Surgical tactics treatment of the peptic ulcer of the stomach, complicated by bleeding



如何引用文章

全文:

详细

Currently, endoscopic hemostasis is the «gold» standard in the treatment of patients suffering from ulcerative gastroduodenal bleeding. General mortality in ulcerative gastroduodenal bleeding according to the Department of ambulance organization of the research Institute of emergency care. I.I. Dzhanelidze in St. Petersburg in 2016 was 5%, and postoperative8,5%. Transcatheter arterial embolization, due to the development of endovascular hemostasis techniques, is an alternative to palliative surgery in the failure of conservative treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding using endoscopic hemostasis techniques, especially in the group of patients with high risk of surgery and adverse outcome. It was found that the reduction in mortality in patients with gastric ulcer bleeding can be achieved by reducing the number of palliative interventions, wider use of angiographic embolization for the prevention and treatment of recurrent bleeding and expanding indications for urgent radical operations outside the recurrence of hemorrhage. The use of transcatheter arterial embolization in elderly patients with severe somatic pathology and recurrent gastric ulcer bleeding can prevent the recurrence of bleeding and perform hemostasis. The success of the transcatheter arterial embolization procedure depends on many factors. Primarily from the anatomical features of the patient. In one case, the patient had a 60% stenosis of the proximal segment of the gastrointestinal splenic trunk, which did not allow the procedure to be performed. Important is the choice of agents for embolization depending on the location and diameter of the source of bleeding. Success also depends on the technical equipment of the hospital and the experience of the surgeon. The absence of significant differences in mortality between the main and control groups, in our opinion, is due to the severity of the General somatic condition of patients included in the study. The obtained results determine the need for further studies to optimize the indications and methods of transcatheter arterial embolization in emergency surgery of gastroduodenal bleeding.

全文:

Введение. У лиц пожилого возраста локализация источника кровотечения в желудке встречается в 1,7 и 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы [4, 6]. По мнению Г.К. Карипиди, И.С. Кос [2], среди пожилых пациентов в 60% случаев неэффективность эндоскопического гемостаза и возникновение рецидива геморрагии на фоне консервативного лечения связана с локализа- цией язвы желудка в области тела и субкардиального отдела [1, 2]. Учитывая данные факты, лечение кро- воточащих язв желудка имеет особую актуальность в проблеме желудочно-кишечных кровотечений [11]. В лечении неварикозных гастродуоденальных кровотечений (НВГДК) за последние несколько деся- тилетий произошли коренные изменения. Эндоско- пический гемостаз является «золотым» стандартом в лечении пациентов, страдающих язвенными кро- вотечениями из верхних отделов желудочно-кишеч- ного тракта. В национальных [5] и международных рекомендациях [8] отражено современное состояние проблемы лечения НВГДК. В зависимости от воз- можностей лечебного учреждения, при рецидиве язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в национальных рекомендациях предполагается возможность выбора между повторным эндоскопи- ческим гемостазом, транскатетерной артериальной эмболизацией (ТАЭ) и экстренной операцией. Таким образом, остается нерешенным вопрос показаний к срочной операции и выбора тактики лечения при рецидиве ЯГДК [10]. Цель исследования. На основании анализа ре- зультатов хирургической тактики у пациентов, стра- дающий язвенными желудочными кровотечениями (ЯЖК), за период 2014-2015 гг. уточнить показания к оперативному вмешательству и ТАЭ для улучшения исходов лечения данной категории больных. 56 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 260 больных, страдающих кровотечением из язв желудка, которые находились на лечении во 2-й клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на базе Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2014-2015 гг. В обследовании и лечении больных, страдающих ЯЖК, придерживались «Национальных клинических рекомендаций» [5] и «Протоколов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний орга- нов брюшной полости» [6]. Основными задачами обследования больных, страдающих ЯЖК, являлись: клиническая оценка состояния пациента, установле- ние источника кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза. На основании полученных данных определялась хи- рургическая тактика лечения у каждого конкретного больного и прогнозировалось дальнейшее течение заболевания. Проведен анализ результатов лечения 20 паци- ентов с рецидивным гастродуоденальным крово- течением в условиях НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2013 по 2016 г., у которых была пред- принята попытка эндоваскулярного гемостаза для остановки продолжающегося ЯЖК и профилактики рецидива геморрагии. В основную группу были включены пациенты пожилого возраста (66,7±7,8 лет) с высокой коморбидностью и кровопотерей более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК). Тяжесть состояния по шкале APACHE II [12] со- ставляла: у 14 пациентов - 26 и более баллов, а у 4 пациентов - 20-25 баллов. В 6 случаях источник кро- вотечения локализовался в области задней стенки пилорического канала, у 14 пациентов - в области малой кривизны, тела и субкардиального отделов желудка. У 8 больных отмечен каллезный характер язвенного дефекта размером 2 см и более. Актив- ность кровотечения по классификации J.A. Forrest (1974) [9] составила: F 1A - в 2 случаях, F 1В - в 3, F 2A и F 2B, соответственно, у 10 и 5 пациентов. В трех случаях попытки эндоскопического гемостаза рецидивного ЯЖК оказались неэффективными. В 10 наблюдениях применялась комбинация клеевой композиции и микроспиралей в качестве эмболизи- рующего агента, в 4 - микроспирали, в 3 - только клеевая композиция, а комбинация микроспиралей и гемостатической губки - в оставшихся 3 случаях. В контрольную группу вошли 30 пациентов, стра- дающих ЯЖК, схожие по возрастным показателям и тяжести сопутствующей патологии, которым ТАЭ не выполнялась. Распределение пациентов, вклю- ченных в исследование, выглядело следующим образом: мужчин было 140 (54%), женщин - 120 (46%). Возраст пациентов варьировал от 48 до 93 лет. Средний возраст составил 68,2±7,3 лет. Результаты и их обсуждение. Согласно класси- фикации «Американского общества анестезиологов (ASA) [1], группу риска составили 75 (29%) больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и высоким риском радикального хирургического вмешательства - 3 «Э» степени. Число пациентов, поступивших в стационар с тяжелой и крайне тяже- лой кровопотерей, составило 102 человека (39%). Показано, что среди пациентов с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей чаще встречались больные пожилого возраста. «Язвенный» анамнез имели 38% поступивших больных, страдающих ЯЖК, более 20% - с длительностью его более 3 лет. Ранее перенесли язвенное кровотечение четверо больных. Эндоскопи- чески локализация язвенного дефекта в кардиальном отделе желудка отмечена у 54 (21%) больных, в теле желудка - у 153 (59%), в антральном и пилорическом отделах - 53 (20%) случая. С клиникой и эндоскопической картиной про- должающегося кровотечения (F I a, b) поступили 65 (25%) пациентов, признаки высокого риска рециди- ва (F II a, b) визуализировались у 71 (27%) больного, низкий риск рецидива, состоявшегося ЯЖК (F II с, III) отмечен в 124 (48%) случаях. У 54% больных язвенный дефект имел размеры более 1см, более 2 см - в 21% случаев. Эндоскопический гемостаз оказался неэффек- тивным в 9 (13%) случаях среди 65 пациентов с про- должающимся ЯЖК. Данным пациентам выполнены неотложные оперативные вмешательства, в семи случаях - паллиативные в виде прошивания или ис- сечения источника кровотечения. Консервативное лечение, согласно Национальным рекомендациям [11], предпринято у 251 пациента. В 14 (5,6%) случаях возник рецидив кровотечения, по поводу которого 11 пациентам выполнены неот- ложные оперативные вмешательства, как правило, в объеме прошивания или иссечения кровоточащей язвы. 3 больных с рецидивом лечились консервативно после успешного эндоскопического гемостаза. В связи с неблагоприятной динамикой эндоскопи- ческих признаков геморрагии по данным контрольной фиброгастродуоденоскопии 10 пациентам с высоким риском рецидива в течение суток после поступления произведены срочные радикальные операции. Таким образом, 30 пациентов из 260 были прооперированы, оперативная активность составила 12%. Общая летальность при кровоточащих язвах же- лудка составила 13,8%, среди случаев с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери она составила 21,6% (табл. 1). При проведении консервативной терапии леталь- ность отмечена на уровне 14,3%, тогда как после- операционная летальность составила 10%. Данное соотношение еще более разнится при кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени. Наличие тяжелой конкурирующей патологии среди пациентов с легкой (8,1%) и средней (9,5%) степенью кровопотери объясняет высокую общую летальность в данных группах. Так, у 3 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести имели ме- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 57 Клинические исследования Таблица 1 Результаты оперативного и консервативного лечения язвенных желудочных кровотечений различной степени тяжести Таблица 2 Результаты лечения пациентов, страдающих язвенными желудочными кровотечениями в «группе риска операции» Тяжесть кровопотери Консервативное лечение Оперативное лечение Тяжесть кровопотери количество больных леталь- ность, % количество больных леталь- ность, % Легкая 70/6* 8,6 4/0 0 Средняя 78/7 8,9 6/1 - Тяжелая и крайне тяжелая 82/20 24,4 20/2 10,0 Примечание: * - в числителе - количество больных, в зна- менателе - умерших. сто злокачественные заболевания, у трех больных прогрессирующая ишемическая болезнь сердца осложнилась острым инфарктом миокарда и тром- боэмболией легочной артерии, по одному больному умерло на фоне тяжелого сепсиса и острого нару- шения мозгового кровообращения (ОНМК). Умер- ла пациентка 73 лет, подвергшаяся оперативному вмешательству, показаниями к которому явился рецидив кровотечения в первые сутки госпитализа- ции. Больной выполнена гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка. Пациентка умерла на 3 сутки послеоперационного периода на фоне раз- вившегося тяжелого ОНМК. Среди пациентов с тяжелой степенью кровопотери летальность составила 24,4% при оперативном ле- чении и 10% - при консервативном. Группу больных с тяжелыми ЯЖК, подвергшихся консервативному лечению, составили в основном пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями в стадии деком- пенсации, имевшие высокий риск операции при эн- доскопических признаках неустойчивого гемостаза. Как правило, неблагоприятный исход был обусловлен не рецидивом кровотечения, а нарушением функции жизненно важных органов и систем на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и гипоксии. Эти же на- рушения развивались у части пациентов группы риска и при меньшей кровопотере (до 30% ОЦК), являясь основной причиной смерти при ЯГДК средней степени тяжести. Результаты лечения 75 пациентов, страдающих ЯЖК, отнесенных к «группе риска операции», пред- ставлены в таблице 2. Среди пациентов «группы риска операции» общая летальность почти в 2 раза превышала таковую в груп- пе больных, не входящих в данную категорию (21,3 и 10,8% соответственно). У 45,3% пациентов данной группы отмечалась кровопотеря тяжелой степени. Низкая оперативная активность у данной кате- гории больных вполне обоснована и составила 4%: прооперировано лишь трое пациентов с благоприятным исходом. Показаниями к операции в 2 случаях явился рецидив кровотечения в стационаре, в одном - высокий риск рецидива из гигантской каллезной язвы желудка. Среди пациентов, не отнесенных к «группе риска операции», оперативная активность составила 14,6% с послеоперационной летально- стью 11%. Частота рецидива у больных «группы риска операции» оказалась существенно выше, по сравнению с общей группой (5,6%), и составила 10,7% (8 из 75 больных). Результаты хирургического лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в таблице 3. Выявлено, что ранний послеоперационный пери- од у пациентов, перенесших паллиативные операции, протекает хуже, по сравнению с группой больных, прооперированных радикально. Так, после ради- кальных вмешательств рецидива кровотечения не отмечено, в то время как после гастротомии и про- шивания язвы он развился у 2 из 18 больных, а ослож- нения возникли у 3 из 18 пациентов. 11 пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре и в 7 случаях Таблица 3 Результаты хирургического лечения больных ЯЖК в зависимости от вида оперативного вмешательства 58 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования из 9 при неэффективности первичного эндоскопи- ческого гемостаза были выполнены паллиативные вмешательства. В срочном порядке выполнялись только радикальные операции. Несмотря на достаточно низкое число рецидивов на фоне консервативной терапии, в 14 (5,6%) случаях из 251 его возникновение оказывает существенное влияние на исход лечения кровоточащих язв желудка. Из 14 пациентов с рецидивом кровотечения в стаци- онаре прооперированы по неотложным показаниям 11. В послеоперационном периоде умерло 3 больных. Трем пациентам в связи с наличием тяжелой сопут- ствующей патологии проводилась консервативная терапия, при этом умерла одна больная на 11-е сутки нахождения в стационаре от острой сердеч- но-сосудистой недостаточности на фоне тяжелой кровопотери. Общая летальность среди больных, у которых отмечен рецидив ЯЖК в стационаре, со- ставила 28,6% (4 из 14 пациентов с рецидивом), без рецидива - 13,5%. Высокий уровень летальности был обусловлен следующими факторами: во-первых, это группа со- матически наиболее тяжелых пациентов, перенесших, как правило, массивное ЯЖК. Во-вторых, вследствие высокого риска неотложной операции, проведение консервативной терапии этим больным не имело успеха и привело к рецидиву кровотечения, что суще- ственно ухудшало и без того тяжелое их состояние. Установлено, что возникновение рецидива ЯЖК существенно ухудшает результаты лечения. Снижение числа рецидивов ЯЖК за счет упреждающей срочной операции, а также повышение эффективности ком- плексного консервативного лечения больных «группы риска операции» с использованием ТАЭ представляют собой важные проблемы хирургии желудочных крово- течений язвенной этиологии. Технически успешными оказались 19 (95%) из 20 наблюдений при использовании ТАЭ для останов- ки рецидива кровотечения. Из-за анатомических особенностей у одного пациента эмболизацию вы- полнить не удалось: имелся стеноз проксимального сегмента желудочно-селезеночного ствола на 60%. Клиническая эффективность ТАЭ была достигнута во всех 19 случаях технически успешной эмболизации. В 3 (15%) наблюдениях отмечен неблагоприятный исход лечения после выполнения ТАЭ. Вследствие острой сердечной недостаточности на фоне по- стинфарктного кардиосклероза скончалась одна пациентка на третьи сутки после эндоваскулярного гемостаза. Причиной смерти в двух других случаях послужила декомпенсация тяжелых, конкурирующих с ЯЖК общесоматических заболеваний. В основной группе рецидива кровотечения и осложнений ТАЭ не отмечено. В контрольной группе умерли 7 пациентов (23,3%). У 4 (13,3%) пациентов возник повторный ре- цидив кровотечения. Удалось выполнить повторный эндоскопический гемостаз с благоприятным исходом двум пациентам, паллиативное оперативное вмеша- тельство выполнено в 2-х случаях. Таким образом, применение ТАЭ в группе пациен- тов пожилого возраста с тяжелой соматической пато- логией и рецидивным ЯЖК позволяет предупредить возникновение повторного рецидива кровотечения и выполнить гемостаз. По нашему мнению, отсутствие существенных отличий между основной и контрольной группами, включенных в исследование по показателю летальности, обусловлено тяжестью общесоматиче- ского состояния пациентов. С целью оптимизации показаний и методики выполнения ТАЭ в неотлож- ной хирургии гастродуоденальных кровотечений полученные результаты определяют необходимость дальнейших исследований. Немаловажным является выбор агентов для эмболизации в зависимости от локализации и диаметра источника кровотечения. Заключение. По нашему мнению, улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка, ос- ложненной кровотечением, может быть достигнуто за счет более широкого применения ангиографической эмболизации для профилактики и лечения рецидива кровотечения, расширения показаний для срочных радикальных операций вне рецидива геморрагии и снижения количества паллиативных вмешательств. При неэффективности консервативного лечения язвенных кровотечений с применением эндоскопи- ческого гемостаза у пациентов с высоким риском операции и неблагоприятного исхода как альтерна- тива паллиативным оперативным вмешательствам предлагается транскатетерная артериальная эмбо- лизация источника геморрагии, оценка места и роли которой в клинической практике требует дальнейших исследований.
×

参考

  1. Гостищев, В.К. Острые гастродуоденальные кровотечения: концепция хирургической тактики / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Г.Б. Иванов // Мат. ХI съезда хирургов Российской Федерации. - М., 2011. - С. 659-60.
  2. Карипиди, Г.К. Клинические особенности язвенных гастродуо- денальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста / Г.К. Карпиди, И.С. Кос, Я.В. Канксидис // Куб. научн. мед. вестник. - 2013. - № 3 (138). - С. 81-84.
  3. Кретинин, С.В. Тактика при гастродуоденальных кровотечени- ях / С.В. Кретинин, В.С. Тарасенко // Вестн. экспер. и клин. хирур. - 2014. - Прилож. 1. - С. 46-47.
  4. Лазебник, Л.Б. Клинические проявления болезни и пожилой возраст / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов // Заболевания органов пищеварения у пожилых. - М.: Анахарсис, 2003. - С. 25-34.
  5. Национальные клинические рекомендации. Острые гастроду- оденальные кровотечения. - Воронеж, 2014. - 9 с.
  6. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических забо- леваний органов брюшной полости. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. - 2015. - С. 68
  7. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status // Anestesiology. - 1963.- № 24. - Р. 111.
  8. Barkun, A.N., International Consensus Recommendations on the Management of Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A.N. Barkun, M. Bardou, E.J. Kuipers // Ann. Intern. Med. - 2010. - Vol. 152, № 2. - P. 101-113.
  9. Forrest, J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. / J.A.H. Forrest, N.D.C. Finlayson, D.J.C. Shearman // The Lancet. -1974. - Vol. 304, № 7877. - P. 394-397. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 59 Клинические исследования
  10. Holster, I.L Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: сurrent policies and future perspectives / I.L. Hostler, E.J. Kuipers // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, № 11. - Р. 1202-1207.
  11. Khamaysi, I. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB): initial evaluation and management / I. Khamasi, I.M. Granlek // Clinical gastroenterology. - 2013. - Vol. 27, № 5. - Р.633-38.
  12. Wagner, D.P. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) and Medicare reimbursement / D.P. Wagner, E.A. Draper // Health Care Financing Review. - 1984. Р. 22-29.

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载

版权所有 © Sinenchenko G.I., Verbitskii V.G., Demko A.E., Parfenov A.O., Sekeev A.N., Zaitsev M.G., Kosachev A.V., 2018

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎 4.0国际许可协议的许可。
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


##common.cookie##