Внебольничная пневмония вирусно-бактериальной этиологии у лиц молодого возраста: актуальные аспекты клинико-лабораторной диагностики

Полный текст

Введение. В настоящее время внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее актуальным инфекционным заболеваниям человека. Средне- многолетний показатель заболеваемости населения ВП в Российской Федерации (РФ) за 2006-2015 гг. составил 3,5‰, а в 2016 г. заболеваемость пнев- монией возросла на 23,8% по сравнению с 2015 г. и оказалась на 20% выше среднемноголетнего пока- зателя. Наиболее остро проблема ВП сохраняется в организованных коллективах, в частности в военных коллективах Министерства обороны (МО) РФ, где ежегодная заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву варьирует от 30 до 60‰. При этом заболе- ваемость пневмонией у военнослужащих контрактной службы сравнима с данным показателем у населения и составляет 4-6‰ [1, 2, 5, 8, 9]. Летальность при ВП в РФ у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет 1-3%, при тяжелой - достигает 10% [7]. В организованных коллективах в последние годы к возникновению пневмоний тяжелого течения приводят эпидемические вспышки заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, вызванные различными вирусами [2-6, 12, 13]. В последние годы значительное распространение получили респираторные вирусы, которые вследствие мутаций с образованием новых высокопатогенных подтипов смогли в единичных случаях преодолеть межвидовой барьер. Так, в 1997 г. возникла проблема «птичьего» гриппа А (H5N1), а также А (H7N2), А (H9N1) и др. [1, 7, 10, 11]. В 2009 г. появление так называемого «свиного» гриппа А (H1N1) pdm09 привело к масштабной эпиде- мии, охватившей все континенты. Циркуляция вируса А (H1N1) pdm09 продолжается до настоящего време- ни. Так, с начала декабря 2015 по февраль 2016 г. на территории РФ была зарегистрирована очередная вспышка заболеваемости гриппом, вызванным виру- сом А (H1N1) pdm09, которая унесла жизни около 400 человек. Причиной летальных исходов была тяжелая вирусная или вирусно-бактериальная пневмония, осложняющая течение гриппа у 5-38% пациентов. Данные факты подчеркивают значение роли ви- русных агентов в развитии тяжелой внебольничной пневмонии и необходимость проведения тщательной этиологической расшифровки инфекционных воз- будителей в каждом конкретном случае болезни [1, 3, 4, 7-10, 11, 13]. 122 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Клиническая картина внебольничной вирусно- бактериальной пневмонии (ВБП), развивающейся на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ), имеет ряд осoбeнностей в зависимости от тропности вирусного агента к лёгочной ткани. Пeрвичныe BБП возникают чeрeз 2-3 дня пoслe типичнoгo нaчaлa OPЗ/гриппa. При этoм внeзaпнo yсиливaютcя кaшeль и бoли в груди, появляется oдышкa. Аyскyльтaтивно в лeгкиx определяютcя cуxиe и влaжныe xрипы, при этом признaки yплoтнeния лeгoчнoй ткaни чаще отсут- ствуют. При тяжелыx формаx пoявляютcя вырaжeннaя oдышкa, тaхипнoэ, циaнoз, крoвoхaркaньe. Наи- более частым осложнением пeрвичнoгo вирyснoгo пoрaжeния лeгкиx являeтся oстрый рecпирaтoрный диcтрecc-cиндрoм (OPДC), который может привeсти к лeтaльнoмy исходy cпycтя 4-5 дней oт начала за- болевания [4, 5, 8, 12, 13]. Развитие тяжёлой ВП в среднем на 7-10 сутки ле- чения у 75% больных ОРЗ/гриппом определяется как вторичная вирусно-бактериальная пневмония, где ведущую роль играет бактериальная cyпeринфeкция. Одними из самых частых возбудителей втoричнoй бaктeриальнoй пнeвмонии являютcя S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae . Cтaфилoкoккoвaя cyпeринфекция является нaиболee чaстой причиной cмерти пациентов с OPЗ/гриппом [1, 2, 4, 5, 8, 11]. В настоящее время в литературе уделяется большое внимание формам пневмонии, при которых с первых дней заболевания наблюдается клиническая картина синергичного токсического влияния микст-инфекции на развитие тяжёлых и осложнённых форм заболевания. В практической деятельности врачей, особен- но при отсутствии высокотехнологичных методов диагностики, несомненно, востребованной является возможность заподозрить вирусный возбудитель пневмонии по эпидемиологическим (анамнестиче- ским) данным, по определённым (специфическим) симптомам, которые выявляются в процессе физи- кального обследования больного, и минимальным лабораторным данным [4, 7, 12, 13]. Существенное значение для эффективного лечения ВП и особенно ВБП имеет этиологическая экспресс- диагностика как бактериальных, так и вирусных аген- тов. В настоящее время отсутствие такой диагностики является основной проблемой лечебных учреждений и организаций здравоохранения. В этой связи необходи- мо развивать и применять дополнительные методики этиологической диагностики, которые смогут дать результат в течение первых суток нахождения больного в стационаре. К таким методикам можно отнести имму- нохроматографические пробы, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА). Цель исследования. Выявить клинико-лабора- торные особенности внебольничной ВБП в зависи- мости от выявленного вирусного агента. Материалы и методы. Обследовано 150 военнос- лужащих, страдающих ВП, находившихся на лечении в 442-м окружном военном госпитале и в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с октября 2013 по май 2016 г. В исследование включались только лица мужского пола в возрасте 18-25 лет, про- живающие в условиях организованных коллективов (ка- зарма), без сопутствующих хронических заболеваний. Все больные с помощью шкалы SMRT-CO [1, 2, 4, 5, 8, 9, 13] были разделены на две группы в зависи- мости от степени тяжести основного заболевания: 45 человек с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и 105 - с нетяжелой внебольничной пневмонией (НВП). В каждой группе по результатам этиологической диа- гностики пациенты были разделены на подгруппы с вирусно-бактериальной пневмонией (ВБП) и бакте- риальной пневмонией (БП). Всем больным при поступлении проводились иммунохроматографические пробы (ИХП) мокроты для обнаружения вирусных агентов: аденовирусов («АденоСтик»-респираторный), респираторно-синци- тиального вируса (РСВ) («Binax NOW®RSV»), вирусов гриппа А и В («BinaxNOW® Influenza A&B»). Результат определялся в течение 15 мин. В первые двое суток от момента госпитализации всем пациентам проводилось бактериологическое ис- следование мокроты с определением чувствительно- сти к антибактериальным препаратам, ПЦР мокроты и плазмы крови, ИФА сыворотки крови для определения бактерий и вирусов. Результаты и их обсуждение. Установлено, что острое начало заболевания преобладало у больных с верифицированным гриппом А (78%), несколько меньше этот показатель был у аденовирус-ассоции- рованной и грипп В-ассоциированной пневмонии (58 и 50% соответственно), а в наименьшей степени оно было характерно для пациентов с выявленным РСВ (26%). Уровень лихорадки у обследованных больных находился в пределах субфебрильных значений, за исключением группы «Грипп А», где он имел чётко фебрильные значения и максимальную длительность - около 4,5 дней. Проявление симптомов ринита и фарингита наблюдалось у большинства больных во всех группах пациентов с нетяжелой ВБП (табл. 1). Отличительной чертой пациентов с грипп- ассоциированной нетяжелой ВБП стало преобладание трахеита (33%) и бронхита (33%) в отличие от других больных с нетяжелой ВБП, ассоциированной с дру- гими вирусами (аденовирусами, РСВ), где их встре- чаемость не превышала 6%. Закономерно, что ещё одним характерным симптомом для больных грипп А-ассоциированной ВБП было проявление сухого кашля, который выявлялся в 39% случаев, в то время как в группе с определенным аденовирусом - в 28% случаев, а в группе с РСВ - в 4% случаев. Для аденовирус-ассоциированной ВБП характер- ными особенностями явились наличие конъюнктивита (22%), острого синусита (28%), регионарной лимфоа- денопатии (33%), значимо чаще выслушивались влаж- ные хрипы (30%), тогда как в сравниваемых группах эти симптомы встречались реже или отсутствовали. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 123 Клинические исследования Таблица 1 Клинические признаки нетяжелой ВБП в зависимости от выявленного вирусного агента (n=81), абс. (%) Показатель Аденовирусы, n=36 Грипп А, n=18 Грипп В, n=4 РСВ, n=23 Острое начало 21 (58) 14 (78)** 2 (50) 6 (26) Выраженность СОИИ ++ +++ + + Лихорадка при поступлении, оC Субфебрильная (37,8±0,4) Фебрильная (38,1±0,6) Субфебрильная (37,4±0,2) Субфебрильная (37,5±0,4) Длительность лихорадки (t>37оC), дни 3,1±1,4 4,3±1,5 2,7±1,7 2,9±1,6 Ринит 32 (88) 15 (83) 3 (75) 19 (83) Фарингит 35 (97) 17 (94) 3 (75) 21 (91) Тонзиллит 20 (56)* 7 (39) 1 (25) 6 (26) Трахеит 2 (6) 6 (33)** 1 (25) 1 (4) Бронхит 3 (8) 6 (33)** 0 1 (4) Конъюнктивит 8 (22)* 1 (6) 0 1 (4) Острый синусит 10 (28)* 2 (10) 1 (25) 1 (4) Отит 2 (6) 1 (11) 0 0 Лимфоаденопатия регионарная 12 (33)* 4 (22) 0 0 Сухой кашель 10 (28) 7 (39)** 0 1 (4) Влажный кашель 11 (30) 5 (28) 1 (25) 1 (4) Влажные хрипы 11 (30)* 3 (17) 1 (25) 1 (4) Крепитация indux 11 (30) 6 (33) 0 1 (4) Ослабление дыхания 11 (30) 6 (33) 1 (25) 1 (4) Характер мокроты Гнойная (88%) слизисто-гнойная (89%) слизисто-гнойная (100%) Нет (30%), слизистая (70%) Срок разрешения пневмонической инфильтрации, дней 15,1±1,6 14,1±1,5 12,7±1,4 12,2±1,5 Срок госпитализации, дней 25,7±1,6 24,2±1,2 22,5±0,9 21,7±0,8 Примечание: СОИИ - синдром общей инфекционной интоксикации; + - слабо выражен; ++ - умеренно выражен; +++ - вы- ражен; ++++ - резко выражен; * - различия между показателями в группе больных с выявлением аденовирусов и с выявлением вирусов гриппа А и РСВ; ** - между показателями в группе больных с выявлением вируса гриппа А и с выявлением аденовирусов и РСВ, p<0,05. Установлено, что при грипп-ассоциированной (грипп А и В) ВБП у больных чаще выявлялась слизи- сто-гнойная мокрота (88%), при аденовирус-ассоци- ированной ВБП - гнойная (89%), при РСВ - слизистая (70%); в 30% случаев мокрота отсутствовала. У больных с ВБП, ассоциированной с РС-вирусами и гриппом В, клиническая картина заболевания была практически стертой и малосимптомной. Эти обстоятельства делали практически невозможным выявление клинических предикторов у больных ВБП с данной этиологией. Также был проведен анализ клинического тече- ния тяжелой ВБП у 37 пациентов, у которых были верифицированы аденовирусы, вирус гриппа А и их сочетание. Закономерно, что больных с ВБП, ассо- циированной с РС-вирусами и гриппом В, по выше описанным обстоятельствам в данной группе не ока- залось (табл. 2). Для грипп-ассоциированной тяжелой ВБП при по- ступлении были типичны острое начало заболевания (88%), выраженный СОИИ и фебрильная лихорадка. При этом длительность лихорадки в среднем для этих больных составила около 8 суток. В этой группе, как и при нетяжелой ВБП, значимо чаще регистрировались трахеит (48%) и наличие слизисто-гнойной мокроты с про- жилками крови (88%). В группе больных аденовирус-ассоциированной тяжелой ВБП острое начало заболевания наблюдалось в 64% случаев. При выявлении аденовирусов в клинике ТВП несколько чаще встречались конъюнктивиты (29%), острые синуситы (36%) и регионарная лимфоаденопа- тия (50%), чем при грипп-ассоциированной тяжелой пневмонии. При этом, так же как при гриппе А, отмечался выраженный СОИИ, субфебрильная/фебрильная лихо- радка и её одинаковая длительность (в среднем 8 суток). У 86% больных с ВБП, вызванной сочетанием данных вирусов, начало заболевания было острым с резко выраженным СОИИ, лихорадкой гектического типа при поступлении и длительностью в среднем 9,5 суток, что существенно больше, чем в сравниваемых группах преимущественно с двусторонним поражени- ем легких (57% случаев). У 57% больных в группе тяжелой ВБП с выявленной вирусной микст-инфекцией несколько чаще встречались такие симптомы, как конъюнктивит, острый синусит, влажный кашель. При этом у 86% больных определялась слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, что подтверждалось результатами цитологического исследования мокроты. 124 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Таблица 2 Клинические признаки тяжелой ВБП в зависимости от выявленного вирусного агента (n=37) абс. (%) Показатель Аденовирусы, n=14 Грипп А, n=8 Аденовирусы + Грипп А, n=7 Острое начало 9 (64) 7 (88) 6 (86) Выраженность СОИИ +++ +++ ++++ Лихорадка при поступлении, оC Субфебрильная Фебрильная Гектическая Длительность лихорадки (t>37 оC), дни 7,9±1,5 8,1±1,8 9,5±1,7 Трахеит 1 (7) 4 (50)* 4 (57) Бронхит 2 (14) 4 (50) 3 (43) Конъюнктивит 4 (29) 1 (13) 4 (57) Острый синусит 5 (36) 2 (25) 4 (57) Лимфоаденопатия регионарная 7 (50) 2 (25) 2 (29) Сухой кашель 4 (29) 4 (50) 3 (43) Влажный кашель 6 (43) 3 (38) 4 (57) Влажные хрипы 8 (57) 4 (50) 4 (57) Крепитация indux 6 (43) 4 (50) 3 (43) Ослабление дыхания 4 (29) 4 (50) 3 (43) Характер мокроты Гнойная (86%) Слизисто-гнойная с прожилками крови (88%) Слизисто-гнойная с прожилками крови (86%) Двустороннее поражение легких 2 (14) 2 (25) 4 (57)** Срок разрешения пневмонической инфильтрации, дней 21,9±2,5 20,5±2,5 24,4±2,9** Срок госпитализации, дней 35,4±2,5 34,6±2,4 38,1±2,8** Примечание: + - слабо выражен; ++ - умеренно выражен; +++ - выражен; ++++ - резко выражен; * - различия между показа- телями у больных в группах с изолированно выявленными аденовирусами и гриппа А; ** - различия между показателями у больных в группе сочетания аденовирусов и гриппа А с группами их изолированного выявления, p<0,05. У больных тяжелой ВБП, вызванной сочетанием аденовирусов и гриппа А, значимо позже нормализо- валась рентгенологическая картина в легких (в сред- нем на 24 сутки) и увеличивалась продолжительность госпитализации (до 38 дней), что обусловливалось высокой частотой встречаемости различных грозных осложнений тяжелой ВБП (табл. 3). У 57% больных в группе микст-инфекции развился ОРДС, у 43% - сепсис, у 14% - кардиомиопатия, у 29% - нефропатия, плеврит, анемия и гепатопатия, в 14% случаев наблюдался абсцесс легкого. Несколько реже данные осложнения развивались в отдельных группах аденовирус-ассоциированной и грипп А-ассоциированной ТВП: ОРДС, сепсис и анемия - от 14 до 25%, кардиомиопатия, нефропатия, плеврит и гепа- топатия - от 7 до 12% случаев соответственно. Полученные данные позволили предположить, что данные симптомы и клинические признаки, ха- рактерные для ВБП различной тяжести, ассоцииро- ванной с гриппозной или аденовирусной инфекцией и их сочетаниями, могут использоваться в качестве предварительных опорных клинико-диагностических критериев (предикторов) возможной этиологии забо- левания до получения лабораторного подтверждения, что поможет подобрать препараты для стартовой эмпирической противовирусной терапии. Среди больных нетяжелой ВБП не удалось выявить существенных статистических различий по показа- телям общего и биохимического анализа крови (ала- Таблица 3 Частота возникновения осложнений при тяжелой ВБП в зависимости от выявленного вирусного агента (n=37), абс. (%) Осложнения Аденовирусы, n=14 Грипп А, n=8 Аденовирусы + Грипп А, n=7 ОРДС 2 (14) 2 (25) 4 (57)* Сепсис 2 (14) 2 (25) 3 (43) Кардиомиопатия 1 (7) 1 (12) 1 (14) Нефропатия 1 (7) 1 (12) 2 (29) Плеврит 1 (7) 1 (12) 2 (29) Абсцесс в легком 0 0 1 (14) Анемия 2 (14) 1 (12) 2 (29) Гепатопатия 1 (7) 1 (12) 2 (29) Примечание: * - различия между показателями в группе со- четания аденовирусов и гриппа А с группами их изолированного выявления, p<0,05. нинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотранс- фераза (АСТ), креатининфосфокиназа (КФК) и др.). У больных тяжелой ВБП наблюдалась склонность к анемии (табл. 4). При этом уровень эритроцитов и гемоглобина в крови был достоверно ниже среди па- циентов с грипп-ассоциированной ВБП, чем при аде- новирус-ассоциированной ВБП, и в среднем составил 3×1012К/л и 108 г/л при поступлении в клинику, 3,5×1012 К/л и 113 г/л - на 6 сутки лечения соответственно. На 12 сутки лечения уровень эритроцитов в обеих группах ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 125 Клинические исследования достигал нормальных значений, а уровень содержания гемоглобина в крови оставался достоверно ниже у па- циентов с грипп-ассоциированной ВБП по сравнению с аденовирусной этиологией. При поступлении и на 6 сутки лечения не было вы- явлено лейкоцитоза и выраженного сдвига лейкоци- тарной формулы «влево», однако уровень лейкоцитов в периферической крови был значительно выше у больных с тяжелой аденовирус-ассоциированной ВБП - 8,1±4,2×109 и 7,9±2,5×109К/л против 6,7±3,8×109 и 6,4±1,69×109К/л у пациентов с грипп-ассоциированной ВБП соответственно. При этом у 14% больных наблю- дались явления выраженной лейкопении. В группе с грипп-ассоциированной ВБП в клиниче- ском анализе крови установлен более выраженный лим- фо- и моноцитоз по сравнению с группой ВБП аденови- русной природы. Уровень лимфоцитов при поступлении и на 6 сутки лечения в этих группах составил 39,6±6,3 и 38,3±5,4% против 45,2±4,8 и 42,2±5,6% соответственно, а количество моноцитов в такие же сроки -10,3±0,3% и 8,8±0,2% против 14,3±0,8% и 12,0±0,9% соответственно. Другой особенностью аденовирусной ВБП в клиническом анализе крови является наличие у больных данной груп- пы по сравнению с больными грипп-ассоциированной пневмонией более высокого уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) при поступлении. Показатели стандартного биохимического анализа крови в сравниваемых группах свидетельствовали об определённых особенностях их динамики независимо от группы вирусных агентов. Основные изменения в сторону их существенного превышения среди показа- телей КФК-МВ, АСТ и АЛТ могли свидетельствовать о развивающихся осложнениях со стороны системы кровообращения и печёночного метаболизма у боль- ных с тяжёлой вирус-ассоциированной пневмонией. Нормализация вышеуказанных показателей наступала в среднем на 2-3-й неделе лечения, причём в группе ВБП медленнее в среднем на 5-7 дней. Установлено, что течение внебольничной вирусно- бактериальной пневмонии существенно отличается по многим клинико-лабораторным признакам от классической бактериальной пневмонии. Доста- точно важным представляется установленный нами факт влияния определённого вирусного агента при смешанной этиологии пневмонии на её клинические особенности, характер течения и развитие различных осложнений. Так, в клинической картине грипп-ассоциированной пневмонии преобладали острое начало, симптомы трахеита и бронхита, наличие мокроты слизисто-гной- ного характера с прожилками крови, более выраженная склонность к анемии, лейкопении с явлениями лим- фоцитоза и моноцитоза. У пациентов с аденовирус-ассоциированной пнев- монией при менее остром начале заболевания чаще встречались конъюнктивиты, острые синуситы и регио- нарная лимфоаденопатия, более высокий уровень СОЭ и склонность к незначительному лейкоцитозу. Выявлено, что сочетание аденовирусов и гриппа А сопровождается утяжелением клинической и лабора- торной картины заболевания, а при ТВП, кроме это- го, увеличивается риск возникновения угрожающих жизни осложнений: ОРДС, сепсиса, кардиомиопатии, нефропатии, плеврита, гепатопатии и абсцессов лег- кого. Наименьшее количество данных осложнений зафиксировано в группе аденовирус-ассоциирован- ной ТВП. Вирус-ассоциированная этиология пневмоний приводит к удлинению сроков разрешения инфиль- трации в легких и, соответственно, госпитализации в среднем на 4-5 суток, а в группах НВП - на 2-3 суток. В целом результаты исследования свидетель- ствуют о том, что в эпидемически неблагоприятные периоды года и при отсутствии в лечебных органи- зациях возможностей быстрой этиологической рас- Таблица 4 Динамика показателей общего клинического анализа крови больных ВБП тяжелой степени в зависимости от выявленного вирусного агента, M±m Показатель Аденовирус-ассоциированная ВБП, n=14 Грипп-ассоциированная ВБП, n=8 Показатель при поступлении на 6 день на 12 день при поступлении на 6 день на 12 день Эритроциты, 1012К/л 3,7±0,3* 4,2±0,4* 4,7±0,2 3,0±0,5 3,5±0,2 4,4±0,4 Гемоглобин, г/л 114,0±2,7* 120,3±2,1* 132,8±1,6* 108,1±4,9 113,2±3,7 128,0±3,2 Лейкоциты, 109 К/л 8,1±4,2* 7,9±2,5* 6,4±1,2 6,7±3,8 6,4±1,69 6,2±1,3 П/Я нейтрофилы, % 2,2±1,2* 2,5±0,9 1,8±0,7 1,7±1,1 2,3±0,2 1,6±0,4 С/Я нейтрофилы, % 58,9±1,6 60,7±2,6 62,1±2,7 56,3±2,0 58,1±2,8 60,6±1,7 Эозинoфилы, % 0,81±0,56 0,78±0,36 0,80±0,63 0,35±0,21 0,42±0,15 0,51±0,29 Лимфoциты, % 39,6±6,3* 38,3±5,4* 35,7±5,1 45,2±4,8 42,2±5,6 37,0±4,9 Мoнoциты, % 10,3±0,3* 8,8±0,2* 7,1±0,2 14,3±0,8 12,0±0,9 8,7±0,8 Трoмбoциты, 109 К/л 214,1±17,3 225,0±14,6 273,9±5,8 225,5±20,4 276,8±17,5 289,1±18,3 СОЭ, мм/ч 44,5±2,1* 27,8±6,6* 17,9±6,8 37,1±6,4 20,1±3,8 15,0±1,1 Примечание: * - различия между показателями в группе аденовирус-ассоциированной ВБП и грипп-ассоциированной ВБП в соответствующие сроки лечения, p<0,05. 126 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования шифровки возбудителей пневмонии целесообразно ориентироваться на выявленные нами опорные клинико-лабораторные признаки пневмоний опре- делённой вирусно-бактериальной природы (грипп, аденовирусы, их сочетание). Эти данные с высокой долей вероятности позволяют начать раннюю стар- товую эмпирическую комбинированную этиотропную терапию с применением таргетных противовирусных препаратов оптимального спектра действия. Выводы 1. Для грипп-ассоциированной пневмонии харак- терны острое начало с высокой лихорадкой, симптомы трахеита и бронхита, экспекторация мокроты слизи- сто-гнойного характера с прожилками крови, склон- ность к анемии, лейкопения с явлениями лимфоцитоза и моноцитоза. 2. Для пациентов с аденовирус-ассоциированной пневмонией характерны менее острое начало заболе- вания, конъюнктивиты, острые синуситы, регионарная лимфоаденопатия, более высокий уровень СОЭ и от- сутствие лейкопении. 3. Сочетание аденовирусов и гриппа А вызывает наиболее тяжелую клиническую картину внебольнич- ной пневмонии, включающей в себя большинство харак- терных признаков каждого возбудителя, что в совокупно- сти приводит к развитию различных жизнеугрожающих осложнений вплоть до летального исхода.

Об авторах

М А Харитонов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В В Салухов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

М А Журкин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Николаев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В В Иванов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В А Казанцев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В В Лютов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С Л Гришаев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Н М Журкина

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы