Clinical and pathogenic features of entrapment neuropathy in patient’s hands with acromegaly

Abstract


For specification of entrapment neuropathies pathogenesis in patients with acromegaly clinical and electroneurophysiological trial of the nerveswere conducted. It was determined that motor disorders in patients with incomplete remission of an acromegalia were more often than in patients with full remission. A significant difference between the frequency of occurrence of sensitive disturbances in patients with incomplete and full remission of acromegalia was not revealed. Expression of disturbances of the majority of electroneurophysiological indicators was more appreciable in patients with incomplete remission. In patients with incomplete remission the moderated and expressed disturbances prevailed, and patients from full remission had mild disturbances. The neurologic symptomatology of tunnel neuropathies and electroneuromyography disturbances were more expressed in group with incomplete remission. Conservative therapy of tunnel neuropathies was more effective in patients with full remission of acromegaly. It was revealed that the durability of acromegalia and accompanying pathology of a patient also influences expression of neurologic symptomatology and effect of the treatment. The lesser the durability of acromegalia, the better treatment results of neuropathies. The data obtained with a magnetic and resonant tomography on growth existence round a tendon of a flexor, regional growth of a bone trapeze and augmentation of transversal section of a median nerve and as signal strength change from it allow to specify a pathophysiology of tunnel neuropathies in acromegalia. The combined use of an electroneuromyography and a magnetic and resonant tomography possesses high informational content in diagnostics of tunnel neuropathies. These methods allow giving an objective assessment of changes of neuromuscular changes in patients with a syndrome of the carpal channel with acromegalia. Specification of a pathogenesis of tunnel neuropathies allows carrying out correction of agents and treatment methods in patients with acromegalia, thus reaching good results of treatment in short terms.

Введение.Компрессионно-ишемические не- вропатии (КИН) встречаются приблизительно у 50% пациентов, страдающих акромегалией [5]. Харак- тер неврологических осложнений при акромега- лии зависит от активности опухолевого процесса, длительности заболевания и возраста пациентов [4]. Обычно пациенты предъявляют жалобы на нару- шения чувствительности в руках и ногах (онемение, покалывание), болевые ощущения в конечностях, что соответствует клиническим проявлениям синдрома запястного канала (СЗК) [2,6, 7]. СЗК встречается у 34-64% пациентов, страдающих акромегалией [8]. Распространённость туннельных невропатий локтевого нерва при акромегалии такая же, как распространенность невропатий срединного нерва [7]. Рассматриваются различные варианты раз- вития патогенетических механизмов невропатий при акромегалии: костные или синовиальные раз- растания [6], увеличение внеклеточной жидкости в тоннеле [5], демиелинизация Шванновских клеток [8]. Единичные исследования посвящены изучению невропатий с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 8]. С патофизиологической точки зрения в науч- ном медицинском сообществе нет общего единого мнения о повреждении нервов при акромегалии [8]. Малое количество научных исследований о пораже- нии периферической нервной системы при акроме- галии объясняется тем, что такое заболевание, как акромегалия, достаточно редкое [4]. 120 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Цель исследования. Уточнить клинико-патоге- нетические особенности туннельных невропатий у пациентов, страдающих акромегалией, и оценить влияние их гормонального статуса на эффект лечения данных невропатий. Материалы и методы. В исследование были включены 28 пациентов обоих полов, страдающих акромегалией, в возрасте от 35 до 65 лет, средний возраст пациентов составил 50,3±10,5 лет. До включе- ния пациентов в проводимое исследование, они были информированы о его содержании и дали письменное согласие на обработку и публикацию своих персональ- ных данных в научных целях.Критерии ремиссии акро- мегалии и сроки послеоперационного мониторинга оценивались согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [1].Неврологический осмотр проводился по стандартной методике. Па- циенты с акромегалией, у которых был обнаружен сахарный диабет, исключались из исследования. При диагностике учитывались сроки заболевания акромегалией. Спустя 12 недель после первичного осмотра неврологическое обследование было про- ведено повторно. ЭНМГ проводилась по стандартной методике на аппарате «Viking EDX»фирмы «Nicolet Biomedical»(Соединенные Штаты Америки). Оценива- лись функции сенсорных и моторных волокон нервов конечностей: у всех больных определялась скорость проведения импульса по чувствительным (СПИ афф.) и двигательным (СПИ эфф.) волокнам, оценивались амплитуды сенсорного потенциала, М-ответа и тер- минальная латентность М-ответа [3].В зависимости от критериев ремиссии акромегалии все пациенты были разделены на две группы (22 пациента с полной ремиссией и 6 пациентов с неполной ремиссией). Проведено сравнение полученных результатов с ре- ферентными значениями[10]. Использовали следую- щие статистические критерии: Шапиро-Уилка - для проверки гипотезы о нормальности распределения, Фишера - при сопоставлении частоты встречаемости признака в двух независимых группах. Результаты и их обсуждение. У 81,8% пациентов с полной ремиссией акромегалии были обнаружены чувствительные нарушения. 100% пациентов с не- полной ремиссией акромегалии имели сенсорные нарушения. Значимой разницы между частотой встречаемости чувствительных нарушений у пациен- тов с полной и неполной ремиссией не обнаружено. Двигательные расстройства были обнаружены у 31,8% пациентов с полной ремиссией акромегалии и у 83,3% пациентов с неполной ремиссией.Консервативное лечение чувствительных расстройств у пациентов с полной ремиссией акромегалии более эффективно, чем у пациентов с неполной ремиссией, (р=0,0179). Значимой разницы эффекта лечения моторных на- рушений у пациентов с полной и неполной ремис- сией акромегалии не обнаружено.Консервативная медикаментозная терапия туннельных невропатий более эффективна у пациентов с полной ремиссией акромегалии, чем у пациентов с неполной ремиссией. При выраженных чувствительных и двигательных нару- шениях, когда консервативное лечение неэффектив- но, в качестве лечения целесообразно рассматривать хирургическую декомпрессию нерва вне зависимости от гормонального статуса пациента.Чем меньше стаж заболевания акромегалией, тем лучше невропатии поддаются лечению. Так, стаж акромегалии более 7 лет вне зависимо- сти от ремиссии влияет на эффективность лечения (р=0,0139).Выявлено, что выраженность нарушения СПИ афф. и СПИ эфф. левого срединного нерва не за- висела от гормонального статуса пациентов (р=0,0691 и р=1,0 соответственно). Выраженность нарушений остальных показателей ЭНМГ была более значительна у группы с неполной ремиссией (р<0,05). У пациен- тов с неполной ремиссией преобладали умеренные и выраженные нарушения, а у пациентов с полной ремиссией- легкие нарушения, либо показатели со- ответствовали референтным значениям. Проведён- ное неврологическое обследование и данные ЭНМГ позволили точно определить зону исследования для МРТ. В качестве примера рассмотрим один из случаев. Пациентка Г., 61 год. Эндокринологический диагноз: акромегалия в стадии ремиссии; состояние после се- лективной аденомэктомии по поводу микроаденомы гипофиза. Пациентка принимает аналог соматоста- тина. Наблюдается у эндокринолога и нейрохирурга. Предъявляет жалобы на дневные и ночные боли в 1-м, 2-м, 3-м пальцах правой руки, утреннее онеме- ние пальцев. Данные жалобы беспокоят в течение месяца. В неврологическом статусе - гипестезия в области срединного нерва правой руки, сила мышц правой руки 4 балла. Пробы Тинеля и Фалена положительны. При ЭНМГ срединных нервов вы- явлены умеренно выраженные признаки поражения сенсорных и моторных волокон срединных нервов с 2 сторон на уровне запястья (синдром запястного канала, немного более выражен справа). С помощью ЭНМГ было определено место блока проведения в области правого и левого срединного нерва для при- цельной оценки состояния туннеля на изображении, полученном при МРТ. В качестве медикаментозной терапии использовались противоболевые, сосудо- расширяющие и метаболические средства. В каче- стве немедикаментозного лечения использовалась лазеротерапия. Курс лечения частично купировал болевой синдром, восстановились чувствительность и сила в правой конечности. По данным N.M. Kunze[9], при напряженности маг- нитного поля в 3 Тесла площадь поперечного сечения срединного нерва на уровне гороховидной кости не превышает 10 мм2, а на уровне крючка крючковидной кости - 11 мм2. У пациентки, страдающей акромегали- ей, площадь поперечного сечения левого срединного нерва на уровне гороховидной кости составляла 11,3 мм2 (рис. 1), а на уровне крючка крючковидной кости - 10,3 мм2 (рис. 2). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 121 Клинические исследования Рис. 1. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Левая кисть, уровень гороховидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 11,3 мм2; 2 - гороховидная кость Рис. 2. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Левая кисть, уровень крючка крючковидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 10,3 мм2; 2 - крючковидная кость Площадь поперечного сечения правого средин- ного нерва на уровне гороховидной кости составляла 13,2 мм2 (рис. 3), а на уровне крючка крючковидной кости - 9,3 мм2 (рис.4). Площадь поперечного сечения срединного нерва на уровне гороховидной кости была больше нормы в обеих руках. Сдавление извне костными структурами карпаль- ного канала и ущемление периферических нервов в костно-связочных каналах за счет разрастания мягких тканей вокруг сухожилий вызывает отек периневрия и увеличение нерва в объеме. Компрессия увели- ченного в объёме нерва вызывает неврогенный отек иннервируемых мышц (рис. 4). Полученные при МРТ данные о наличии разрас- тания вокруг сухожилия сгибателя, краевое костное Рис. 3. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Правая кисть, уровень гороховидной кости: 1 - срединный нерв, S поперечного сечения = 13,2 мм2; 2 - гороховидная кость Рис. 4. Режим PDFS в аксиальной и корональной плоскости. Правая кисть, уровень крючка крючковидной кости: 1 - краевое костное разрастание кости-трапеции с воздействием на карпальный канал; 2 - разрастание тканей вокруг сухожилия; 3 - срединный нерв, S поперечного сечения = 9,3 мм2; 4 - отек короткой мышцы, отводящей большой палец разрастание кости-трапеции и увеличение попереч- ного сечения срединного нерва, а также изменение интенсивности сигнала от него позволяют уточнить патофизиологию туннельных невропатий при акро- мегалии. Заключение. Сочетанное использование ЭНМГ и МРТ обладает высокой информативностью в диа- гностике туннельных невропатий. Данные методики позволяют дать объективную оценку нервно-мышеч- ных изменений у пациентов с синдромом запястного канала при акромегалии. Уточнение патогенеза тун- 122 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования нельных невропатий позволяет проводить коррекцию средств и способов лечения у больных, страдающих акромегалией, с достижением при этом хороших ре- зультатов лечения в короткие сроки.

A S Nikishchencova

Email: annaniki@inbox.ru

S N Zhulev

N M Zhulev

Yu Sh Khalimov

O A Zagrebelnaya

M N Karpenko

T M Alekseeva

T N Trofimova

E V Shiryaeva

V S Zhulev

  1. Дедов, И.И. Эндокринология: национальное руководсво. Кра- ткое издание / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.:ГЭОТАР- медиа, 2013. - 752 с.
  2. Жулёв, С.Н. Невропатии (приобретенные) /С.Н. Жулёв, Н.М. Жулёв, А.С. Никищенкова.- СПб.: Группа МИД, 2016. - 444 с.
  3. Команцев, В.Н. Алгоритмы клинико-электронейромиографи- ческой диагностики повреждений периферических нервов для неврологов и миографистов: учебное пособие / В.Н. Команцев [и др.]. - СПб.: Система, 2007. - 64 с.
  4. Пронин, В.С. Диагностические и прогностические факторы, определяющие особенности клинического течения и так- тику лечения акромегалии: дис. … д-ра мед. наук / В.С. Пронин. -М., 2011. - 300 с.
  5. Colao, A.Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis and management / A. Colao [et al.] // J. Endocr. Rev.,2004. - № 25. - P. 102-152.
  6. Cutt, S. Cubital tunnel syndrome /S. Cutt // Postgrad. Med. Journal. - 2007. -№83. - P. 28-31.
  7. Dinn, J.J.Schwann cell dysfunction in acromegaly / J. J.Dinn // J. Clin Endocrinol Metab. - 1970. - № 31. - P. 140-143.
  8. Jenkins, P. J.The pathology of media neuropathy in acromegaly / P.J. Jenkins [et al.] // Ann. Intern Med. - 2000. - № 133. - P. 197-201.
  9. Кunze, N. M. Investigation of local deformation of the median nerve in magnetic resonance images of the carpal tunnel / N.M. Kunze // Iowa research online. - 2010. - 120 p.
  10. Preston, D.C. Electromyography and neuromuscular disorders. Appendix. Nerve conduction studies: normal adult values / D.C. Preston, B.E. Shapiro. Newton: Butterworth-Heinemann, 2nd ed., 2005. - P. 561-564.

Views

Abstract - 7

PDF (Russian) - 4

Cited-By



Copyright (c) 2018 Nikishchencova A.S., Zhulev S.N., Zhulev N.M., Khalimov Y.S., Zagrebelnaya O.A., Karpenko M.N., Alekseeva T.M., Trofimova T.N., Shiryaeva E.V., Zhulev V.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies