Case of surgical treatment of the heavy nonspecific ulcer colitis complicated by massive bleeding

Abstract


Complex treatment of patients with nonspecific ulcerative colitis is one of the most difficult problems of modern gastroenterology and is characterized by ulcerative-destructive changes of its mucous membrane. The main indications for surgical treatment of patients with nonspecific ulcer colitis are its complications, as well as the inefficiency of multi-component conservative therapy. The case of treatment of a young patient suffering from ulcerative colitis complicated by bleeding is considered. The possibility of performing radical surgical interventions for complications of ulcerative colitis is shown. One of the most dangerous, life-threatening complications of ulcerative colitis is bleeding. Most operations in patients with bleeding are performed urgently in extremely adverse conditions, due not only to the severity of bleeding, posthemorrhagic anemia and significant violations of hemostasis, but also the presence of concomitant complications of nonspecific ulcerative colitis, as well as associated multiple organ dysfunction. Thus, during the hospitalization of the patient, which amounted to 48 days, the patient underwent 11 open surgical interventions. For proper treatment it took more than 25 liters of blood products. Attention is paid to the favorable long-term result of treatment of patients with this pathology. In the treatment of this category of patients should be aware of the possibility of using minimally invasive technologies. The urgency of the problem under consideration is increased due to the steady increase in the incidence of nonspecific ulcerative colitis, which is naturally accompanied by an increase in the frequency of complications and disability of patients, a significant part of whom are the most efficient and socially active patients aged 20-40 years, with the causes and mechanisms of their development are not fully known.

Введение. Комплексное лечение больных не- специфическим язвенным колитом (НЯК) является одной из наиболее сложных проблем современной га- строэнтерологии и характеризуется язвенно-деструк- тивными изменениями ее слизистой оболочки [4], [5]. Неуклонный рост заболеваемости НЯК закономерно сопровождается увеличением частоты осложнений и инвалидизации больных, значительную часть которых составляют наиболее работоспособные и социально активные пациенты в возрасте 20-40 лет, при этом причины и механизмы развития осложнений при НЯК до конца не известны [1]. Масштабность проблемы демонстрируют результаты эпидемиологических исследований: максимальная распространенность заболевания отмечается в европейских странах, в особенности - в Норвегии: 505 человек на 100000 населения, а также в странах Северной Америки - 286 человек на 100000 населения. Отчетливый рост заболеваемости наблюдается и в развивающихся странах [9]. Несмотря на успехи медикаментозного лечения НЯК и снижение общего процента больных, нуждающихся в оперативном лечении, абсолютное их число, с учетом роста заболеваемости, растет [3]. Послеоперационная летальность составляет от 5,6 до 16% [6]. Мировой гастроэнтерологической обще- ственностью поставлена новая и весьма амбициозная цель терапии НЯК - изменить естественное течение заболевания с индукцией и поддержанием полной клинико-эндоскопической ремиссии. Это предпола- гает уменьшение частоты выполняемых хирургических вмешательств в последующие годы и улучшения качества жизни пациентов. Предпосылкой для этого послужили результаты выполненных в последние годы научных исследований и внедрение в клиниче- скую практику препаратов биологической терапии: антитела к фактору некроза опухолей и антитела к интегринам. Их высокая клиническая эффективность была подтверждена многочисленными рандомизиро- ванными исследованиями [8]. Основными показаниями к хирургическому лече- нию больных НЯК являются его осложнения, а также неэффективность многокомпонентной консерватив- 68 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ной терапии. Наиболее значимыми осложнениями НЯК являются перфорация кишки, кровотечение, токсическое расширение толстой кишки, стеноз обо- дочной и прямой кишок, а также малигнизация. Одним из наиболее опасных, жизнеугрожающих осложнений НЯК является кровотечение, частота которого состав- ляет от 6 до 11% [7]. В настоящее время проблема хирургического лечения данной категории больных окончательно не решена. В первую очередь это связа- но с тем, что большинство операций у таких пациентов выполняются в экстренном порядке в крайне неблаго- приятных условиях, обусловленных не только тяже- стью кровотечения, постгеморрагической анемией и значимыми нарушениями гемостаза, но и наличием сочетанных осложнений НЯК, а также связанной с ними множественной органной дисфункцией [2]. Цель исследования. Показать возможности при- менения малоинвазивных технологий при лечений осложнений неспецифического язвенного колита. Материалы и методы. Обследован пациент М., 20 лет, находившийся на лечении в клинике военно- морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, куда он 21.07.2017 г. в срочном порядке переведён из гастроэнтерологического отделения Елизаветинской больницы. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза из- вестно, что пациента около двух месяцев назад стали беспокоить периодические боли в животе без четкой локализации, которые купировались пероральным приемом спазмолитиков. В связи с этими жалобами с 29.06. по 21.07.2017 г. пациент проходил стационар- ное обследование в гастроэнтерологическом отделе- нии Елизаветинской больницы. В ходе обследования был установлен диагноз: «язвенный колит, первая атака, тотальное поражение толстой кишки, тяжелое течение». В связи с этим проводилась комплексная консервативная терапия, несмотря на которую со- стояние пациента прогрессивно ухудшалось. Много- кратные (до 5 раз) рецидивы кишечного кровотечения, прогрессивное увеличение объема кровопотери привели к прогрессирующему нарастанию анемии, которая на момент перевода больного в хирургиче- скую клинику достигла тяжелой степени (гемоглобин 61 г/л). Кроме того, у больного были выявлены при- знаки системного воспалительного ответа (SIRS 3) с явлениями органной дисфункции (SOFA 7) - тяжелый абдоминальный сепсис, в связи с чем он был госпи- тализирован в отделение хирургической реанимации. После проведения предоперационной подготовки на фоне продолжающейся многокомпонентной интен- сивной терапии, коррекции тяжелой анемии и орган- ных нарушений (дыхательных, сердечно-сосудистых) 22.07.17 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство - лапаротомия, колонпроктэктомия, формирование илеостомы. В ходе послеоперацион- ного исследования макропрепарата было выявлено тотальное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки с признаками состоявшегося крово- течения (рис. 1). При гистологическом исследовании диагноз НЯК был подтвержден. Рис. 1. Язвенное поражение толстой кишки. Макропрепарат В послеоперационном периоде была продолжена многокомпонентная интенсивная терапия в услови- ях отделения хирургической реанимации, на фоне которой состояние больного стабилизировалось, явления органной дисфункции купировались, и на третьи сутки после оперативного вмешательства пациент был переведен в хирургическое отделение. 31.07.2017 г. (девятые сутки после операции) у боль- ного была выявлена подкожная эвентрация, в связи с чем выполнена релапаротомия с целью ее устранения. Комплексная консервативная терапия продолжена в условиях хирургического отделения. 3.08.2017 г. паци- ент отметил резкое усиление болей в животе, повязки промокли кишечным содержимым, что потребовало выполнения повторной релапаротомии, ушивания перфорации острой язвы тонкой кишки (в 20 см от илеостомы), санации брюшной полости и установки VAC-системы. В течение последующих двух суток проводилась интенсивная терапия с положительным эффектом. 5.08.2017 г. выполнена запрограммиро- ванная релапаротомия, ревизия брюшной полости, в ходе которой подтверждена состоятельность швов на тонкой кишке. Однако сохраняющиеся явления распространенного перитонита (индекс брюшной полости 13 баллов) и высокая вероятность его про- грессирования потребовали продолжения терапии отрицательным давлением. Через 18 ч. после рела- паротомии у пациента отмечено поступление крови по VAC-системе, тахикардия и гипотония. Больной экстренно прооперирован - выполнена остановка вну- трибрюшного аррозивного кровотечения, источником которого являлась левая внутренняя подвздошная ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 69 Клинические исследования а б Рис. 2. Ангиография: а - экстравазация из сосудов передней порции левой внутренней подвздошной артерии; б - эмболизация левой внутренней подвздошной артерии вена, гемостаз достигнут ее прошиванием. Во время и после операции пациенту выполнялось массивное переливание препаратов крови и ее компонентов, направленное на коррекцию тяжелой постгеморраги- ческой анемии. Однако 6.08.2017 г. (через 10 ч. после операции) у больного возник рецидив внутрибрюш- ного кровотечения - одномоментное поступление до 1 л крови по контрольному дренажу. В ходе экс- тренной релапаротомии было выявлено интенсивное диффузное кровотечение из инфильтрированных тканей тазового дна без четкой локализации, в связи с чем гемостаз достигнут тампонированием полости малого таза. 7.08.2017 г. пациент был в очередной раз повторно прооперирован по поводу рецидива внутрибрюшного кровотечения - выполнено ретам- понирование полости малого таза. Проводимая в этот период интенсивная терапия, массивные гемо- трансфузии, коррекция закономерно развившихся нарушений гемостаза позволили стабилизировать состояние больного. Однако 12.08.2017 г. потребовалась повторная операция по поводу перфорации острой язвы тонкой кишки (в 50 см от илеостомы), распространенного серозно-фибринозного перитонита - ушивание перфорации, санация брюшной полости, установка VAC-системы. В ходе запрограммированной этап- ной санации брюшной полости 14.08.2017 г. была констатирована состоятельность ранее наложенных на тонкую кишку швов, уменьшение воспалительных изменений в брюшной полости и в лапаротомной ране. Однако при удалении тампонов из полости малого таза возник рецидив кровотечения из рубцово измененных тканей тазового дна без четкой локали- зации, потребововший повторного тампонирования. Учитывая рецидивирующий характер кровотечений, невозможность четкой локализации источника кро- вотечения, неэффективность применяемых методов гемостаза, тяжесть состояния больного, принято ре- шение о выполнении диагностической ангиографии и эмпирической эмболизации сосудов в бассейне внутренних подвздошных артерий. 14.08.2017 г. в ходе аортографии выявлена зона экстравазации в бассей- не передней порции левой внутренней подвздошной артерии (рис. 2а). Произведена эмболизация левой внутренней подвздошной артерии, гемостаз достиг- нут (рис. 2б). Послеоперационный период протекал гладко. 16.08.2017 г. пациенту в ходе релапаротомии удалены тампоны из полости малого таза - гемостаз устойчи- вый. Больной выписан 6.09.2017 г. на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Длитель- ность госпитализации составила 48 суток, в течение этого периода пациенту выполнено 11 открытых опе- ративных вмешательств. Для надлежащего лечения пациента потребовалось более 25 литров препаратов крови. В настоящее время пациент ведет активный образ жизни. Регулярно обследуется, наблюдается у гастроэнтеролога. Заключение. Неспецифический язвенный колит относится к группе неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки и на сегодняшний день консервативно неизлечим. Все чаще и чаще такие пациенты получают хирургическое лечение по поводу осложнений основного заболевания. Одним из таких 70 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования грозных и жизнеугрожающих осложнений является кишечное кровотечение. Безусловно, примененная тактика лечения данного пациента неоднозначна и подлежит дискуссии при ретроспективном анали- зе. Каждый неотложный хирург может столкнуться с подобной проблемой. Своим наблюдением мы хотели акцентировать внимание на благоприятный отдалённый результат лечения пациентов с данной патологией. При лечении такой категории пациентов необходимо помнить о возможности использования малоинвазивных технологий. Тот факт, что наиболее часто страдают молодые люди трудоспособного воз- раста, лишь повышает актуальность проблемы.

I A Solovyov

A M Pershko

D A Surov

O V Balura

A V Shotik

O V Babkov

A V Svyatnenko

D K Savchenkov

G V Martynova

D P Kurilo

Email: kurildns@yandex.ru

  1. Абдулхаков, С.Р. Неспецифический язвенный колит: совре- менные подходы к диагностике и лечению / С.Р. Абдулхаков и др. // Вестн. соврем. клин. мед. - 2009. - № 1. - С. 32-41.
  2. Борота, А.В. Субтотальная колонэктомия как первый этап хирургического лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита / А.В. Борота и др.// Вестн. неотложн. и восстановит. мед. - 2012. - № 2 (13). - С. 219-221.
  3. Ватутин, Н.Т. Неспецифический язвенный колит / Н.Т. Ватутин [и др.] // Архив внутренней медицины. - 2015. - № 4 (24). - С. 62-65.
  4. Григорьева, Г.А. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: диагностика и лечение осложненных форм / Г.А. Григорьева и др. // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - № 5. - С. 34-39.
  5. Халиф, И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (не- специфический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение / И.Л. Халиф [и др.]. - М.: Миклош, 2004. - С. 28-31.
  6. Bates, G.S. An inquiry into the surgical treatment of ulcerative colitis / G.S. Bates // Am. J. Med. Sci. - 1951. - № 2 (222). - Р. 211-226.
  7. Greifer, M.K. Update in the treatment of paediatric ulcerative colitis / Greifer M.K. [et al.] // Expert. Opin. Pharmacother. - 2006. - Vol. 7, № 14. - Р. 1907-1918.
  8. Rutgeerts, P.N. Inflliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis / P.N. Rutgeerts [et al.] // N. Engl. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 2462-2476.
  9. Turner, D.А. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: A systematic review of the literature and meta-regression / D.А. Turner [et al.] // Clin. Gastrjenterolog. Hepatol. - 2007 - Vol. 5. - P. 103-110.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 4


Copyright (c) 2018 Solovyov I.A., Pershko A.M., Surov D.A., Balura O.V., Shotik A.V., Babkov O.V., Svyatnenko A.V., Savchenkov D.K., Martynova G.V., Kurilo D.P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.