Kлинико-патогенетические особенности развития туннельных невропатий рук у пациентов, страдающих акромегалией

Полный текст

Введение.Компрессионно-ишемические не- вропатии (КИН) встречаются приблизительно у 50% пациентов, страдающих акромегалией [5]. Харак- тер неврологических осложнений при акромега- лии зависит от активности опухолевого процесса, длительности заболевания и возраста пациентов [4]. Обычно пациенты предъявляют жалобы на нару- шения чувствительности в руках и ногах (онемение, покалывание), болевые ощущения в конечностях, что соответствует клиническим проявлениям синдрома запястного канала (СЗК) [2, 6, 7]. СЗК встречается у 34-64% пациентов, страдающих акромегалией [8]. Распространённость туннельных невропатий локтевого нерва при акромегалии такая же, как распространенность невропатий срединного нерва [7]. Рассматриваются различные варианты раз- вития патогенетических механизмов невропатий при акромегалии: костные или синовиальные раз- растания [6], увеличение внеклеточной жидкости в тоннеле [5], демиелинизация Шванновских клеток [8]. Единичные исследования посвящены изучению невропатий с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 8]. С патофизиологической точки зрения в науч- ном медицинском сообществе нет общего единого мнения о повреждении нервов при акромегалии [8]. Малое количество научных исследований о пораже- нии периферической нервной системы при акроме- галии объясняется тем, что такое заболевание, как акромегалия, достаточно редкое [4]. 120 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Цель исследования. Уточнить клинико-патоге- нетические особенности туннельных невропатий у пациентов, страдающих акромегалией, и оценить влияние их гормонального статуса на эффект лечения данных невропатий. Материалы и методы. В исследование были включены 28 пациентов обоих полов, страдающих акромегалией, в возрасте от 35 до 65 лет, средний возраст пациентов составил 50,3±10,5 лет. До включе- ния пациентов в проводимое исследование, они были информированы о его содержании и дали письменное согласие на обработку и публикацию своих персональ- ных данных в научных целях.Критерии ремиссии акро- мегалии и сроки послеоперационного мониторинга оценивались согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [1].Неврологический осмотр проводился по стандартной методике. Па- циенты с акромегалией, у которых был обнаружен сахарный диабет, исключались из исследования. При диагностике учитывались сроки заболевания акромегалией. Спустя 12 недель после первичного осмотра неврологическое обследование было про- ведено повторно. ЭНМГ проводилась по стандартной методике на аппарате «Viking EDX»фирмы «Nicolet Biomedical»(Соединенные Штаты Америки). Оценива- лись функции сенсорных и моторных волокон нервов конечностей: у всех больных определялась скорость проведения импульса по чувствительным (СПИ афф.) и двигательным (СПИ эфф.) волокнам, оценивались амплитуды сенсорного потенциала, М-ответа и тер- минальная латентность М-ответа [3].В зависимости от критериев ремиссии акромегалии все пациенты были разделены на две группы (22 пациента с полной ремиссией и 6 пациентов с неполной ремиссией). Проведено сравнение полученных результатов с ре- ферентными значениями[10]. Использовали следую- щие статистические критерии: Шапиро-Уилка - для проверки гипотезы о нормальности распределения, Фишера - при сопоставлении частоты встречаемости признака в двух независимых группах. Результаты и их обсуждение. У 81,8% пациентов с полной ремиссией акромегалии были обнаружены чувствительные нарушения. 100% пациентов с не- полной ремиссией акромегалии имели сенсорные нарушения. Значимой разницы между частотой встречаемости чувствительных нарушений у пациен- тов с полной и неполной ремиссией не обнаружено. Двигательные расстройства были обнаружены у 31,8% пациентов с полной ремиссией акромегалии и у 83,3% пациентов с неполной ремиссией.Консервативное лечение чувствительных расстройств у пациентов с полной ремиссией акромегалии более эффективно, чем у пациентов с неполной ремиссией, (р=0,0179). Значимой разницы эффекта лечения моторных на- рушений у пациентов с полной и неполной ремис- сией акромегалии не обнаружено.Консервативная медикаментозная терапия туннельных невропатий более эффективна у пациентов с полной ремиссией акромегалии, чем у пациентов с неполной ремиссией. При выраженных чувствительных и двигательных нару- шениях, когда консервативное лечение неэффектив- но, в качестве лечения целесообразно рассматривать хирургическую декомпрессию нерва вне зависимости от гормонального статуса пациента.Чем меньше стаж заболевания акромегалией, тем лучше невропатии поддаются лечению. Так, стаж акромегалии более 7 лет вне зависимо- сти от ремиссии влияет на эффективность лечения (р=0,0139).Выявлено, что выраженность нарушения СПИ афф. и СПИ эфф. левого срединного нерва не за- висела от гормонального статуса пациентов (р=0,0691 и р=1,0 соответственно). Выраженность нарушений остальных показателей ЭНМГ была более значительна у группы с неполной ремиссией (р<0,05). У пациен- тов с неполной ремиссией преобладали умеренные и выраженные нарушения, а у пациентов с полной ремиссией- легкие нарушения, либо показатели со- ответствовали референтным значениям. Проведён- ное неврологическое обследование и данные ЭНМГ позволили точно определить зону исследования для МРТ. В качестве примера рассмотрим один из случаев. Пациентка Г., 61 год. Эндокринологический диагноз: акромегалия в стадии ремиссии; состояние после се- лективной аденомэктомии по поводу микроаденомы гипофиза. Пациентка принимает аналог соматоста- тина. Наблюдается у эндокринолога и нейрохирурга. Предъявляет жалобы на дневные и ночные боли в 1-м, 2-м, 3-м пальцах правой руки, утреннее онеме- ние пальцев. Данные жалобы беспокоят в течение месяца. В неврологическом статусе - гипестезия в области срединного нерва правой руки, сила мышц правой руки 4 балла. Пробы Тинеля и Фалена положительны. При ЭНМГ срединных нервов вы- явлены умеренно выраженные признаки поражения сенсорных и моторных волокон срединных нервов с 2 сторон на уровне запястья (синдром запястного канала, немного более выражен справа). С помощью ЭНМГ было определено место блока проведения в области правого и левого срединного нерва для при- цельной оценки состояния туннеля на изображении, полученном при МРТ. В качестве медикаментозной терапии использовались противоболевые, сосудо- расширяющие и метаболические средства. В каче- стве немедикаментозного лечения использовалась лазеротерапия. Курс лечения частично купировал болевой синдром, восстановились чувствительность и сила в правой конечности. По данным N.M. Kunze[9], при напряженности маг- нитного поля в 3 Тесла площадь поперечного сечения срединного нерва на уровне гороховидной кости не превышает 10 мм2, а на уровне крючка крючковидной кости - 11 мм2. У пациентки, страдающей акромегали- ей, площадь поперечного сечения левого срединного нерва на уровне гороховидной кости составляла 11,3 мм2 (рис. 1), а на уровне крючка крючковидной кости - 10,3 мм2 (рис. 2). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 121 Клинические исследования Рис. 1. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Левая кисть, уровень гороховидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 11,3 мм2; 2 - гороховидная кость Рис. 2. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Левая кисть, уровень крючка крючковидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 10,3 мм2; 2 - крючковидная кость Площадь поперечного сечения правого средин- ного нерва на уровне гороховидной кости составляла 13,2 мм2 (рис. 3), а на уровне крючка крючковидной кости - 9,3 мм2 (рис.4). Площадь поперечного сечения срединного нерва на уровне гороховидной кости была больше нормы в обеих руках. Сдавление извне костными структурами карпаль- ного канала и ущемление периферических нервов в костно-связочных каналах за счет разрастания мягких тканей вокруг сухожилий вызывает отек периневрия и увеличение нерва в объеме. Компрессия увели- ченного в объёме нерва вызывает неврогенный отек иннервируемых мышц (рис. 4). Полученные при МРТ данные о наличии разрас- тания вокруг сухожилия сгибателя, краевое костное Рис. 3. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Правая кисть, уровень гороховидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 13,2 мм2; 2 - гороховидная кость Рис. 4. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Правая кисть, уровень крючка крючковидной кости: 1 - краевое костное разрастание кости-трапеции с воздействием на карпальный канал; 2 - разрастание тканей вокруг сухожилия; 3 - срединный нерв, S поперечного сечения = 9,3 мм2; 4 - отек короткой мышцы, отводящей большой палец разрастание кости-трапеции и увеличение попереч- ного сечения срединного нерва, а также изменение интенсивности сигнала от него позволяют уточнить патофизиологию туннельных невропатий при акро- мегалии. Заключение. Сочетанное использование ЭНМГ и МРТ обладает высокой информативностью в диа- гностике туннельных невропатий. Данные методики позволяют дать объективную оценку нервно-мышеч- ных изменений у пациентов с синдромом запястного канала при акромегалии. Уточнение патогенеза тун- 122 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования нельных невропатий позволяет проводить коррекцию средств и способов лечения у больных, страдающих акромегалией, с достижением при этом хороших ре- зультатов лечения в короткие сроки.

Об авторах

А С Никищенкова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: annaniki@inbox.ru

С Н Жулёв

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Н М Жулёв

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Ю Ш Халимов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

О А Загребельная

Городская поликлиника № 37

М Н Карпенко

Институт экспериментальной медицины

Т М Алексеева

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Т Н Трофимова

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой

Е В Ширяева

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой

В С Жулёв

Первый Санкт-Петербургский государственныймедицинский университет им. И.П. Павлова

Список литературы

Дополнительные файлы