Хирургическая тактика лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением

Полный текст

Введение. У лиц пожилого возраста локализация источника кровотечения в желудке встречается в 1,7 и 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы [4, 6]. По мнению Г.К. Карипиди, И.С. Кос [2], среди пожилых пациентов в 60% случаев неэффективность эндоскопического гемостаза и возникновение рецидива геморрагии на фоне консервативного лечения связана с локализа- цией язвы желудка в области тела и субкардиального отдела [1, 2]. Учитывая данные факты, лечение кро- воточащих язв желудка имеет особую актуальность в проблеме желудочно-кишечных кровотечений [11]. В лечении неварикозных гастродуоденальных кровотечений (НВГДК) за последние несколько деся- тилетий произошли коренные изменения. Эндоско- пический гемостаз является «золотым» стандартом в лечении пациентов, страдающих язвенными кро- вотечениями из верхних отделов желудочно-кишеч- ного тракта. В национальных [5] и международных рекомендациях [8] отражено современное состояние проблемы лечения НВГДК. В зависимости от воз- можностей лечебного учреждения, при рецидиве язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в национальных рекомендациях предполагается возможность выбора между повторным эндоскопи- ческим гемостазом, транскатетерной артериальной эмболизацией (ТАЭ) и экстренной операцией. Таким образом, остается нерешенным вопрос показаний к срочной операции и выбора тактики лечения при рецидиве ЯГДК [10]. Цель исследования. На основании анализа ре- зультатов хирургической тактики у пациентов, стра- дающий язвенными желудочными кровотечениями (ЯЖК), за период 2014-2015 гг. уточнить показания к оперативному вмешательству и ТАЭ для улучшения исходов лечения данной категории больных. 56 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 260 больных, страдающих кровотечением из язв желудка, которые находились на лечении во 2-й клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на базе Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2014-2015 гг. В обследовании и лечении больных, страдающих ЯЖК, придерживались «Национальных клинических рекомендаций» [5] и «Протоколов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний орга- нов брюшной полости» [6]. Основными задачами обследования больных, страдающих ЯЖК, являлись: клиническая оценка состояния пациента, установле- ние источника кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза. На основании полученных данных определялась хи- рургическая тактика лечения у каждого конкретного больного и прогнозировалось дальнейшее течение заболевания. Проведен анализ результатов лечения 20 паци- ентов с рецидивным гастродуоденальным крово- течением в условиях НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2013 по 2016 г., у которых была пред- принята попытка эндоваскулярного гемостаза для остановки продолжающегося ЯЖК и профилактики рецидива геморрагии. В основную группу были включены пациенты пожилого возраста (66,7±7,8 лет) с высокой коморбидностью и кровопотерей более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК). Тяжесть состояния по шкале APACHE II [12] со- ставляла: у 14 пациентов - 26 и более баллов, а у 4 пациентов - 20-25 баллов. В 6 случаях источник кро- вотечения локализовался в области задней стенки пилорического канала, у 14 пациентов - в области малой кривизны, тела и субкардиального отделов желудка. У 8 больных отмечен каллезный характер язвенного дефекта размером 2 см и более. Актив- ность кровотечения по классификации J.A. Forrest (1974) [9] составила: F 1A - в 2 случаях, F 1В - в 3, F 2A и F 2B, соответственно, у 10 и 5 пациентов. В трех случаях попытки эндоскопического гемостаза рецидивного ЯЖК оказались неэффективными. В 10 наблюдениях применялась комбинация клеевой композиции и микроспиралей в качестве эмболизи- рующего агента, в 4 - микроспирали, в 3 - только клеевая композиция, а комбинация микроспиралей и гемостатической губки - в оставшихся 3 случаях. В контрольную группу вошли 30 пациентов, стра- дающих ЯЖК, схожие по возрастным показателям и тяжести сопутствующей патологии, которым ТАЭ не выполнялась. Распределение пациентов, вклю- ченных в исследование, выглядело следующим образом: мужчин было 140 (54%), женщин - 120 (46%). Возраст пациентов варьировал от 48 до 93 лет. Средний возраст составил 68,2±7,3 лет. Результаты и их обсуждение. Согласно класси- фикации «Американского общества анестезиологов (ASA) [1], группу риска составили 75 (29%) больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и высоким риском радикального хирургического вмешательства - 3 «Э» степени. Число пациентов, поступивших в стационар с тяжелой и крайне тяже- лой кровопотерей, составило 102 человека (39%). Показано, что среди пациентов с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей чаще встречались больные пожилого возраста. «Язвенный» анамнез имели 38% поступивших больных, страдающих ЯЖК, более 20% - с длительностью его более 3 лет. Ранее перенесли язвенное кровотечение четверо больных. Эндоскопи- чески локализация язвенного дефекта в кардиальном отделе желудка отмечена у 54 (21%) больных, в теле желудка - у 153 (59%), в антральном и пилорическом отделах - 53 (20%) случая. С клиникой и эндоскопической картиной про- должающегося кровотечения (F I a, b) поступили 65 (25%) пациентов, признаки высокого риска рециди- ва (F II a, b) визуализировались у 71 (27%) больного, низкий риск рецидива, состоявшегося ЯЖК (F II с, III) отмечен в 124 (48%) случаях. У 54% больных язвенный дефект имел размеры более 1см, более 2 см - в 21% случаев. Эндоскопический гемостаз оказался неэффек- тивным в 9 (13%) случаях среди 65 пациентов с про- должающимся ЯЖК. Данным пациентам выполнены неотложные оперативные вмешательства, в семи случаях - паллиативные в виде прошивания или ис- сечения источника кровотечения. Консервативное лечение, согласно Национальным рекомендациям [11], предпринято у 251 пациента. В 14 (5,6%) случаях возник рецидив кровотечения, по поводу которого 11 пациентам выполнены неот- ложные оперативные вмешательства, как правило, в объеме прошивания или иссечения кровоточащей язвы. 3 больных с рецидивом лечились консервативно после успешного эндоскопического гемостаза. В связи с неблагоприятной динамикой эндоскопи- ческих признаков геморрагии по данным контрольной фиброгастродуоденоскопии 10 пациентам с высоким риском рецидива в течение суток после поступления произведены срочные радикальные операции. Таким образом, 30 пациентов из 260 были прооперированы, оперативная активность составила 12%. Общая летальность при кровоточащих язвах же- лудка составила 13,8%, среди случаев с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери она составила 21,6% (табл. 1). При проведении консервативной терапии леталь- ность отмечена на уровне 14,3%, тогда как после- операционная летальность составила 10%. Данное соотношение еще более разнится при кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени. Наличие тяжелой конкурирующей патологии среди пациентов с легкой (8,1%) и средней (9,5%) степенью кровопотери объясняет высокую общую летальность в данных группах. Так, у 3 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести имели ме- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 57 Клинические исследования Таблица 1 Результаты оперативного и консервативного лечения язвенных желудочных кровотечений различной степени тяжести Таблица 2 Результаты лечения пациентов, страдающих язвенными желудочными кровотечениями в «группе риска операции» Тяжесть кровопотери Консервативное лечение Оперативное лечение Тяжесть кровопотери количество больных леталь- ность, % количество больных леталь- ность, % Легкая 70/6* 8,6 4/0 0 Средняя 78/7 8,9 6/1 - Тяжелая и крайне тяжелая 82/20 24,4 20/2 10,0 Примечание: * - в числителе - количество больных, в зна- менателе - умерших. сто злокачественные заболевания, у трех больных прогрессирующая ишемическая болезнь сердца осложнилась острым инфарктом миокарда и тром- боэмболией легочной артерии, по одному больному умерло на фоне тяжелого сепсиса и острого нару- шения мозгового кровообращения (ОНМК). Умер- ла пациентка 73 лет, подвергшаяся оперативному вмешательству, показаниями к которому явился рецидив кровотечения в первые сутки госпитализа- ции. Больной выполнена гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка. Пациентка умерла на 3 сутки послеоперационного периода на фоне раз- вившегося тяжелого ОНМК. Среди пациентов с тяжелой степенью кровопотери летальность составила 24,4% при оперативном ле- чении и 10% - при консервативном. Группу больных с тяжелыми ЯЖК, подвергшихся консервативному лечению, составили в основном пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями в стадии деком- пенсации, имевшие высокий риск операции при эн- доскопических признаках неустойчивого гемостаза. Как правило, неблагоприятный исход был обусловлен не рецидивом кровотечения, а нарушением функции жизненно важных органов и систем на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и гипоксии. Эти же на- рушения развивались у части пациентов группы риска и при меньшей кровопотере (до 30% ОЦК), являясь основной причиной смерти при ЯГДК средней степени тяжести. Результаты лечения 75 пациентов, страдающих ЯЖК, отнесенных к «группе риска операции», пред- ставлены в таблице 2. Среди пациентов «группы риска операции» общая летальность почти в 2 раза превышала таковую в груп- пе больных, не входящих в данную категорию (21,3 и 10,8% соответственно). У 45,3% пациентов данной группы отмечалась кровопотеря тяжелой степени. Низкая оперативная активность у данной кате- гории больных вполне обоснована и составила 4%: прооперировано лишь трое пациентов с благоприятным исходом. Показаниями к операции в 2 случаях явился рецидив кровотечения в стационаре, в одном - высокий риск рецидива из гигантской каллезной язвы желудка. Среди пациентов, не отнесенных к «группе риска операции», оперативная активность составила 14,6% с послеоперационной летально- стью 11%. Частота рецидива у больных «группы риска операции» оказалась существенно выше, по сравнению с общей группой (5,6%), и составила 10,7% (8 из 75 больных). Результаты хирургического лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в таблице 3. Выявлено, что ранний послеоперационный пери- од у пациентов, перенесших паллиативные операции, протекает хуже, по сравнению с группой больных, прооперированных радикально. Так, после ради- кальных вмешательств рецидива кровотечения не отмечено, в то время как после гастротомии и про- шивания язвы он развился у 2 из 18 больных, а ослож- нения возникли у 3 из 18 пациентов. 11 пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре и в 7 случаях Таблица 3 Результаты хирургического лечения больных ЯЖК в зависимости от вида оперативного вмешательства 58 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования из 9 при неэффективности первичного эндоскопи- ческого гемостаза были выполнены паллиативные вмешательства. В срочном порядке выполнялись только радикальные операции. Несмотря на достаточно низкое число рецидивов на фоне консервативной терапии, в 14 (5,6%) случаях из 251 его возникновение оказывает существенное влияние на исход лечения кровоточащих язв желудка. Из 14 пациентов с рецидивом кровотечения в стаци- онаре прооперированы по неотложным показаниям 11. В послеоперационном периоде умерло 3 больных. Трем пациентам в связи с наличием тяжелой сопут- ствующей патологии проводилась консервативная терапия, при этом умерла одна больная на 11-е сутки нахождения в стационаре от острой сердеч- но-сосудистой недостаточности на фоне тяжелой кровопотери. Общая летальность среди больных, у которых отмечен рецидив ЯЖК в стационаре, со- ставила 28,6% (4 из 14 пациентов с рецидивом), без рецидива - 13,5%. Высокий уровень летальности был обусловлен следующими факторами: во-первых, это группа со- матически наиболее тяжелых пациентов, перенесших, как правило, массивное ЯЖК. Во-вторых, вследствие высокого риска неотложной операции, проведение консервативной терапии этим больным не имело успеха и привело к рецидиву кровотечения, что суще- ственно ухудшало и без того тяжелое их состояние. Установлено, что возникновение рецидива ЯЖК существенно ухудшает результаты лечения. Снижение числа рецидивов ЯЖК за счет упреждающей срочной операции, а также повышение эффективности ком- плексного консервативного лечения больных «группы риска операции» с использованием ТАЭ представляют собой важные проблемы хирургии желудочных крово- течений язвенной этиологии. Технически успешными оказались 19 (95%) из 20 наблюдений при использовании ТАЭ для останов- ки рецидива кровотечения. Из-за анатомических особенностей у одного пациента эмболизацию вы- полнить не удалось: имелся стеноз проксимального сегмента желудочно-селезеночного ствола на 60%. Клиническая эффективность ТАЭ была достигнута во всех 19 случаях технически успешной эмболизации. В 3 (15%) наблюдениях отмечен неблагоприятный исход лечения после выполнения ТАЭ. Вследствие острой сердечной недостаточности на фоне по- стинфарктного кардиосклероза скончалась одна пациентка на третьи сутки после эндоваскулярного гемостаза. Причиной смерти в двух других случаях послужила декомпенсация тяжелых, конкурирующих с ЯЖК общесоматических заболеваний. В основной группе рецидива кровотечения и осложнений ТАЭ не отмечено. В контрольной группе умерли 7 пациентов (23,3%). У 4 (13,3%) пациентов возник повторный ре- цидив кровотечения. Удалось выполнить повторный эндоскопический гемостаз с благоприятным исходом двум пациентам, паллиативное оперативное вмеша- тельство выполнено в 2-х случаях. Таким образом, применение ТАЭ в группе пациен- тов пожилого возраста с тяжелой соматической пато- логией и рецидивным ЯЖК позволяет предупредить возникновение повторного рецидива кровотечения и выполнить гемостаз. По нашему мнению, отсутствие существенных отличий между основной и контрольной группами, включенных в исследование по показателю летальности, обусловлено тяжестью общесоматиче- ского состояния пациентов. С целью оптимизации показаний и методики выполнения ТАЭ в неотлож- ной хирургии гастродуоденальных кровотечений полученные результаты определяют необходимость дальнейших исследований. Немаловажным является выбор агентов для эмболизации в зависимости от локализации и диаметра источника кровотечения. Заключение. По нашему мнению, улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка, ос- ложненной кровотечением, может быть достигнуто за счет более широкого применения ангиографической эмболизации для профилактики и лечения рецидива кровотечения, расширения показаний для срочных радикальных операций вне рецидива геморрагии и снижения количества паллиативных вмешательств. При неэффективности консервативного лечения язвенных кровотечений с применением эндоскопи- ческого гемостаза у пациентов с высоким риском операции и неблагоприятного исхода как альтерна- тива паллиативным оперативным вмешательствам предлагается транскатетерная артериальная эмбо- лизация источника геморрагии, оценка места и роли которой в клинической практике требует дальнейших исследований.

Об авторах

Г И Синенченко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

В Г Вербицкий

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

А Е Демко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

А О Парфёнов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

А Н Секеев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

М Г Зайцев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург

А В Косачев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mail.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы