Особенности адаптации после психического травматического стресса у военнослужащих, выполнявших специальные задачи

Полный текст

Введение. Адаптация после воздействия психи- ческого травматического стресса может развиваться по позитивному и негативному сценарию. Перво- начальный период острой эмоциональной реакции на стресс продолжается в течение первого месяца после травмы, затем острота первичных пережива- ний постепенно ослабевает и исчезает совсем. При позитивной адаптации после психического травма- тического стресса (АППТС) происходит постепенная интеграция пережитого в структуры индивидуаль- ного прошлого опыта и активное использование нового знания о себе самом и об окружающем мире для построения новой, посттравматической миро- воззренческой системы. В результате успешного преодоления негативных психологических трав- матических переживаний происходит личностный посттравматический рост. При негативной АППТС по истечении периода острой реакции на стресс психическая переработка травматического опыта не происходит или происходит неполностью. В этом случае развивается комплекс патологических посттравматических состояний от нарушения до рас- стройства адаптации [2, 6, 8, 9, 11, 13]. Как показывают многочисленные исследования, в основе позитивной и негативной АППТС лежат различ- ные способы переработки психотравмирующего опы- та. При позитивной АППТС воссоздание разрушенного внутреннего мира, системы основных жизненных цен- ностей и связей с окружающим происходит на основе конструктивных копинг-стратегий [3]. В сознании фиксируются позитивные оценки произошедшего, и полученный травматический опыт воспринимается как оказавший безусловно положительное влияние на дальнейшую жизнь. При негативной АППТС ведущей копинг-стратегией является избегание и вытеснение из сознания болезненных воспоминаний, в результате чего конструктивной переработки полученного опыта не происходит [2, 6, 8, 9, 11, 13]. Проявления негативной АППТС могут варьиро- вать от хронических предболезненных нарушений до расстройств адаптации, проявляющихся в общих психопатологических синдромах (психотических, ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 153 Экспериментальные исследования аффективных, тревожных и пр.), среди которых ве- дущим является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). ПТСР является полиморфным тревожно-депрессивным расстройством, отличается пролонгированным течением и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет (иногда и более) после перенесения однократной или повторяющейся пси- хической травмы. Особенности хронического ПТСР определяются генетическими и психологическими детерминантами, интегрированными в социальный контекст [5]. В США даже через 15-19 лет после окончания войны во Вьетнаме этим расстройством страдало почти полмиллиона комбатантов, что со- ставляет 15,2% от общего числа участников боевых действий. Аналогичные результаты - 17-19% - были получены и в ряде отечественных исследований участ- ников боевых действий в Афганистане и ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции [2]. При хроническом предболезненном нарушении АППТС, так называемом парциальном ПТСР (ППТСР), имеют место отдельные включения признаков этого расстройства, человек сохраняет трудоспособность в обыденной жизни, но в условиях стресса может произойти расстройство адаптации. Доля таких со- стояний достаточно высока. Так, согласно результатам обследования ветеранов вьетнамской войны, даже спустя 40 лет полное соответствие критериям ПТСР выявлялось у 12,5% комбатантов, а парциальное - еще у 25,6% [12]. Цель исследования. Изучить особенности АППТС у здоровых военнослужащих, выполнявших специ- альные задачи. Материалы и методы. Объектом исследования были 40 комбатантов, выполнявших специальные задачи более полугода назад. Средний возраст об- следуемых составил 33,4 года. Важно отметить, что исследование носило индифферентный характер - военнослужащие не были заинтересованы в его ре- зультатах. Для оценки признаков ППТСР использовали Миссисипскую шкалу (МШ) [4], которая относится к числу наиболее часто используемых в мировой прак- тике методик самооценки симптомов ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оце- нивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воз- действия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в четыре категории, три из них соотносятся с критери- ями диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам IV издания: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 - избегания; 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свой- ствами, достаточной внутренней согласованностью (0,94), а итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое рас- стройство» [14]. Оценку психотических проявлений проводили с помощью психиатрического диагностического скри- нингового опросника (ПДСО) [10], невротических проявлений - с помощью опросника невротических расстройств-симптоматического (ОНР-СИ), адап- тированного в Психоневрологическом научно-ис- следовательском институте им. В.М. Бехтерева. Для самооценки самочувствия использовали опросник качества жизни-12 (ОКЖ-12) [7]. Внешним критери- ем качества профессионального функционирования военнослужащего служила экспертная оценка (ЭО) по пятибалльной шкале, выставляемая командира- ми подразделений. Оценивались такие аспекты, как «успешность профессиональной деятельности», «во- инская дисциплина», «качество выполнения служеб- ных обязанностей», «действия в сложных (нестандарт- ных) ситуациях», «авторитет в воинском коллективе». Для объективизации внешних критериев качества профессиональной деятельности использовали мо- дуль оценки эмоциональной устойчивости методики «Автоматизированная система психофизиологическо- го контроля «Оператор»» [2]. Основу модуля оценки эмоциональной устойчивости составляет задание, в ходе которого испытуемому необходимо выполнять совмещенную деятельность по восприятию и пере- работке разномодальной звуковой и зрительной ин- формации на фоне звуковых помех индифферентного и стрессогенного содержания. В ходе выполнения происходит регистрация объективных показателей совмещенной деятельности: показателя сенсомо- торной реакции (ПСР), показателя воспроизведения сообщения (ПВС) и интегрального показателя эмоци- ональной устойчивости (ИПЭУ). ПВС определяется на основе прослушивания аудиозаписи специалистом, проводящим обследование, остальные показатели рассчитываются автоматически. Критерии оценки эмоциональной устойчивости по ИПЭУ: 7-10 баллов - высокий уровень эмоциональной устойчивости; 4-6 баллов - достаточный уровень эмоциональной устойчивости; 3 балла и менее - низкий уровень эмо- циональной устойчивости. Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Результаты и их обсуждение. Кластерный анализ по признакам ППТСР, оцененного по МШ, выявил две группы обследуемых с достоверно различающимися центрами кластеров: 56,94 баллов - 16 человек и 40,3 баллов - 24 человека (p<0,000). Таким образом, группа с признаками ППТСР, свидетельствующими о негативной АППТС, составила 40% от всех обследу- емых. Остальные военнослужащие были отнесены в контрольную группу (КГ). Выявлено, что у военнослужащих с признаками ППТСР по сравнению с КГ чаще наблюдаются не- вротические реакции по типу тревожно-фобических 154 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования расстройств (2,5 и 0,17; p<0,04), аффективного напря- жения (4,69 и 0,17; p<0,01), расстройства сна (3,94 и 0,35; p<0,05), аффективной лабильности (2,56 и 0,00; p<0,05) и соматовегетативных расстройств (15,19 и 1,22; p<0,007), таблица 1. Суммарный показатель по признакам невротических расстройств у военнослу- жащих с ППТСР существенно превосходил КГ (47,19 и 2,78; p<0,0003). Кроме того, выявлено статистиче- ски значимое снижение самооценки качества жизни по таким показателям, как «общее здоровье» (57,81 и 77,17; р<0,009), «ментальное здоровье» (75,42 и 93,63; p<0,0007) и «социальное функционирование» (83,75 и 98,26; p<0,03). По показателю ЭО значимого различия между группами не обнаружено ни по одному из оценива- емых аспектов профессиональной деятельности. Отсутствие различий в качестве профессиональной деятельности подтвердили и результаты по методике «Оператор». ПСР составил 8,65 и 8,84 (p>0,05), ПВС - 8,80 и 8,90 (p>0,05), а ИПЭУ - 8,27 и 8,87 (p>0,05), что соответствует высокому уровню эмоциональной устойчивости. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проявления негативной АППТС не сказываются на профессиональном аспекте социального функционирования. Корреляционный анализ показал, что признаки ППТСР у данного контингента военнослужащих чаще развиваются по невротическому типу и в меньшей степени, по психотическому. Показатель ППТСР по- ложительно коррелировал лишь с суммой баллов по опроснику ПДСО (r=0,34; p<0,03) и практически с каждой позицией по опроснику ОНР-СИ (табл. 2). Из 16 человек с признаками ППТСР лишь три человека (7,5%) имели слабовыраженные признаки психо- Показатели, полученные согласно различным методикам обследования военнослужащих с признаками ППТСР и КГ (критерий Манн - Уитни), балл Таблица 1 Показатель Военнослужащие с признаками ППТСР КГ Р расч Показатель Р расч Ме [Xmin; Xmax] Миссисипская шкала 56,94 [52; 68] 40,3 [34; 48] 0,000* ОНР-СИ (тревожно-фобические расстройства) 2,5 [0; 12] 0,17 [0; 4] 0,04* ОНР-СИ (депрессивные расстройства) 3,19 [0; 16] 0 [0; 0] 0,19 ОНР-СИ (аффективное напряжение) 4,69 [0; 20] 0,17 [0; 4] 0,01* ОНР-СИ (расстройства сна) 3,94 [0; 14] 0,35 [0; 4] 0,05* ОНР-СИ (аффективная лабильность) 2,56 [0; 16] 0 [0; 0] 0,05* ОНР-СИ (астенические расстройства) 4,5 [0; 29] 0,35 [0; 4] 0,1 ОНР-СИ (сексуальные расстройства) 2,56 [0; 16] 0 [0; 0] 0,11 ОНР-СИ (дереализационные-деперсонализационные расстройства) 2 [0; 12] 0,35 [0; 0] 0,43 ОНР-СИ (обсессивные расстройства) 1,5 [0; 12] 0,17 [0; 4] 0,43 ОНР-СИ (нарушения социальных контактов) 1,56 [0; 13] 0 [0; 0] 0,32 ОНР-СИ (ипохондрические расстройства) 1,25 [0; 8] 0 [0; 0] 0,18 ОНР-СИ (ананкастические расстройства) 1,75 [0; 16] 0 [0; 0] 0,32 ОНР-СИ (сомато-вегетативные расстройства) 15,19 [0; 76] 1,22 [0; 12] 0,007* ОНР-СИ (суммарный показатель) 47,19 [0; 193] 2,78 [0; 24] 0,0003* ПДСО (суммарный показатель) 0,38 [0; 3] 0 [0; 0] 0,19 ОКЖ-12 (общее здоровье) 57,81 [25; 100] 77,17 [50; 100] 0,009* ОКЖ-12 (физическое здоровье) 92,19 [50; 100] 100 [100; 100] 0,19 ОКЖ-12 (эмоциональное здоровье) 78,13 [0; 100] 91,3 [0; 100] 0,33 ОКЖ-12 (боль) 89,69 [60; 100] 96,74 [50; 100] 0,15 ОКЖ-12 (ментальное здоровье) 75,42 [20; 100] 93,63 [73, 8; 100] 0,0007* ОКЖ-12 (социальное здоровье) 83,75 [0; 100] 98,26 [80; 100] 0,03* ЭО (успешность профессиональной деятельности) 4,44 [4; 5] 4,39 [3; 5] 0,95 ЭО (воинская дисциплина) 4,19 [3; 5] 4,39 [2; 5] 0,36 ЭО (качество выполнения служебных обязанностей) 4,19 [2; 5] 4,3 [3; 5] 0,76 ЭО (действия в сложных ситуациях) 4,25 [2; 5] 4,22 [3; 5] 0,95 ЭО (авторитет в воинском коллективе) 4 [2; 5] 4 [2; 5] 0,93 Оператор (интегральный показатель эмоциональной устойчивости) 8,27 [3, 03; 10] 8,87 [6, 9; 9, 91] 0,85 Оператор (показатель воспроизведения сообщения) 8,8 [1; 10] 8,9 [4; 10] 0,6 Оператор (показатель сенсомоторной реакции) 8,65 [5, 64; 10] 8,84 [7, 34; 9, 96] 0,69 Примечание: Ме - медиана по выборке; [Xmin; Xmax] - размах выборки; Ррасч - уровень значимости; * - статистически значимое межгрупповое различие. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 155 Экспериментальные исследования Таблица 2 Коэффициент корреляции Спирмена между выраженностью ППТСР и показателями методик ОНР- СИ, ПДСО, ОКЖ-12, ЭО и «Оператор» Показатель ППТСР ОНР-СИ (тревожно-фобическое расстройство) 0,39(0,02)* ОНР-СИ (депрессивное расстройство) 0,4(0,01)* ОНР-СИ (аффективное напряжение) 0,42(0,008)* ОНР-СИ (расстройство сна) 0,42(0,008)* ОНР-СИ (аффективная лабильность) 0,46(0,003)* ОНР-СИ (астеническое расстройство) 0,33(0,04)* ОНР-СИ (сексуальное расстройство) 0,39(0,01)* ОНР-СИ (обсессивные расстройства) 0,19(0,24) ОНР-СИ (дереализационные-деперсонализаци- онные расстройства) 0,23(0,16) ОНР-СИ (нарушение социальных контактов) 0,34(0,03)* ОНР-СИ (ипохондрическое расстройство) 0,36(0,02)* ОНР-СИ (ананкастическое расстройство) 0,37(0,02)* ОНР-СИ (соматовегетативное расстройство) 0,39(0,01)* ПДСО (суммарный показатель) 0,34(0,03)* ОКЖ-12 (общее здоровье) -0,49(0,001)* ОКЖ-12 (физическое здоровье) -0,39(0,01)* ОКЖ-12 (эмоциональное здоровье) -0,32(0,05)* ОКЖ-12 (боль) -0,28(0,08) ОКЖ-12 (ментальное здоровье) -0,43(0,006)* ОКЖ-12 (социальное здоровье) -0,4(0,01)* ЭО (успешность профессиональной деятель- ности) -0,06(0,72) ЭО (воинская дисциплина) -0,1(0,56) ЭО (качество выполнения служебных обязанно- стей) -0,17(0,31) ЭО (действия в сложных ситуациях) -0,02(0,92) ЭО (авторитет в воинском коллективе) -0,11(0,51) оператор (интегральный показатель эмоциональ- ной устойчивости) -0,01(0,94) оператор (показатель воспроизведения текста) 0,12(0,47) оператор (показатель сенсомоторной реакции) 0,01(0,93) Примечание: * - статистически значимая корреляция. тического расстройства (социофобия, паническое расстройство, депрессия средней тяжести), и у всех присутствовали те или иные проявления невроти- ческих расстройств. Наибольшая корреляционная связь (r>0,4) признаков ППТСР имела место с аффек- тивной лабильностью, аффективным напряжением и расстройством сна. Это свидетельствует о том, что в состоянии бодрствования неинтегрированный психологический травматический опыт вызывает прежде всего нарушения в эмоциональной сфере. В состоянии сна он проявляется ночными кошмарами и трудностями засыпания, на которые чаще всего жаловались военнослужащие с признаками ППТСР. Отрицательные корреляционные связи показателя ППТСР с показателями всех аспектов самооценки качества жизни свидетельствуют о негативном вли- янии признаков ППТСР на качество жизни военнослужащих-комбатантов, причем более всего страдает «общее здоровье» (r=0,49; p<0,001), «ментальное здоровье» (r=0,43; p<0,006) и «социальное функцио- нирование» (r=0,40; p<0,01). Под «ментальным здоро- вьем» в опроснике ОКЖ-12 понимается сфера жизни, включающая такие показатели функционирования, как «полон сил», «спокоен» или «подавлен». Экспертная оценка командирами подразделений профессионально значимых качеств военнослужа- щих и показатели по методике «Оператор» не имели корреляционных связей с признаками ППТСР. Таким образом, несмотря на снижение качества жизни, на- личие проявлений невротических, а в некоторых слу- чаях психотических расстройств, профессиональная деятельность военнослужащих-комбатантов с при- знаками ППТСР не страдает. Из проявлений невротических расстройств в 62,5% случаев военнослужащие отмечали наличие сомато- вегетативного радикала (табл. 3). Среди жалоб чаще всего присутствовали такие, как боли в мышцах, шум в ушах, сухость во рту, жжение в пищеводе, изжога. Второе место по частоте встречаемости занимало аффективное напряжение (50%) и далее - тревож- но-фобические расстройства и расстройство сна (по 43,8%). Наиболее частыми жалобами, связанными с аффективным напряжением, были рассеянность, беспокойство, наплыв мыслей, чувство протеста. Рас- стройства сна, как уже отмечалось ранее, проявлялось ночными кошмарами и трудностями засыпания; тре- вожно-фобические расстройства - в страхе высоты и беспричинной тревоге за близких людей. Достоверные отрицательные корреляционные связи между психотическими и невротическими расстройствами и качеством жизни указывают на наличие негативных причинно-следственных связей между ними (табл. 4). Наиболее уязвимым является социальный аспект качества жизни: все проявления психотических и невротических расстройств имели отрицательную корреляционную связь с «социальным функционированием». «Ментальное здоровье» чуть менее уязвимо, и наименьшее влияние эти расстрой- ства оказывали на самооценку «общего здоровья». При этом наиболее сильное негативное воздействие на «социальное функционирование» оказывали проявления депрессивного расстройства (r=-0,63; p<0,00001), расстройства сна (r=-0,59; p<0,00007), обсессивного расстройства (r=-0,58; p<0,00009) и астенического расстройства (r=-0,51; p<0,00007). На «ментальное здоровье» наиболее отрицательно влия- ли проявления «аффективной лабильности» (r=-0,60; p<0,00004) и депрессивного расстройства (r=-0,51; p<0,00007). Таким образом, у 40% здоровых военнослужащих- комбатантов имеются признаки ППТСР, что свиде- тельствует о негативной АППТС. Признаки ППТСР у всех проявляются по типу невротических, а у 7,5% комбатантов присоединяются признаки психотиче- ских расстройств. Среди признаков невротических расстройств в 62,5% случаев встречались сомато- 156 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования Частота встречаемости различных форм невротических расстройств у военнослужащих с признаками ППТСР и КГ (2-критерий Пирсона), абс. (%) Таблица 3 Показатель Военнослужащие с призна- ками ППТСР КГ Ррасч Тревожно-фобические расстройства 7 (43,8) 1 (4,2) 0,000* Депрессивные расстройства 4 (25) 0 (0) 0,01* Аффективное напряжение 8 (50) 1 (4,2) 0,001* Расстройства сна 7 (43,8) 1 (4,2) 0,000* Аффективная лабильность 6 (37,5) 0 (0) 0,001* Астенические расстройства 6 (37,5) 2 (8,3) 0,03* Сексуальные расстройства 5 (31,3) 0 (0) 0,004* Дереализационные-деперсонализационные расстройства 3 (18,8) 1 (4,2) 0,14 Обсессивные расстройства 3 (18,8) 1 (4,2) 0,14 Нарушения социальных контактов 3 (18,8) 0 (0) 0,03* Ипохондрические расстройства 4 (25) 0 (0) 0,01* Ананкастические расстройства 3 (18,8) 0 (0) 0,03* Соматовегетативные расстройства 10 (62,5) 3 (12,5) 0,001* Примечание: Ррасч - уровень значимости; * - статистически значимое межгрупповое различие. Коэффициент корреляции Спирмена между показателями качества жизни и показателями невротических и психотических расстройств Таблица 4 Показатель ОКЖ-12 Показатель общее здоровье ментальное здоровье социальное функционирование ПДСО (суммарный показатель) -0,3(0,06) -0,45(0,004)* -0,41(0,008)* ОНР-СИ (тревожно-фобическое расстройство) -0,33(0,04)* -0,37(0,02)* -0,45(0,004)* ОНР-СИ (депрессивное расстройство) -0,47(0,002)* -0,51(0,0007)* -0,63(0,00001)* ОНР-СИ (аффективное напряжение) -0,41(0,009)* -0,49(0,001)* -0,54(0,0003)* ОНР-СИ (расстройство сна) -0,37(0,02)* -0,4(0,01)* -0,59(0,00007)* ОНР-СИ (аффективная лабильность) -0,46(0,003)* -0,6(0,00004)* -0,48(0,002)* ОНР-СИ (астеническое расстройство) -0,25(0,12) -0,33(0,04)* -0,51(0,0007)* ОНР-СИ (сексуальное расстройство) -0,35(0,03)* -0,42(0,008)* -0,33(0,04)* ОНР-СИ (обсессивные расстройства) -0,31(0,06) -0,4(0,01)* -0,58(0,00009)* ОНР-СИ (дереализационные-деперсонализационные расстройства) -0,21(0,19) -0,4(0,02)* -0,41(0,009)* ОНР-СИ (нарушение социальных контактов) -0,25(0,13) -0,31(0,06) -0,31(0,05)* ОНР-СИ (ипохондрическое расстройство) -0,41(0,009)* -0,5(0,001)* -0,4(0,01)* ОНР-СИ (ананкастическое расстройство) -0,37(0,02)* -0,42(0,007)* -0,31(0,05)* ОНР-СИ (соматовегетативное расстройство) -0,12(0,47) -0,4(0,01)* -0,34(0,03)* вегетативные расстройства, в 50% - аффективное напряжение, в 43,8% - расстройство сна, в 43,8% - тревожно-фобическое расстройство. Среди при- знаков психотических расстройств имели место слабо выраженные проявления социофобии, панического расстройства и депрессии. Кроме того, у этих воен- нослужащих наблюдается статистически значимое снижение самооценки качества жизни по показателям «общего здоровья», «ментального здоровья», а также «социального функционирования». Отрицательная корреляционная связь между признаками ППТСР и показателями качества жизни доказывает, что именно признаки этого расстройства оказывают влияние на качество жизни. Сравнение групп с признаками и без признаков ППТСР по показателям экспертной оценки и операторской деятельности не выявило между ними значимого различия. Заключение. Признаки негативной АППТС у здо- ровых военнослужащих-комбатантов отрицательно отражаются на самооценке качества их жизни, но не оказывают заметного влияния на профессиональный ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 157 Экспериментальные исследования аспект социального функционирования в благоприят- ных условиях. Эти военнослужащие нуждаются в про- ведении медико-психологической коррекции и реаби- литации для профилактики развития адаптационных расстройств в напряженных условиях деятельности.

Об авторах

Н В Зеленина

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С С Назаров

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А А Марченко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С А Ранцева

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

П А Выприцкий

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В В Юсупов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С Г Кузьмин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А Н Зубов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы