Эффекты плазмы, обогащенной тромбоцитами, в комплексной терапии пациентов, страдающих андрогенетической алопецией

Полный текст

Введение. В настоящее время в комплексном лечении андрогенетической алопеции (АГА) широко используются инъекционные методики. В качестве од- ной из таких методик предлагается терапия плазмой, обогащенной тромбоцитами (богатая тромбоцитами плазма, БоТП), которая сравнительно недавно ис- пользуется в эстетической медицине и представляет собой простую, минимально инвазивную методику получения аутологичных факторов роста в физио- логических концентрациях. Исследования клинической эффективности БоТП в лечении выпадения волос показывают обнадежива- ющие результаты. Так, по данным J.F. Greco, R. Brandt [7], применение БоТП в лечении АГА сопровождается уменьшением выпадения волос и процесса миниа- тюризации волосяных фолликулов (ВФ). Обработка фолликулярных юнитов БоТП непосредственно перед трансплантацией волос приводит к улучшению их роста и увеличению плотности волос [12]. Считают, что эффекты БоТП реализуются через усиление экс- прессии фактора роста фибробластов-7 (FGF-7) и β-катенина (β-catenin) [10], улучшение кровоснабжения кожного покрова за счет повышения количества кро- веносных сосудов вокруг волосяных фолликулов [4]. Однако исследования, демонстрирующие эффектив- ность БоТП в комплексном лечении АГА в сочетании с традиционными методами терапии заболевания (например, аппликациями раствора миноксидила), в доступной литературе не найдены. Цель исследования. Оценить клиническую эф- фективность БоТП у мужчин, страдающих АГА. Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование. Под наблюдением на- ходились 66 мужчин в возрасте от 18 до 53 лет, страда- ющих АГА I-IV стадии по шкале Норвуда - Гамильтона [8] включительно. У 75% пациентов была диагностиро- вана АГА II или III степени тяжести, которая находилась в стадии прогресса в 84,4% случаев. Пациенты были разделены случайным образом на 3 группы: основную, сравнения и контрольную, по 22 человека в каждой. Возраст пациентов составил 30,5±2,7, 27,3±3,5 и 31,7±3,8 лет соответственно, средняя длительность заболевания - 3,3±0,6 лет, по- казатели роста волос до лечения между группами не различались. Пациенты основной группы получали аппликации 5% раствора миноксидила в комплексе с инъекциями БоТП, пациенты группы сравнения - инъекции БоТП, пациенты контрольной группы - ап- пликации 5% раствора миноксидила. Для получения БоТП от каждого пациента путем венопункции было получено 18 мл крови в 2 пробирки ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 105 Клинические исследования с антикоагулянтом. В качестве антикоагулянта ис- пользовался 3,8% цитрат натрия в соотношении 1:9. Проводили двукратное центрифугирование крови с использованием центрифуги «GT 416» фирмы «Glotech Co., Ltd» (Корея), имеющей горизонтальный ротор и режим «софт-старт». Первое центрифугирование проводили в течение 5 мин на скорости 1800 об/мин, после чего отделяли эритроцитарную массу. Плаз- ма, содержащая лейкоцитарный и тромбоцитарный слои, подвергалась второму центрифугированию на скорости 2500 об/мин в течение 10 мин. В качестве БоТП использовали 2 мл нижней части супернатанта из каждой пробирки, отделение плазмы производили вручную. В качестве активатора применяли офици- нальный раствор хлористого кальция в соотношении 1:20. Поверхность кожи головы обрабатывалась рас- твором хлоргексидина, местную анестезию не при- меняли. Полученную БоТП вводили в кожу волосистой части головы путем микроинъекций, интрадермально, приблизительно по 0,15 мл на одну инъекцию. Про- цедуры проводили 1 раз в 4 недели, курс состоял из 4 процедур. 5% раствор миноксидила использовали по стандартной методике - препарат наносили на сухую кожу головы по 1 мл дважды в день без последующего смывания - на протяжении всего периода наблюдения (4 месяца). От всех пациентов получено информированное согласие на обследование и лечение. Критериями исключения пациентов из исследования являлись наличие АГА V степени и выше по шкале Норвуда - Гамильтона; наличие гиперандрогении, подтвержден- ной лабораторно [1]; наличие воспалительных про- цессов на коже волосистой части головы; применение наружных средств, стимулирующих рост волос, в том числе препаратов, содержащих миноксидил; прием антиандрогенных препаратов, влияющих на обмен стероидных гормонов; наличие эндокринопатий, вли- яющих на обмен стероидных гормонов; предшествую- щая трансплантация волос; невыполнение назначений врача; отсутствие контрольных измерений до и после лечения. Для основной группы и группы сравнения в качестве критериев исключения дополнительно рас- сматривали прием антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных препаратов; прием пре- паратов, снижающих уровень тромбоцитов; наличие лейкоцитоза или тромбоцитопении в анализах крови; наличие побочных эффектов от лечения; склонность к образованию келоидных рубцов в анамнезе. Сравнительную оценку клинической эффектив- ности терапии проводили по динамике морфометри- ческих показателей роста волос. Трихологическое исследование выполняли с помощью цифровой видеокамеры «Aramo S» фирмы «Аram HuvisCo., Ltd.» (Korea) и компьютерной программы TrichoSciencePro v1.3RUS. Оценивали плотность волос на см2, долю вел- лусных волос (%), средний диаметр всех волос (мкм), долю телогеновых волос (%), соотношение волос в стадии телогена/анагена. Точки контроля были поме- чены татуажной меткой и находились в теменной зоне, приблизительно на 2 см ближе к центру алопеции от границы поредения волос. В области проведения кон- трольных измерений волосы были подбриты за 48 ч до исследования и перед проведением трихоскопии и фототрихограммы прокрашены темной краской для волос, улучшающей контрастность и способствующей более точному подсчету. Измерения проводили до лечения и через 4 месяца после начала лечения. Всем пациентам проведены анализы крови, исклю- чающие нарушение кроветворения или эндокринопа- тии: на тиреотропный гормон, тироксин свободный, адренокортикотропный гормон, 17-окипрогестерон, тестостерон общий, глобулин, связывающий половые гормоны, эстрадиол, глюкозу, липидограмму, клини- ческий анализ крови, в результате которого исследу- емые показатели не выходили за рамки референтных значений. Статистическая обработка и визуализация ре- зультатов осуществлялась при помощи языка про- граммирования R и библиотек «Coin» и «Ggplot2». В качестве показателя центра распределения при- менялось среднеарифметическое, так как распре- деления соответствуют нормальному по критерию Шапиро - Уилка. Устойчивость оценок отражена при помощи доверительных интервалов при γ=0,95. Для проверки связи между номинативными (сгруппиро- ванными) данными применялся точный тест Фишера (строгий аналог критерия хи-квадрат для маленьких выборок). Для проверки связи между количественны- ми данными применялся непараметрический парный t-критерий Уилкоксона. Для всех статистических методик рассчитан p-value - вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы (вероятность ошибки первого рода), p<0,05 считалось статистически значимым [2]. Результаты и их обсуждение. У пациентов, по- лучающих стандартную терапию 5% раствором ми- ноксидила, показатель плотности волос достоверно (p=0,00073) увеличился на 16% (табл., рис. 1а, б). При этом интенсивность выпадения волос также имела некоторую тенденцию к росту (+5%; p=0,338). У пациентов, получавших инъекции БоТП, до- стоверно увеличились плотность волос и средний диаметр волос (D11%; p=0,00025; D10%; p=0,00766 соответственно), напротив, доля веллусных волос достоверно (p=0,00959) снизилась на 14% (см. табл., рис. 2а, б). У пациентов, получавших комплексную терапию - аппликации 5% раствора миноксидила и инъекции БоТП, - изменения касались всех показателей роста волос. Так, плотность волос увеличилась на 32% (p=0,00004), а интенсивность выпадения волос снизи- лась на 39% (p=0,00008). Средний диаметр стержней волос увеличился на 10 мкм (D26%, p=0,00004), что сочеталось с уменьшением доли веллусных волос (D30%, p=0,00082) (см. табл., рис. 3а, б) В ходе сравнительного анализа динамики морфометрических показателей роста волос в ходе лечения 106 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Динамика морфометрических параметров у пациентов обследуемых групп Таблица Показатель Группа Показатель основная сравнения контрольная Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения Плотность волос на см2 408,4±43,6 539,6±52,1* 372,3±49 413,3±52,9* 479,3±51,5 554,8±53,5* Доля веллусных волос, % 51,8±6,3 36,5±7,4* 50,6±7,9 43,3±8,2* 34,4±5,3 35,2±6* Средний диаметр всех волос, мкм 38,8±4,2 48,8±5,1* 39,5±3,8 43,3±4,5* 39,3±1,9 40±2,9 Доля телогеновых волос, % 50,4±7,3 30,7±7,4* 40,7±7,18 36,3±7,9* 42,8±6,7 44,9±6,9 Соотношение телоген / анаген 1/1,26±1/0,51 1/4,48±1/2,38* 1/2,48±1/1,71 1/2,68±1/1 1/1,62±1/0,41 1/1,58±1/0,48 Примечание: * - р<0, 05. а б Рис. 1. Пациент, получавший стандартную терапию 5% раствором миноксидила: а - до лечения; б - после лечения (увеличение доли телогена). Фототрихограмма. Ув. ×60 а б Рис. 2. Пациент, получавший инъекции БоТП: а - до лечения; б - после лечения. Фототрихограмма. Ув. ×60 а б Рис. 3. Пациент, получавший комплексную терапию - аппликации 5% раствора миноксидила и инъекции БоТП: а - до лечения; б - после лечения (увеличение количества волос). Фототрихограмма. Ув. ×60 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 107 Клинические исследования между контрольной группой и группой сравнения статистически значимых различий не выявлено. Динамика всех показателей клинической эффек- тивности комплексной терапии (основная группа) достоверно (р≤0,0347) отличалась от таковой в кон- трольной группе и в отношении практически всех показателей в группе сравнения (р≤0,00371). Между основной группой и группой сравнения статистиче- ская значимость отсутствовала только по показателю доли веллусных волос (p=0,0588), уменьшение доли которых наблюдалось в равной степени у всех паци- ентов, получавших лечение БоТП. Нежелательных явлений на фоне применения 5% раствора миноксидила не отмечено. Пациенты хо- рошо переносили инъекции БоТП, за исключением некоторой болезненности в местах инъекций у 9% больных. Данные нежелательные явления не являлись поводом для прекращения терапии ни в одном случае. D.C. Gan, R.D. Sinclair [6] полагают, что АГА является распространенным типом выпадения волос. К 50-лет- нему возрасту признаки АГА имеются у 50% мужчин и 40% женщин. В качестве стимулятора роста волос для наружной терапии ведущая роль принадлежит средствам, содержащим миноксидил [3]. Миноксидил для наружного применения имеет ряд существенных недостатков: побочные действия, необходимость длительного использования, выраженный симптом отмены, неэффективность в случае резистентности пациента к миноксидилу. Все вышеперечисленное существенно снижает приверженность пациентов ле- чению, что делает актуальным поиск альтернативных методов лечения АГА. Одной из перспективных методик лечения АГА может быть терапия БоТП. БоТП используется в вос- становительной и реконструктивной медицине, хирур- гии, стоматологии [5], травматологии, ортопедии [11] начиная с 70-х годов прошлого века из-за ее способ- ности содействовать заживлению [9]. Перспективным представляется и применение БоТП для лечения АГА. Установлено, что на фоне терапии БоТП до- стоверно увеличивается количество волос (D11%; p=0,00025). Также изменяются качественные характе- ристики состояния стержня волоса в виде увеличения толщины волос (D10%; p=0,00766) и снижения доли веллусных волос (D-14%; p=0,00959). Эти эффекты могут быть обусловлены стимуляцией пролифератив- ной активности клеток основных структур ВФ [10, 13]. При этом у пациентов на фоне лечения миноксидилом достоверным было только увеличение плотности во- лос (D16%; p=0,00073). Отличительными эффектами БоТП от миноксидила были тенденции к увеличению диаметра стержней волос и снижение доли веллуса. Отсутствие статисти- чески значимых различий в выраженности выявленных эффектов может быть обусловлено небольшим объ- емом выборки. У пациентов, получающих комплексное лечение, значимым изменениям подверглись все показатели роста волос. Так, у пациентов отмечено достоверное повышение плотности волос, среднего диаметра стержней волос, а также снижение интенсивности выпадения и доли веллусных волос. Выявлено, что особенностями комплексной тера- пии, по сравнению с традиционной терапией минокси- дилом, являлось увеличение плотности волос в 2 раза (D32 и 16% соответственно; p=0,0347) и увеличение толщины стержней волос в 13 раз(D 26 и 2% соответ- ственно; p=0,00001), а также снижение доли телогено- вых волос почти в 8 раз (D-39 и +5% соответственно; p=0,00003), снижение доли веллусных волос в 16 раз D -30% и +2% соответственно; p=0,0009). Эффекты комплексной терапии превосходили и эффекты моно- терапии БоТП по показателям плотности волос в 2,9 раз (D32 и 11% соответственно; p=0,0001), диаметру стержней волос в 2,6 раза (26 и D10%; p=0,0020), доле телогеновых волос в 3,5 раза (D-39 и -11%; p=0,0008). Разница в показателе доли веллуса в основной группе имела тенденцию к превышению в 2,1 раза (D-30% в основной и -14% в группе сравнения; p=0,0588). Заключение. Полученные данные дают основания предполагать, что БоТП и миноксидил потенцируют эффекты друг друга. При этом терапия БоТП имеет малое количество нежелательных явлений, которые не требуют отмены лечения. В связи с высокой эффек- тивностью и безопасностью комплексное применение БоТП и миноксидила представляется перспективным для лечения АГА.

Об авторах

Е Е Пахомова

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: spbclv@mail.ru
Санкт-Петербург

И О Смирнова

Санкт-Петербургский государственный университет

Санкт-Петербург

И Н Теличко

Кожно-венерологический диспансер № 4

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы