Хирургическое лечение гемангиомы тонкой кишки, осложненной рецидивирующими кровотечениями и кровопотерями тяжелой степени

Полный текст

Введение. Диагностика и лечение желудочно- кишечных кровотечений (ЖКК) в настоящее время остается актуальной клинической проблемой. Кровотечения из верхних отделов пищеваритель- ного тракта составляют 50%, из нижних - 40%. В отдельную группу выделяют скрытые ЖКК, которые составляют 10%, из них 50% составляют крово- течения из источников, расположенных в тонкой кишке [1, 3, 7]. В структуре онкологической заболеваемости новообразования желудочно-кишечного тракта в 5% случаев локализуются в тонкой кишке, из них 39,6% - доброкачественные, 60,4% - злокачествен- ные. Наиболее часто злокачественными типами опухолей тонкой кишки являются аденокарцинома и саркома, составляющие 46,2 и 42% в структуре всех опухолей тонкой кишки соответственно [2, 4-6]. В их симптоматике превалируют клинические проявления тонкокишечной непроходимости, тогда как для доброкачественных новообразований тощей и подвздошной кишки наиболее патогномоничным симптомом являются рецидивирующие кишечные кровотечения, как правило, интенсивные и хрони- ческие, приводящие к анемии со всей свойствен- ной ей клинической картиной [2, 8]. Гемангиома тонкой кишки является редким заболеванием и встречается от 0,05 до 0,3% от всех опухолей же- лудочно-кишечного тракта. Наиболее часто опухоль обнаруживается в средней части тощей кишки, что значительно затрудняет диагностику. По гисто- логическому строению гемангиомы тонкой кишки делятся на три категории: кавернозные, капилляр- ные и смешанные. Наиболее часто в клинической практике встречаются кавернозные гемангиомы. Как правило, неосложненное течение опухоли кли- нически не проявляется. В случаях осложненного течения у 80% больных проявляется кровотечением или обструкцией тонкой кишки [1, 3, 4, 9]. Несмотря на достигнутые за последние десяти- летия успехи в лечении новообразований тонкой кишки, до настоящего времени их диагностика труд- на, поскольку симптомы тонкокишечных опухолей неопределенны и неспецифичны. Осложнение опу- холей кровотечением является причиной экстренного поступления больных в хирургический стационар в 50% случаев и у большинства пациентов требует вы- полнения экстренных и срочных оперативных вмеша- тельств [2, 5, 9]. С внедрением капсульной видеоэндоскопии и двухбаллонной энтероскопии ситуация суще - ственно изменилась. Благодаря этим методикам исследования стала возможной диагностика даже 52 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования сосудистых мальформаций, а двухбаллонная эн- тероскопия позволила осуществлять лечебные вмешательства, не прибегая к операции [1, 2, 8]. В настоящее время доказано, что магнитно- резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с энтерографией повышают диа- гностические возможности в выявлении патологи- ческих процессов в тонкой кишке [3, 6]. Роль сцин- тиграфии, особенно с эритроцитами, меченными технецием, оценивается неудовлетворительно [4]. В сомнительных случаях определения наличия опу- холи тонкой кишки диагностическая лапароскопия позволяет точно поставить диагноз всем больным. Несмотря на многообразие существующих в насто- ящее время методик диагностики, в подавляющем большинстве наблюдений опухоли тонкой кишки являются операционной находкой при эксплора- тивной лапаротомии. Методом выбора в их лечении является резекция пораженного участка кишки с опухолью [2, 4, 7, 9]. Таким образом, точное определение локализации опухолей тонкой кишки при клинической манифеста- цией кровотечений до момента развития угрожающих жизни больного рецидивов, изучение структуры по- ражений тощей и подвздошной кишок и последующих возможностей малоинвазивного лечения являются актуальными вопросами современной гастроэнте- рологии и хирургии. В сложной проблеме хирурги- ческого лечения таких пациентов есть ряд весьма трудных для решения вопросов, имеющих важное практическое значение. В первую очередь это связано с тем, что большинство операций у таких пациентов выполняются по жизненным показаниям, например при кровотечениях. Цель исследования. Обосновать необходи- мость хирургического лечения при выявлении новообразований тонкой кишки, в том числе добро- качественных. Материалы и методы. Материалом для иссле- дования послужил случай хирургического лечения гемангиомы тонкой кишки, осложненный рецидиви- рующими кровотечениями и кровопотерями тяжелой степени. Результаты и их обсуждение. Больная П., 45 лет, госпитализирована в клинику военно-мор- ской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 19.12.2017 г. с жалобами на периоди- ческий стул «вишневого цвета», сопровождающийся слабостью и снижением гемоглобина до 66-84 г/л. Из анамнеза известно, что с июня 2017 г. у паци- ентки периодически отмечалось снижение уровня гемоглобина (максимально до 66 г/л). Проходила лечение в различных стационарах города, где при обследовании источник кровотечения не был уста- новлен. Получала гемостатическую и симптомати- ческую терапию, гемотрансфузии не проводились. Выписывалась с содержанием гемоглобина 119 г/л. В сентябре 2017 г. отмечалось снижение уровня гемо- глобина до 90 г/л, обследовалась у гастроэнтеролога поликлиники по месту жительства, выполнялись фи- брогастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноско- пия (ФКС) - источник кровотечения не выявлен, при исследовании кала на скрытую кровь - результат был положительный. Однако дальнейшее исследование не проводилось, были назначены препараты железа. Контрольный уровень гемоглобина составил 124 г/л. В ноябре выявлено очередное снижение уровня гемоглобина до 74 г/л. Так же выполнялись ФГДС, ФКС - источник кровотечения не выявлен. Больная консультирована гематологом, назначены препараты железа. Контрольный уровень гемоглобина составил 118 г/л. 11 декабря 2017 г. выполнена капсульная эндо- скопия, выявлено образование дистального отдела тощей кишки размерами 2,0×1,5 см, в центре - яз- венный дефект размерами 2×4 мм в дне которого визуализирован сосуд. Образование деформирует тонкую кишку и суживает её просвет до ½. 19 дека- бря 2017 г. пациентка с диагнозом новообразова- ние тонкой кишки госпитализирована в клинику в плановом порядке для выполнения хирургического вмешательства. Во время поступления состояние удовлетвори- тельное, сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые слегка бледные, обычной влажности. Нормотермия. Пульс 86 уд/ мин, ритмичный, удов- летворительного наполнения. Артериальное давле- ние 130/85 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, про- водится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перито- неальные симптомы отрицательные. Шума плеска нет. Перистальтика выслушивается, активная. Стул ежедневный, оформленный. Диурез не нарушен. Ректально: на высоте пальца патологических об- разований не выявлено, на перчатке кал темно-ко- ричневого цвета. В лабораторных исследованиях показатели в пределах нормы. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости патоло- гии не выявлено. При выполнении ФГДС выявлена недостаточность кардии, скользящая грыжа пище- водного отверстия диафрагмы, эндоскопические признаки хронического гастрита и дуоденога - стрального рефлюкса желчи. Пациентке выполне- на многофазная КТ в режиме двуэнергетического сканирования с последующим построением йодных карт. Диагностировано гиперваскулярное образова- ние тощей кишки, просвет которой на этом уровне сужен, окружающая клетчатка несколько уплотнена с наличием мелких лимфатических узлов, прокси- мальнее патологически измененного участка стенка кишки утолщена и отечная, к образованию подходит достаточно крупный сосуд от верхней брыжеечной артерии (рис. 1). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 53 Клинические исследования а б в Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости: а, б - аксиальные срезы, йодные карты в разных шкалах; в - VRT-реконструкция. В тощей кишке визуализируется гиперваскулярное полуциркулярное образование (белая стрелка) размерами 2×1,8 см, к которому снизу подходит довольно крупный сосуд (желтая стрелка) диаметром 0,2 см от верхней брыжеечной артерии а Рис. 2. Опухоль тощей кишки размерами 2,5×1,5 см (стрелка) 20 декабря 2017 г. выполнена лапаротомия. При ре- визии установлено, что в 1,3 метра от связки Трейтца в тощей кишке определяется мягкоэластичная опухоль размерами 2,5×1,5 см (рис. 2). Выполнена резекция 20 см тощей кишки вместе с опухолью. На разрезе: экзофитная опухоль размера- ми 2,5×1,5 см, занимающая полуокружность тощей кишки, в центре - язвенный дефект 0,3×0,6 см (рис. 3). При гистологическом исследовании: кавернозная гемангиома с локализацией в мышечной оболочке тонкой кишки. Послеоперационный период протекал гладко, на 9-е сутки после операции пациентка выписана из стационара. В настоящее время ведет активный образ жизни, наблюдается у гастроэнтеролога. Заключение. В настоящее время отсутствует алгоритм обследования больных с «хроническими» рецидивирующими желудочно-кишечными крово- течениями, когда источник не определен. Примене- ние современных высокотехнологических методик исследования позволило точно диагностировать опухоль тощей кишки и провести предоперационную подготовку с последующим выполнением операции в плановом порядке до развития угрожающего жизни больной рецидива кровотечения. б Рис. 3. Кавернозная гемангиома тощей кишки (стрелка). Макропрепарат

Об авторах

И А Соловьев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

М В Васильченко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С В Волошин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Кудрявцева

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Колунов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Т Е Кошелев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Н А Сизоненко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы