Features of left ventricular myocardial remodeling associated with state of coronary сollateral arteries in patients with intermediate function of left ventricle and background of acute decompensation of heart failure

Full Text

Введение. Миокард сердца представляет собой комплекс клеток, связанных между собой с помощью аутокринной и паракринной регуляции [1]. В настоя- щее время в литературе накоплены данные о влиянии не только гемодинамических и нейрогуморальных стимулов на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ), но и факторов межклеточного взаимодействия [3, 4]. Основным элементом, задей- ствованным в процессе ремоделирования, является кардиомиоцит. Другими компонентами, вовлеченны- ми в изменение структуры сердца, представляются фибробласты, не только замещающие поврежденные клетки, которые формируют рубцовую ткань, но и при- водящие к ремоделированию ЛЖ путем «встраива- ния» между кардиомиоцитами [5]. В настоящее время этот комплекс взаимодействий принято рассматри- вать как единый патофизиологический процесс для большинства сердечно-сосудистых заболеваний, и его результатом является изменение не только формы и размеров, но и функциональных возможностей мио- карда. Происходит увеличение содержания коллагена между отдельными кардиомиоцитами или их пучка- ми, что является признаком длительной перегрузки давлением [3, 6]. К промежуточной функции левого желудочка (ПФЛЖ) относится диапазон фракций вы- броса (ФВ), нормальные значения которого находятся в диапазоне от 40 до 50% [2]. Цель исследования. Изучить особенности ре- моделирования миокарда у пациентов с ПФЛЖ при острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН). Материалы и методы. Исследуемая группа вклю- чала 138 человек, перенесших в прошлом инфаркт миокарда ЛЖ. Средний возраст обследуемых соста- вил 65,6±12,1 года. У этих пациентов была проведена эхокардиография ультразвуковым аппаратом «Philips HD 11 XE» c использованием кардиальногo дaтчикa с частотой 3,5 Мгц. Путем оценки ФВ ЛЖ по верхушеч- ной биплановой методике дисков Симпсона [8] были отобраны пациенты с ПФЛЖ, у которых оценены зоны нарушения сократительной способности миокарда. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 33 Клинические исследования В качестве контрольной группы для определения значимости вклада зон локального нарушения со- кратимости использована выборка 113 человек с низкой функцией левого желудочка (НФЛЖ) - ФВ ЛЖ <40%. У обследуемых больных весь миокард делился на 3 сегмента: базальный отдел (БО), среднюю треть (СТ), верхушечный сегмент (ВС) и 15 зон. Передняя перегородочная область состояла из 1 (БО), 7 (СТ) и 13 (ВС) зон, передняя стенка была представлена 2 (БО), 8 (СТ) и 13 (ВС) зонами, боковая стенка - 3 (БО), 9 (СТ), 14 (ВС) зонами, задняя стенка состояла из 4 (БО), 10 (СТ), 14 (ВС) зон, нижняя - из 5 (БО), 11 (СТ), 15 (ВС) зон. Нижняя перегородочная область была представлена 1 (БО), 7 (СТ), 13 (ВС) зонами. Также для всех пациентов косвенным способом был рассчи- тан уровень объёмной фракции интерстициального коллагена (ОФИК). Коронароангиография прово- дилась на аппарате «Philips Allura Xper FD 20» фирмы «Philips Medical System» (Нидеpлaнды). Состояние коллатерального кровотока в миокарде оценивалось с помощью визуальной оценки коронароангиограмм с присвоением балльной оценки согласно модифи- цированной классификации Рентропа (МКР) [9], где 0 баллов - видимых коллатералей нет; 1 балл - кол- латерали визуализируются, но контраст заполняет только ветви стенозированного сосуда; 2 балла - коллатерали присутствуют, однако контрастирования ветвей коронарной артерии за счёт коллатерального кровотока не происходит; 3 балла - коллатерали визу- ализируются, ветви пораженной коронарной артерии контрастируются за счёт коллатералей. Данные статистически обработаны с использова- нием Т-критерия Стьюдента и оценки рисков. Результаты и их обсуждение. Установлено, что у лиц с ПФЛЖ достоверно (р<0,05) чаще наблюдалась локализация гипо- и акинезии в 4-й, 5-й, 10-й, 11-й зонах. В выборке НФЛЖ доминировали изменения в 7-й и 8-й зонах (р<0,05). В связи с этим были оценены риски встречаемости той или иной зоны в группе. Так, абсолютный риск наличия гипо- и акинезии в 4-й, 5-й, 10-й, 11-й зонах зонах в выборке с ПФЛЖ составил 0,513; с НФЛЖ - 0,289. Относительный риск наличия гипо- и акинезии в данных зонах - 1,775 [1, 023; 3, 08], чувствительность находилась на уровне 60,6%, спе- цифичность - 62,7%. При этом в группе НФЛЖ пре- обладали изменения в 7-й и 8-й зонах. Абсолютный риск встретить их в основной группе составил 0,308, а в контрольной выборке - 0,578. Отношение рисков в данном случае составило 0,533 [0, 313; 0, 90], чувстви- тельность - 68,4%, специфичность - 58,7%. МКР-0 соответствовало диапазону ФВ ЛЖ 40-42% (мода (М)=41%), МКР-1 составило 40-46% (М-44%), МКР-2 - 45-50% (М-46%), МКР-3 - 46-50% (М=49%). При этом зависимость носила линейный характер. Для МКР-0 средняя ФВ ЛЖ составила 41%, для МКР- 3 - 48%, рис. 1. Из рисунка 1 видно, что по мере усиления колла- терального кровотока прирост ФВ ЛЖ достигает 7%, % Рис. 1. Мода балльной оценки МКР у пациентов с ПФЛЖ иными словами, улучшение коллатерального крово- тока на 1 МКР сопровождается увеличением ФВ ЛЖ на 2 относительных процента. Коэффициент парных корреляций Пирсона между ФВ ЛЖ и МКР составил 0,903 при р<0,01, что отражает очень сильную корреляционную связь. По результа- там однофакторного дисперсионного анализа ANOVA F-критерий Фишера равнялся 32,735 (р<0,001), что означает, что МКР влияет на ФВ. F-критерий полной факторной одномерной общей линейной модели составил 120,401 (р<0,001). Достоверность модели была проверена с использованием ROC-анализа: пло- щадь под кривой (ППК) составила 85,7%, что соответ- ствует значению «очень хорошо» на экспертной шкале ППК. ОФИК в исследуемой группе составил 6,6±0,6%, в контрольной выборке - 10,4±1,0% (p<0,001). Типы ремоделирования миокарда ЛЖ и их соотношение представлены на рисунке 2. Из рисунка 2 видно, что нормальная геометрия ЛЖ чаще встречается в основной когорте по сравнению с контрольной, p<0,05, концентрическое ремоделиро- вание ЛЖ представлено в выборке ПФЛЖ, p<0,001. Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ наиболее характерно для контрольной группы p<0,001, а кон- центрическая гипертрофия ЛЖ не имела признаков абсолютного доминирования ни в одной из групп, p>0,05, рисунок 3. Преобладающим вариантом геометрии ЛЖ в вы- борке ПФЛЖ явилось концентрическое ремодели- рование ЛЖ - 38% случаев, в группе НФЛЖ - 3,2%; p<0,001. Нормальная геометрия ЛЖ в основной груп- пе наблюдалась у 23,9% человек, в выборке НФЛЖ - в 14,3% случаев, но достоверных отличий не получено, p>0,05. Частота концентрической гипертрофии ЛЖ значимо не отличалась в обеих выборках: 22,2% про- тив 16,9% (p>0,05). Эксцентрический тип достоверно реже был у лиц из группы ПФЛЖ в сравнении с выбор- кой НФЛЖ: 21,1% против 60,3% (p<0,001). Выводы У больных с ПФЛЖ на фоне ОДСН при наличии по- стинфарктного кардиосклероза нарушения локальной сократимости чаще встречаются в базальных и сред- них отделах нижней и задней стенок левого желудочка. 34 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 2. Распределение групп в зависимости от типа ремоделирования Рис. 3. Частота встречаемости типов геометрии левого желудочка у пациентов с ОДСН По мере усиления коллатерального кровотока у лиц с ПФЛЖ прирост ФВЛЖ достигает 7%. Улучшение коллатерального кровотока на 1 балл по модифици- рованной классификации Рентропа сопровождается увеличением ФВЛЖ на 2 относительных процента. Для лиц с ПФЛЖ наиболее часто встречающимся типом ремоделирования миокарда ЛЖ является кон- центрическое ремоделирование левого желудочка.

About the authors

E G Skorodumova

Email: lisavetta91@mail.ru

V A Kostenko

E A Skorodumova

A V Siverina

A V Rysev

References

Supplementary files