Случай хирургического лечения тяжелого неспецифического язвенного колита, осложненного массивным кровотечением

Полный текст

Введение. Комплексное лечение больных не- специфическим язвенным колитом (НЯК) является одной из наиболее сложных проблем современной га- строэнтерологии и характеризуется язвенно-деструк- тивными изменениями ее слизистой оболочки [4], [5]. Неуклонный рост заболеваемости НЯК закономерно сопровождается увеличением частоты осложнений и инвалидизации больных, значительную часть которых составляют наиболее работоспособные и социально активные пациенты в возрасте 20-40 лет, при этом причины и механизмы развития осложнений при НЯК до конца не известны [1]. Масштабность проблемы демонстрируют результаты эпидемиологических исследований: максимальная распространенность заболевания отмечается в европейских странах, в особенности - в Норвегии: 505 человек на 100000 населения, а также в странах Северной Америки - 286 человек на 100000 населения. Отчетливый рост заболеваемости наблюдается и в развивающихся странах [9]. Несмотря на успехи медикаментозного лечения НЯК и снижение общего процента больных, нуждающихся в оперативном лечении, абсолютное их число, с учетом роста заболеваемости, растет [3]. Послеоперационная летальность составляет от 5,6 до 16% [6]. Мировой гастроэнтерологической обще- ственностью поставлена новая и весьма амбициозная цель терапии НЯК - изменить естественное течение заболевания с индукцией и поддержанием полной клинико-эндоскопической ремиссии. Это предпола- гает уменьшение частоты выполняемых хирургических вмешательств в последующие годы и улучшения качества жизни пациентов. Предпосылкой для этого послужили результаты выполненных в последние годы научных исследований и внедрение в клиниче- скую практику препаратов биологической терапии: антитела к фактору некроза опухолей и антитела к интегринам. Их высокая клиническая эффективность была подтверждена многочисленными рандомизиро- ванными исследованиями [8]. Основными показаниями к хирургическому лече- нию больных НЯК являются его осложнения, а также неэффективность многокомпонентной консерватив- 68 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ной терапии. Наиболее значимыми осложнениями НЯК являются перфорация кишки, кровотечение, токсическое расширение толстой кишки, стеноз обо- дочной и прямой кишок, а также малигнизация. Одним из наиболее опасных, жизнеугрожающих осложнений НЯК является кровотечение, частота которого состав- ляет от 6 до 11% [7]. В настоящее время проблема хирургического лечения данной категории больных окончательно не решена. В первую очередь это связа- но с тем, что большинство операций у таких пациентов выполняются в экстренном порядке в крайне неблаго- приятных условиях, обусловленных не только тяже- стью кровотечения, постгеморрагической анемией и значимыми нарушениями гемостаза, но и наличием сочетанных осложнений НЯК, а также связанной с ними множественной органной дисфункцией [2]. Цель исследования. Показать возможности при- менения малоинвазивных технологий при лечений осложнений неспецифического язвенного колита. Материалы и методы. Обследован пациент М., 20 лет, находившийся на лечении в клинике военно- морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, куда он 21.07.2017 г. в срочном порядке переведён из гастроэнтерологического отделения Елизаветинской больницы. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза из- вестно, что пациента около двух месяцев назад стали беспокоить периодические боли в животе без четкой локализации, которые купировались пероральным приемом спазмолитиков. В связи с этими жалобами с 29.06. по 21.07.2017 г. пациент проходил стационар- ное обследование в гастроэнтерологическом отделе- нии Елизаветинской больницы. В ходе обследования был установлен диагноз: «язвенный колит, первая атака, тотальное поражение толстой кишки, тяжелое течение». В связи с этим проводилась комплексная консервативная терапия, несмотря на которую со- стояние пациента прогрессивно ухудшалось. Много- кратные (до 5 раз) рецидивы кишечного кровотечения, прогрессивное увеличение объема кровопотери привели к прогрессирующему нарастанию анемии, которая на момент перевода больного в хирургиче- скую клинику достигла тяжелой степени (гемоглобин 61 г/л). Кроме того, у больного были выявлены при- знаки системного воспалительного ответа (SIRS 3) с явлениями органной дисфункции (SOFA 7) - тяжелый абдоминальный сепсис, в связи с чем он был госпи- тализирован в отделение хирургической реанимации. После проведения предоперационной подготовки на фоне продолжающейся многокомпонентной интен- сивной терапии, коррекции тяжелой анемии и орган- ных нарушений (дыхательных, сердечно-сосудистых) 22.07.17 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство - лапаротомия, колонпроктэктомия, формирование илеостомы. В ходе послеоперацион- ного исследования макропрепарата было выявлено тотальное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки с признаками состоявшегося крово- течения (рис. 1). При гистологическом исследовании диагноз НЯК был подтвержден. Рис. 1. Язвенное поражение толстой кишки. Макропрепарат В послеоперационном периоде была продолжена многокомпонентная интенсивная терапия в услови- ях отделения хирургической реанимации, на фоне которой состояние больного стабилизировалось, явления органной дисфункции купировались, и на третьи сутки после оперативного вмешательства пациент был переведен в хирургическое отделение. 31.07.2017 г. (девятые сутки после операции) у боль- ного была выявлена подкожная эвентрация, в связи с чем выполнена релапаротомия с целью ее устранения. Комплексная консервативная терапия продолжена в условиях хирургического отделения. 3.08.2017 г. паци- ент отметил резкое усиление болей в животе, повязки промокли кишечным содержимым, что потребовало выполнения повторной релапаротомии, ушивания перфорации острой язвы тонкой кишки (в 20 см от илеостомы), санации брюшной полости и установки VAC-системы. В течение последующих двух суток проводилась интенсивная терапия с положительным эффектом. 5.08.2017 г. выполнена запрограммиро- ванная релапаротомия, ревизия брюшной полости, в ходе которой подтверждена состоятельность швов на тонкой кишке. Однако сохраняющиеся явления распространенного перитонита (индекс брюшной полости 13 баллов) и высокая вероятность его про- грессирования потребовали продолжения терапии отрицательным давлением. Через 18 ч. после рела- паротомии у пациента отмечено поступление крови по VAC-системе, тахикардия и гипотония. Больной экстренно прооперирован - выполнена остановка вну- трибрюшного аррозивного кровотечения, источником которого являлась левая внутренняя подвздошная ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 69 Клинические исследования а б Рис. 2. Ангиография: а - экстравазация из сосудов передней порции левой внутренней подвздошной артерии; б - эмболизация левой внутренней подвздошной артерии вена, гемостаз достигнут ее прошиванием. Во время и после операции пациенту выполнялось массивное переливание препаратов крови и ее компонентов, направленное на коррекцию тяжелой постгеморраги- ческой анемии. Однако 6.08.2017 г. (через 10 ч. после операции) у больного возник рецидив внутрибрюш- ного кровотечения - одномоментное поступление до 1 л крови по контрольному дренажу. В ходе экс- тренной релапаротомии было выявлено интенсивное диффузное кровотечение из инфильтрированных тканей тазового дна без четкой локализации, в связи с чем гемостаз достигнут тампонированием полости малого таза. 7.08.2017 г. пациент был в очередной раз повторно прооперирован по поводу рецидива внутрибрюшного кровотечения - выполнено ретам- понирование полости малого таза. Проводимая в этот период интенсивная терапия, массивные гемо- трансфузии, коррекция закономерно развившихся нарушений гемостаза позволили стабилизировать состояние больного. Однако 12.08.2017 г. потребовалась повторная операция по поводу перфорации острой язвы тонкой кишки (в 50 см от илеостомы), распространенного серозно-фибринозного перитонита - ушивание перфорации, санация брюшной полости, установка VAC-системы. В ходе запрограммированной этап- ной санации брюшной полости 14.08.2017 г. была констатирована состоятельность ранее наложенных на тонкую кишку швов, уменьшение воспалительных изменений в брюшной полости и в лапаротомной ране. Однако при удалении тампонов из полости малого таза возник рецидив кровотечения из рубцово измененных тканей тазового дна без четкой локали- зации, потребововший повторного тампонирования. Учитывая рецидивирующий характер кровотечений, невозможность четкой локализации источника кро- вотечения, неэффективность применяемых методов гемостаза, тяжесть состояния больного, принято ре- шение о выполнении диагностической ангиографии и эмпирической эмболизации сосудов в бассейне внутренних подвздошных артерий. 14.08.2017 г. в ходе аортографии выявлена зона экстравазации в бассей- не передней порции левой внутренней подвздошной артерии (рис. 2а). Произведена эмболизация левой внутренней подвздошной артерии, гемостаз достиг- нут (рис. 2б). Послеоперационный период протекал гладко. 16.08.2017 г. пациенту в ходе релапаротомии удалены тампоны из полости малого таза - гемостаз устойчи- вый. Больной выписан 6.09.2017 г. на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Длитель- ность госпитализации составила 48 суток, в течение этого периода пациенту выполнено 11 открытых опе- ративных вмешательств. Для надлежащего лечения пациента потребовалось более 25 литров препаратов крови. В настоящее время пациент ведет активный образ жизни. Регулярно обследуется, наблюдается у гастроэнтеролога. Заключение. Неспецифический язвенный колит относится к группе неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки и на сегодняшний день консервативно неизлечим. Все чаще и чаще такие пациенты получают хирургическое лечение по поводу осложнений основного заболевания. Одним из таких 70 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования грозных и жизнеугрожающих осложнений является кишечное кровотечение. Безусловно, примененная тактика лечения данного пациента неоднозначна и подлежит дискуссии при ретроспективном анали- зе. Каждый неотложный хирург может столкнуться с подобной проблемой. Своим наблюдением мы хотели акцентировать внимание на благоприятный отдалённый результат лечения пациентов с данной патологией. При лечении такой категории пациентов необходимо помнить о возможности использования малоинвазивных технологий. Тот факт, что наиболее часто страдают молодые люди трудоспособного воз- раста, лишь повышает актуальность проблемы.

Об авторах

И А Соловьев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

А М Першко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Д А Суров

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

О В Балюра

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

А В Шотик

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

О В Бабков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

А В Святненко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Д К Савченков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Г В Мартынова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Д П Курило

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: kurildns@yandex.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы