «Philips HD 11 XE» c использованием кардиальногo дaтчикa с частотой 3,5 Мгц. Путем оценки ФВ ЛЖ по верхушеч- ной биплановой методике дисков Симпсона [8] были отобраны пациенты с ПФЛЖ, у которых оценены зоны нарушения сократительной способности миокарда. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 33 Клинические исследования В качестве контрольной группы для определения значимости вклада зон локального нарушения со- кратимости использована выборка 113 человек с низкой функцией левого желудочка (НФЛЖ) - ФВ ЛЖ <40%. У обследуемых больных весь миокард делился на 3 сегмента: базальный отдел (БО), среднюю треть (СТ), верхушечный сегмент (ВС) и 15 зон. Передняя перегородочная область состояла из 1 (БО), 7 (СТ) и 13 (ВС) зон, передняя стенка была представлена 2 (БО), 8 (СТ) и 13 (ВС) зонами, боковая стенка - 3 (БО), 9 (СТ), 14 (ВС) зонами, задняя стенка состояла из 4 (БО), 10 (СТ), 14 (ВС) зон, нижняя - из 5 (БО), 11 (СТ), 15 (ВС) зон. Нижняя перегородочная область была представлена 1 (БО), 7 (СТ), 13 (ВС) зонами. Также для всех пациентов косвенным способом был рассчи- тан уровень объёмной фракции интерстициального коллагена (ОФИК). Коронароангиография прово- дилась на аппарате «Philips Allura Xper FD 20» фирмы «Philips Medical System» (Нидеpлaнды). Состояние коллатерального кровотока в миокарде оценивалось с помощью визуальной оценки коронароангиограмм с присвоением балльной оценки согласно модифи- цированной классификации Рентропа (МКР) [9], где 0 баллов - видимых коллатералей нет; 1 балл - кол- латерали визуализируются, но контраст заполняет только ветви стенозированного сосуда; 2 балла - коллатерали присутствуют, однако контрастирования ветвей коронарной артерии за счёт коллатерального кровотока не происходит; 3 балла - коллатерали визу- ализируются, ветви пораженной коронарной артерии контрастируются за счёт коллатералей. Данные статистически обработаны с использова- нием Т-критерия Стьюдента и оценки рисков. Результаты и их обсуждение. Установлено, что у лиц с ПФЛЖ достоверно (р<0,05) чаще наблюдалась локализация гипо- и акинезии в 4-й, 5-й, 10-й, 11-й зонах. В выборке НФЛЖ доминировали изменения в 7-й и 8-й зонах (р<0,05). В связи с этим были оценены риски встречаемости той или иной зоны в группе. Так, абсолютный риск наличия гипо- и акинезии в 4-й, 5-й, 10-й, 11-й зонах зонах в выборке с ПФЛЖ составил 0,513; с НФЛЖ - 0,289. Относительный риск наличия гипо- и акинезии в данных зонах - 1,775 [1, 023; 3, 08], чувствительность находилась на уровне 60,6%, спе- цифичность - 62,7%. При этом в группе НФЛЖ пре- обладали изменения в 7-й и 8-й зонах. Абсолютный риск встретить их в основной группе составил 0,308, а в контрольной выборке - 0,578. Отношение рисков в данном случае составило 0,533 [0, 313; 0, 90], чувстви- тельность - 68,4%, специфичность - 58,7%. МКР-0 соответствовало диапазону ФВ ЛЖ 40-42% (мода (М)=41%), МКР-1 составило 40-46% (М-44%), МКР-2 - 45-50% (М-46%), МКР-3 - 46-50% (М=49%). При этом зависимость носила линейный характер. Для МКР-0 средняя ФВ ЛЖ составила 41%, для МКР- 3 - 48%, рис. 1. Из рисунка 1 видно, что по мере усиления колла- терального кровотока прирост ФВ ЛЖ достигает 7%, % Рис. 1. Мода балльной оценки МКР у пациентов с ПФЛЖ иными словами, улучшение коллатерального крово- тока на 1 МКР сопровождается увеличением ФВ ЛЖ на 2 относительных процента. Коэффициент парных корреляций Пирсона между ФВ ЛЖ и МКР составил 0,903 при р<0,01, что отражает очень сильную корреляционную связь. По результа- там однофакторного дисперсионного анализа ANOVA F-критерий Фишера равнялся 32,735 (р<0,001), что означает, что МКР влияет на ФВ. F-критерий полной факторной одномерной общей линейной модели составил 120,401 (р<0,001). Достоверность модели была проверена с использованием ROC-анализа: пло- щадь под кривой (ППК) составила 85,7%, что соответ- ствует значению «очень хорошо» на экспертной шкале ППК. ОФИК в исследуемой группе составил 6,6±0,6%, в контрольной выборке - 10,4±1,0% (p<0,001). Типы ремоделирования миокарда ЛЖ и их соотношение представлены на рисунке 2. Из рисунка 2 видно, что нормальная геометрия ЛЖ чаще встречается в основной когорте по сравнению с контрольной, p<0,05, концентрическое ремоделиро- вание ЛЖ представлено в выборке ПФЛЖ, p<0,001. Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ наиболее характерно для контрольной группы p<0,001, а кон- центрическая гипертрофия ЛЖ не имела признаков абсолютного доминирования ни в одной из групп, p>0,05, рисунок 3. Преобладающим вариантом геометрии ЛЖ в вы- борке ПФЛЖ явилось концентрическое ремодели- рование ЛЖ - 38% случаев, в группе НФЛЖ - 3,2%; p<0,001. Нормальная геометрия ЛЖ в основной груп- пе наблюдалась у 23,9% человек, в выборке НФЛЖ - в 14,3% случаев, но достоверных отличий не получено, p>0,05. Частота концентрической гипертрофии ЛЖ значимо не отличалась в обеих выборках: 22,2% про- тив 16,9% (p>0,05). Эксцентрический тип достоверно реже был у лиц из группы ПФЛЖ в сравнении с выбор- кой НФЛЖ: 21,1% против 60,3% (p<0,001). Выводы У больных с ПФЛЖ на фоне ОДСН при наличии по- стинфарктного кардиосклероза нарушения локальной сократимости чаще встречаются в базальных и сред- них отделах нижней и задней стенок левого желудочка. 34 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 2. Распределение групп в зависимости от типа ремоделирования Рис. 3. Частота встречаемости типов геометрии левого желудочка у пациентов с ОДСН По мере усиления коллатерального кровотока у лиц с ПФЛЖ прирост ФВЛЖ достигает 7%. Улучшение коллатерального кровотока на 1 балл по модифици- рованной классификации Рентропа сопровождается увеличением ФВЛЖ на 2 относительных процента. Для лиц с ПФЛЖ наиболее часто встречающимся типом ремоделирования миокарда ЛЖ является кон- центрическое ремоделирование левого желудочка.

Об авторах

Е Г Скородумова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: lisavetta91@mail.ru
Санкт-Петербург

В А Костенко

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

Е А Скородумова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

А В Сиверина

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

А В Рысев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы