Alternative anatomy of a gastrolic trunk of Genle and her applied value in surgery

Full Text

В большинстве учебников и атласов по анатомии человека представлены данные о самостоятельном впадении правой желудочно-сальниковой вены (ПЖСВ) и правой ободочной вены (ПОВ) в верхнюю брыжеечную вену (ВБВ) [1, 14, 15, 19, 24]. Однако чаще эти вены сливаются, создавая общий ствол. При этом существуют разногласия в понимании того, какие еще вены формируют этот конфлюенс. Описаны различные комбинации ПЖСВ, перед- ней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной (ПВПДВ), ПОВ, добавочной правой ободочной или верхней правой ободочной, средней ободочной (СОВ) и даже подвздошно-ободочной вен [12, 18, 24, 25]. Впервые ствол Генле (СГ) был описан в 1868 г. не- мецким анатомом и патологом Фридрихом Густавом Якобом Генле [10]. Якоб Генле выделил данное анато- мическое образование как конфлюенс ПЖСВ и ПОВ. В 1912 г. это же образование было описано P. Descomps и G. de Lalaubie [6] под названием «желудочно-саль- нико-поджелудочно-двенадцатиперстно-ободочный ствол» без ссылки на Я. Генле. Данное исследование было основано на серии вскрытий, в которых этот ствол присутствовал в 51% наблюдений. Согласно суждениям авторов, ствол был сформирован слия- нием трех вен: ПЖСВ, ПВПДВ и ПОВ. В последующих исследованиях G. Jin et al. [13], D. Ignjatovic et al. [12] описали СГ как слияние верхней правой ободочной вены, ПЖСВ и ПВПДВ. Согласно многочисленным рентгенологическим и поствитальным исследованиям, СГ встречается в 46-100% наблюдений [14, 15, 17, 18, 24]. Ствол Генле имеет короткую длину (менее 25 мм), но большой диаметр (3-10 мм), располагается ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки, вдоль головки поджелудочной железы и впадает в правую латеральную часть стенки ВБВ на 1-5 см ниже кон- флюенса. Также как и восходящие тощекишечные сосуды, он окутан лимфатическими сосудами [5, 9, 12, 13, 15, 23]. Возросшее применение высокотехнологичных методов в хирургии рака ободочной кишки, а именно лапароскопических и роботизированных манипуля- ций, снижает хирургическую инвазивность, не влияя на онкологический исход [1, 12, 14]. Но эти технологии имеют ряд недостатков, включая ограничение поля зрения, отсутствие тактильно-сенсорного и трёхмер- ного структурного восприятия [12]. Указанные недо- статки могут приводить к ошибочным манипуляциям с тканями, увеличению длительности операции, риску висцеральных и сосудистых повреждений, особенно в случаях атипичного строения сосудов брюшной полости, а также висцерального ожирения [1, 24]. Основной причиной конверсии при лапароскопиче- 124 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования ских резекциях является повреждение аберрантных сосудов с последующим кровотечением [1, 22]. Развитие хирургии поджелудочной железы (ре- зекция по Whipple, панкреатэктомия) стимулировало исследование анатомии притоков ВБВ и вен подже- лудочной железы [15, 16]. Лигирование СГ влияет на венозный отток крови от головки ПЖ, иногда вызывает венозную гипертензию и дилатацию венозных сосудов поперечной ободочной кишки, что может стать допол- нительным потенциальным источником кровотечения. Особенно важна роль ВБВ в хирургии портальной гипертензии при формировании мезентериально- кавального анастомоза. Учитывая, что СГ формирует верхний предел сегмента ВБВ, доступный для анасто- моза, он должен быть обязательно сохранен, так как получает кровь от широкого сегмента толстой кишки. Также СГ представляет собой барьер при выполнении оперативного доступа к заднеподжелудочному отделу воротной вены [9]. А в лапароскопической право- сторонней колэктомии ствол Генле используется в качестве сосудистого ориентира [12]. Многофазная спиральная компьютерно-томогра- фическая ангиография (МСКТА) предоставляет новые возможности для оценки анатомии сосудов [8, 9, 12, 17]. В частности, МСКТА в портальной фазе позволяет визуализировать ствол Генле [25]. На срезах МСКТА правая желудочно-сальниковая вена образует харак- терный «крюк» [25]. Этот рентгенологический ориен- тир позволяет идентифицировать СГ, открывающийся в ВБВ. Вариантная анатомия и морфометрические характеристики СГ и его притоков остаются малоиз- ученными. А в русскоязычной литературе практиче- ски отсутствуют упоминания об этой анатомической структуре. Вместе с тем эти данные необходимы как хирургам, так и радиологам для более точной оценки и описания сосудистого русла портальной системы, а также возможности систематизации информации. Цель исследования. С помощью поствитальных и прижизненных методик исследовать варианты форми- рования и морфометрические характеристики ствола Генле и его притоков, выделить наиболее значимые варианты и частоту их встречаемости. Материалы и методы. Исследование выполнено in vivo и postmortem. Объектами анатомической части исследования служили 48 нефиксированных постви- тальных органокомплексов взрослых людей в возрас- те от 35 до 60 лет из фонда учебно-материальной базы кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Сосудистые русла 48 нефиксированных органо- комплексов последовательно промывали тёплой водой, затем тёплым физиологическим раствором с добавлением 1% раствора цитрата натрия, после чего инъецировали затвердевающей, окрашенной в синий цвет двухкомпонентной силиконовой массой. На объектах проводили препарирование и затем из- учали архитектонику сосудов, вариантную анатомию формирования СГ и его притоков. Исследуемые объекты не имели видимых нарушений проходимости СГ и его основных притоков. В клинико-лучевой части выполнен ретроспектив- ный анализ архивных данных МСКТА 100 пациентов в возрастном диапазоне от 37 до 73 лет из архива кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за 5-летний период (2013-2017 гг.). Из исследования были исключены пациенты с сосудистой патологией зоны «интереса». Компьютерно-томографическое обследование проводили на мультиспиральном компьютерном то- мографе «AQUILION 64» фирмы «Toshiba» (Япония). Использовали следующий протокол МСКТА: нативное сканирование, исследование в раннюю артериальную, позднюю артериальную и портальную фазы с внутри- венным болюсным введением контрастного вещества с поиском целевой плотности в сосуде. Зона сканирова- ния - от уровня диафрагмы до бифуркации аорты. При- меняли неионное контрастное вещество Omnipaque с концентрацией йода 350 мг/мл фирмы «Daiichi-Sankyo Pharmaceutical» (Япония). При проведении исследова- ния использовали однофазное введение контрастного раствора с помощью автоматизированного инъектора со скоростью 4-6 мл/с. Объём вводимого контрастного вещества составлял примерно 100 мл. Сканирование ранней артериальной фазы выполнялось в промежуток до 10 с от достижения целевой плотности. Позднее сканирование артериальной фазы и сканирование в портальную фазу начиналось через 15-30 с и 45-60 с соответственно от достижения целевой плотности. Постпроцессорная обработка изображений прово- дилась с использованием рабочей станции «Vitrea2» фирмы «Toshiba» (Япония), на которой создавались различные трёхмерные преобразования. С помощью прижизненного метода визуализации СГ изучены варианты его формирования, его внутрен- ний диаметр на уровне середины длины, длина СГ (от впадения в ВБВ до конфлюенса притоков). На выполнение исследования получено разре- шение независимого этического комитета Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова № 199 от 19.12.2017 г. Статистическая обработка цифровых данных осу- ществлялась с использованием программы Microsoft Excel 15.0. Результаты и их обсуждение. Ствол Генле встре- чался в 114 из 148 (77,03%) наблюдений. В 25% на- блюдений СГ был представлен слиянием корней двух вен; в 20,95% - трех вен; в 27,03% - четырёх. Из пяти притоков СГ был сформирован в 4,05% наблюдений. Во всех случаях СГ горизонтально заканчивался в правой боковой стенке ВБВ (рис. 1). В 25% случаев наблюдался желудочно-поджелу- дочный ствол, состоящий из правой желудочно-саль- никовой и передней верхней поджелудочно-двенад- цатиперстной вен. Правая ободочная вена и ВПОВ при ее наличии в этих наблюдениях впадали в ВБВ самостоятельно. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 125 Экспериментальные исследования а б в г д Рис. 1. Варианты формирования СГ (МСКТА брюшной полости, трёхмерное моделирование сосудов; препарирование поствитального материала): а - биконвергентный СГ; б - триконвергентный СГ; в, г, д - тетраконвергентный СГ; 1 - ПЖСВ; 2 - ПВПДВ; 3 - ПОВ; 4 - ВПОВ; 5 - ВБВ; 6 - СОВ; 7 - подвздошно-ободочная вена; 8 - СГ Рис. 2. Отсутствие ствола Генле, самостоятельное впадение ПЖСВ, СОВ и ПОВ в ВБВ (МСКТА, трёхмерное моделирование сосудов): 1 - ПЖСВ; 2 - ПВПДВ; 3 - ПОВ; 4 - ВПОВ; 5 - ВБВ; 6 - СОВ Подтверждено, что передняя верхняя поджелу- дочно-двенадцатиперстная вена является одним из постоянных притоков СГ. Также обнаружено, что обычно присутствует более одной передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной вены, а ПВПДВ в среднем три. Истинный ствол Генле без участия передней верхней поджелудочно-двенадцатиперст- ной вены выявлен не был. Полностью изолирован- ное самостоятельное впадение трех притоков в ВБВ встречалось в 23% наблюдений (рис. 2). Диаметр СГ варьировал от 3,4 до 9,1 мм и в среднем составил 5,6±1,3 мм. Длина СГ находилась в промежутке от 5,7 до 19,1 мм, со средним значением 12,1±3,6 мм. 126 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования Встречающиеся в литературе и выявленные нами варианты СГ были классифицированы на основе количества притоков и ободочных вен, которые его формировали (табл.). Таблица Варианты формирования ствола Генле Вариант Вены, формирующие СГ Частота, % 1 ПЖСВ+ПВПДВ 25 2 ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ 0 3 ПЖСВ+ПВПДВ+ВПОВ 20,95 4 ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ+ВПОВ 27,03 5 ПЖСВ+ВПОВ 0 6 ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ+ВПОВ+СОВ 3,38 7 ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ+ВПОВ+подвздошно- ободочная вена 0,68 8 ПЖСВ+ПВПДВ+СОВ 0 9 ПЖСВ+ПВПДВ+подвздошно-ободочная вена 0 10 Отсутствие СГ 22,97 Сделан акцент на использовании верной тер- минологии при обозначении сосудов. Необходимо называть их притоками и корнями, а не ветвями. И, если говорить о вариантах формирования ствола по количеству вен, правильным является понятие кон- вергентный ствол. Таким образом, нами обнаружены би-, три-,тетра- и пентаконвергентные варианты формирования СГ. Согласно международной анатомической терми- нологии [2], выделяются только поджелудочно-две- надцатиперстные вены, и данных о ВПОВ нет, хотя в зарубежной литературе, посвящённой хирургической анатомии сосудов полости брюшины, описаны перед- няя верхняя и передняя нижняя поджелудочно-две- надцатиперстные вены, а также ВПОВ. По результатам исследования H. Mori et al. [18], вы- полненного с применением МСКТА, сообщается, что СГ присутствует в 90% наблюдений. Однако C. Gillot et al. [9] обнаружили его лишь в 46% наблюдений, как и в исследовании J.F. Lange et al. [15], где СГ присут- ствовал в 46% наблюдений. В метаанализе E. Voiglio et al. [23] указана 70% частота встречаемости СГ по данным пяти исследований, такая же частота пред- ставлена в работе S. Yamaguchi et al. [24]. Различия в частоте, помимо статистических причин, могут быть объяснены наличием мелких ободочных и поджелу- дочно-двенадцатиперстных вен, которые могут быть легко упущены, а также неверным анатомическим определением сосудистых структур. В правую желудочно-сальниковую вену обычно впадает поджелудочно-двенадцатиперстная вена: передняя нижняя, согласно P. Descomps et al. [6] и C. Gillot et al. [9], ПВПДВ, согласно C. Falconer [7], D. Ignjatovic et al. [12], M. Kuzu et al. [14] и J. Zhang et al. [25]. Нами на поствитальном материале обнаружены общие поджелудочно-двенадцатиперстные стволы, сформированные венами от различных отделов под- желудочной железы. В работе, посвящённой анатомии правой половины ободочной кишки, S. Yamaguchi et al. [24] показано, что в зависимости от ободочной вены, соединяющейся с ПЖСВ, СГ может дренировать поперечную ободочную кишку (74%) или восходящий отдел ободочной кишки (26%). А в статье J.F. Lange et al. [15] представлена информация о том, что если СГ принимает венозную кровь от поперечной ободочной кишки, то в его состав чаще входит добавочная СОВ, в то время как сама СОВ формирует СГ только в 12,1% случаев. Обнаружено, что венозный дренаж правой по- ловины поперечной ободочной кишки и печёночного изгиба чаще осуществляется ВПОВ, а СОВ забирает кровь преимущественно от средней части поперечной ободочной кишки. Исследование анатомии артерий и вен правых отделов ободочной кишки при лапароскопических и открытых резекциях по поводу злокачественных но- вообразований, выполненное Jamal F. Alsabilah et al. [1], особо акцентировало интерес на анатомии ствола Генле. Авторы определяли СГ как слияние ПЖСВ и ПВПДВ вен с дополнительным впадением СОВ, ПОВ и дополнительной СОВ. Впоследствии Jamal F. Alsabilah et al. [1] разработали новую классификацию вариантов СГ на основании венозных притоков от ободочной кишки, в их наблюдениях СГ присутствовал в 88,7% наблюдений. M. Kuzu et al. [14] обнаружили желудочно-саль- никово-поджелудочно-ободочный ствол в 78,4% на- блюдений с несколькими вариантами происхождения соответствующих притоков. Желудочно-поджелу- дочный ствол был обнаружен в 21,6% наблюдений, а классический желудочно-ободочный ствол Генле обнаружен не был. В 6,3% наблюдений подвздошно- ободочная вена впадала в желудочно-поджелудочно- ободочный ствол. В работе D. Ignjatovic et al. [12] СГ присутствовал во всех наблюдениях и определялся как слияние ПЖСВ и ПВПДВ, он впадал в ВБВ в среднем на расстоянии 22 мм (в диапазоне 16-32 мм) каудальнее нижней границы поджелудочной железы. Средний диаметр и длина СГ составляли 5,2 мм (диапазон 4,8-5,8 мм) и 16,1 мм (диапазон 10,1-20,7 мм) соответственно. G. Jin et al. [13], J.F. Lange et al. [15] отмечают, что распространённость желудочно-поджелудочно-две- надцатиперстно-ободочного ствола, по сравнению с классическим желудочно-ободочным стволом, хорошо прослеживается. Так, частота желудочно-под- желудочно-двенадцатиперстно-ободочного ствола составила 59,5 и 37,8% по сравнению с желудочно- ободочным стволом - 21,4 и 8,0% соответственно. Эти авторы обнаружили ПЖСВ и ПВПДВ во всех наблюдениях. В состав СГ входила одна ободочная вена в 55,8%, две ободочные вены в 18,9% и три обо- дочные вены в 3,6% наблюдений. Среди ободочных вен, входящих в состав СГ, присутствовали ПОВ, ВПОВ, СОВ и подвздошно-ободочная вена. В 21,6% случаев ободочные вены не входили в состав СГ, в ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 127 Экспериментальные исследования этих случаях ПЖСВ и ПВПДВ объединялись вместе и формировали желудочно-поджелудочно-двенадца- типерстный ствол. В исследовании G. Jin et al. [13] встречался ва- риант, когда ВПОВ, ПОВ и СОВ формировали общий ствол, который затем входил в СГ. Нами такой вариант обнаружен не был. В случаях, когда СГ отсутствовал, ПЖСВ, ободоч- ные вены, ПВПДВ и субпилорические вены впадали самостоятельно или, сливаясь между собой, в ВБВ [21]. Отсутствие СГ было обнаружено в 23% наблюде- ний, что соответствует данным других авторов. Рассматривая прикладное значение вариантной анатомии желудочно-ободочного СГ, заметим, что кровотечение из СГ является широко известным осложнением в хирургии поджелудочной железы и толстой кишки, ввиду его сложной топографии, тон- кости стенок и чаще всего в результате чрезмерной тракции первым ассистентом [23]. Это в 1-2% случаев может вызвать необходимость конверсии [21]. Попыт- ки остановить кровотечение из повреждённого СГ, в свою очередь, могут вызвать повреждение ВБВ, что является потенциально критическим повреждением. Неправильное размещение зажима может привести к дальнейшему повреждению ВБВ, усилить кровотече- ние, а перевязка повреждённого СГ может привести к сужению ВБВ. Также к довольно серьёзным кровотечениям могут привести ошибочно определённые сосуды, а контроль гемостаза может быть затруднён без анатомических знаний. Точное анатомическое описание ВБВ и ее притоков в проекции нижней границы поджелудочной железы принципиально важно для резекции восходящего от- дела ободочной кишки и поперечной ободочной кишки по поводу злокачественных новообразований. Следует также учитывать вариантную анатомию СГ при ограниченных резекциях поджелудочной железы, когда возможна перевязка правой желудочно-саль- никовой и передней верхней поджелудочно-двенад- цатиперстной вен с сохранением ободочных вен. Це- лесообразно сохранять СГ при проведении резекции восходящего отдела ободочной кишки, поскольку в некоторых случаях его лигирование может влиять на венозный дренаж поперечной ободочной кишки. Сосудистая анатомия особенно важна для онко- логической резекции, когда тяжёлые воспалительные процессы затрудняют выделение СГ. Кроме того, ино- гда сложно идентифицировать СГ в операционном поле из-за жировой ткани, покрывающей окружающую его область, в особенности у пациентов, страдающих ожирением, а предоперационная оценка количества притоков СГ может привести к более безопасному и лёгкому доступу к СГ. Заключение. Ствол Генле является крупным притоком ВБВ, он встречается в 77% наблюдений. Архитектоника СГ очень вариабельна, было выделе- но десять вариантов его формирования. Исходя из количества вен, формирующих СГ, представленные варианты можно структурировать как би-, три-, те- тра- и пентаконвергентные. На предоперационном этапе СГ может быть идентифицирован с исполь- зованием МСКТА, что позволит избежать случайных его повреждений во время выполнения оперативных вмешательств. В целом получены дополнительные знания о ва- риантной анатомии притоков ВБВ, которые могут быть полезны для предотвращения возникновения осложнений при лапароскопических операциях, вы- полняемых на толстой кишке, поджелудочной железе и желудке. Вместе с тем для подтверждения пред- ложенной классификации вариантов СГ требуются дальнейшие аналитические исследования с большим количеством пациентов.

About the authors

I V Gajvoronskij

B N Kotiv

N A Kovalenko

Email: dr.kovalenkon@gmail.com

J V Pelipas’

I D Amelina

O M Fandeeva

References

Supplementary files