Modern approaches to diagnosis and treatment of bacterial liver abscesses

Full Text

Абсцесс печени (АП) - тяжелое заболевание, не- редко сопровождающееся сепсисом и приводящее без адекватного лечения к летальному исходу. За- болеваемость АП варьирует от 8 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год, летальность колеблется от 5 до 26%, а при развитии осложнений увеличивается вдвое. Как правило, АП является следствием уже существующего инфекционно-воспалительного про- цесса. Однако выявление причины образования вну- трипеченочного гнойного очага часто представляет собой довольно сложную задачу. Эволюция лечения АП прошла путь от традиционных «открытых» методов санации, включая резекцию печени, до минимально инвазивных пункционно-дренажных методик. Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют общепри- знанные критерии дифференцированного подхода к выбору метода лечения в каждом конкретном случае [1, 3, 4, 7, 19, 23, 24, 34, 37]. В зависимости от этиологии выделяют АП холангио- генные, гематогенные, контактные, травматические, послеоперационные и криптогенные [1, 3, 5, 10, 20, 27, 34]. Известно, что в структуре заболеваемости прева- лируют абсцессы холангиогенной природы (37-55%), возникающие в результате различных заболеваний желчевыводящей системы. В основе патогенеза хо- лангиогенного печеночного абсцедирования лежит нарушение проходимости желчевыводящих путей с присоединением инфекции. Холангит, как острый, так и хронический, считается основным патологическим фактором образования АП [1, 7, 11, 27, 32]. Наиболее частой причиной нарушения желчеот- ведения и развития холангиогенных АП являются холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных про- токов (35-45%). Гораздо реже среди этиологических факторов АП встречаются первичный склерозирую- щий холангит, врожденные аномалии желчных путей, доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка (2-10%). Благоприятным фоном для развития холангиогенного печеночного абсцедирования могут служить злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной об- ласти (холангиокарцинома, рак Фатерова сосочка, рак головки поджелудочной железы и др.), осложненные билиарной гипертензией и механической желтухой [5, 7, 10, 20, 21]. Билиодигестивные анастомозы (38-45%), эн- доскопическая папиллосфинктеротомия (10-18%), ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 209 Обзоры транспеченочные или эндоскопические трансму- ральные наружные и наружно-внутренние дренажи, временные или постоянные эндобилиарные стенты (6-11%) также являются факторами риска образова- ния холангиогенных АП. Причиной тому является хро- нический рецидивирующий холангит, возникающий вследствие нарушенной автономности желчевыводя- щей системы и регургитации кишечного содержимого в желчные протоки при сохраненном пассаже желчи. Дислокация либо обструкция различных дренажных систем приводит к рецидиву механической желтухи, новой волне холангита и образованию АП [1, 7, 19, 21, 32]. Причиной возникновения гематогенных АП часто является распространение инфекции по портальной системе на фоне острых заболеваний органов брюш- ной полости различной этиологии - пилефлебитиче- ские (энтерогематогенные) АП (11-25%). Пусковым механизмом развития пилефлебитических бактери- альных АП может быть дивертикулит, деструктивные формы острого аппендицита, эрозивно-язвенные энтериты и колиты, острый и хронический панкреатит, инфаркт селезенки, тромбофлебит геморроидальных узлов и др. Способствуют инфицированию печеночной паренхимы развивающийся на фоне воспалительного процесса в полости брюшины тромбоз и каверноз- ная трансформация воротной вены. Своевременная диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости позволяет существенно снизить частоту возникновения внутрипеченочных гнойников до 5,9-7% [1, 23, 27, 30, 32]. Тяжелые патологические состояния, такие как септический эндокардит, гнойный пиелонефрит, осте- омиелит, а также острые инфекционные заболевания (отит, тонзиллит, паротит, брюшной тиф и др.) в стадии генерализации процесса могут явиться пусковым ме- ханизмом образования артериальных АП с быстрым формированием полости деструкции и яркой клини- ческой картиной. Артериальный путь гематогенного инфицирования печеночной паренхимы может иметь место у больных хронической почечной недостаточ- ностью с гемодиализом, при опухолевом тромбозе или лечебной эмболизации печеночной артерии или в результате ятрогенного повреждения ветвей или основного ствола этого сосуда. Артериальный тром- боз с развитием некротического холангита на фоне иммуносупрессивной терапии является нередким этиопатогенетическим фактором формирования бак- териальных АП после ортотопической трансплантации печени (10-19%), особенно в сочетании с первичной дисфункцией трансплантата или несостоятельностью/ стриктурой желчного анастомоза [5, 6, 10, 15, 21, 22]. Частота встречаемости АП контактного происхож- дения составляет около 3-6% наблюдений. Одним из наиболее частых путей формирования контактных абсцессов является прямое распространение вос- палительного процесса со стенки желчного пузыря. Другими причинами контактного распространения инфекции в паренхиму печени могут служить пенетрация или прикрытая перфорация желудка, двенад- цатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и др. [1, 7, 10, 11]. Бактериальные АП могут развиваться вследствие инфицирования уже существующих патологических образований: эхинококковых, непаразитарных или других кист, распадающихся опухолей, инородных тел, ран, гематом [21, 30, 37]. Посттравматические АП встречаются в 4-15% на- блюдений и чаще образуются через 3-4 недели после получения тупой травмы живота с размозжением паренхимы или краевого разрыва печени вследствие нагноения посттравматической или послеоперацион- ной гематом, колото-резаных или огнестрельных ран печени. Благоприятным условием для размножения патогенной микрофлоры является скопление ткане- вого детрита, крови и желчи вследствие повреждения сосудов печени и желчевыводящих протоков на фоне микроциркуляторных нарушений в зоне некроза [19, 24, 30]. С развитием современных медицинских техноло- гий появились АП после различных интервенционных радиологических вмешательств (эмболизация сосу- дов печени и поджелудочной железы, радиочастотная, термическая абляция и электрохимический лизис опухолей печени). Частота формирования пиогенных абсцессов после интервенционных хирургических методов лечения составляет около 5% с летальностью 1% [1, 33]. Несмотря на развитие современных методов диагностики, не всегда удается выяснить генез фор- мирования АП. По данным современной литературы, частота встречаемости криптогенных абсцессов до- стигает 11-40% случаев [4, 27, 34, 37]. Микробный спектр АП зависит от пути проникнове- ния возбудителя в паренхиму печени. По данным бак- териологических исследований, наиболее частыми возбудителями (60-75% случаев) при внутрипеченоч- ном абсцедировании являются грамотрицательные аэробы: кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей, ацинетобактер и др. В два раза реже высеваются грамположительные аэробы (25-32%): энтерококки, стафилококки, стрептококки и др. Еще реже (3-6%) определяются грамотрицательные ана- эробы. В тяжелых случаях могут иметь место ассоци- ации микроорганизмов [1, 3, 7, 19, 20, 23, 32]. До конца прошлого столетия Esherichia coli яв- лялась наиболее распространенным возбудителем при АП и встречалась с частотой 33-51% наблюде- ний. Однако в настоящее время высоковирулентные штаммы клебсиеллы становятся преобладающей при- чиной возникновения печеночного абсцедирования. В 40-50% случаев эти бактерии обнаруживаются как в мономикробных культурах, так и в полимикробных ассоциациях. Причиной тому является частое и бес- контрольное применение антибактериальных пре- паратов на догоспитальном этапе и присоединение нозокомиальной инфекции в период госпитализации. Особенно часто определяются штаммы Klebsiella 210 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры pneumoniae в АП у больных сахарным диабетом. Опасность инфицирования культурами клебсиеллы, в частности высокоустойчивого серотипа К1, заклю- чается в способности микроорганизмов производить большое количество экстракапсулярного полисаха- рида, образующего защитную слизистую оболочку вокруг микробной клетки, что позволяет ей избежать нейтрофильного фагоцитоза и действия системы комплемента [1, 7, 23, 30, 32]. Своевременная и точная диагностика - ключ к успешному и быстрому выздоровлению больных АП. Она базируется на сочетании клинической и лабора- торной картины, данных визуализационных методов обследования, таких как ультразвуковое исследова- ние (УЗИ), многофазная спиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томогра- фия (МРТ) [8, 14, 22, 27, 32]. Клинические проявления у пациентов с АП не ти- пичны. Наиболее характерными являются лихорадка с потрясающими ознобами, встречающаяся в 90-95% случаев, и боль в правом подреберье (67-92%). У больных с АП может наблюдаться широкий спектр неспецифических симптомов, таких как тошнота, рвота, диарея, а также проявления дыхательной недостаточности вследствие наличия реактивного плеврита. Зачастую пациенты не предъявляют ни- каких жалоб, за исключением потери массы тела, повышенной утомляемости и снижения работоспо- собности. Холангиогенным абсцессам, как правило, сопутствуют синдром механической желтухи, явления холангита, выраженный эндотоксикоз, печеночная недостаточность, а в тяжелых случаях и почечная не- достаточность. Практически каждый пятый-шестой случай АП сопровождается тяжелыми осложнениями: аррозивное кровотечение в полость абсцесса (4-8%), прорыв гнойника в брюшную или плевральную по- лость с развитием перитонита или эмпиемы плевры (3-14,3%), в забрюшинное пространство с образо- ванием забрюшинной флегмоны (1-3%), сепсис [1, 3-5, 8, 15, 21, 30]. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону юных форм нейтрофилов отмечается у 80-93% больных с бактериальными АП. Анемия, ги- пербилирубинемия, гипопротеинемия, повышение уровня печеночных трансаминаз, щелочной фосфа- тазы и гамма-глютамилтранспептидазы, увеличение С-реактивного белка и прокальцитонина являются наиболее распространенными лабораторными мар- керами, дающими возможность заподозрить нали- чие печеночного абсцедирования. Снижение уровня общего белка, альбумина и показателей коагуляци- онного потенциала крови отмечается при длительном течении заболевания и развитии гепатоцеллюлярной недостаточности. При множественных крупных гной- никах, а также абсцессах холангиогенной природы отмечается рост концентрации билирубина. Ни один из лабораторных показателей с точностью не позво- ляет диагностировать АП. Они лишь могут указать на поражение печени, что наталкивает на дальнейшее назначение визуализационных методов обследования [8, 10, 27, 37]. В ходе рентгенологического обследования при поддиафрагмально локализованных крупных АП воз- можно выявление характерной триады признаков: высокое стояние правого купола диафрагмы, его релаксацию и наличие правостороннего плеврита [8]. Наиболее информативными методиками диа- гностики считаются УЗИ, МСКТ и МРТ. Комплексное использование этих методик позволяет не только выявить АП, уточнить количество, форму, размеры и локализацию, но и установить причину их формиро- вания [1, 3, 8, 14, 22, 32]. На сегодняшний день самой доступной, простой и дешевой методикой визуализационной диагностики АП является УЗИ. Его чувствительность и специфич- ность в выявлении гнойника и установлении его при- чины составляет 76-95% и 79-92% соответственно. Как правило, современные ультразвуковые аппараты позволяют обнаружить полости деструкции размером более 10-20 мм. Эхографическая картина абсцессов разнообразна. В 50-60% случаев они представляют собой анэхогенные (за счет жидкостного компонента) очаговые образования с неоднородным содержимым вплоть до визуализации секвестров и газа. Сложность интерпретации обуславливают АП изо- или гиперэ- хогенной структуры (опухоли печени), небольшого размера, с наличием множественных септ или одно- родного анэхогенного содержимого (простые или паразитарные кисты), нестандартной локализации. Помогает в дифференциальной диагностике исполь- зование цветового или энергетического допплера. Для АП характерно периферическое кровоснабжение, в то время как центральные сосуды в полости деструк- ции, в отличие от опухолевого узла, отсутствуют [8, 10, 22]. Точность МСКТ или МРТ в диагностике АП более высокая. Чувствительность этих методик достигает 95-100%, а специфичность составляет 90-97%. При МСКТ абсцесс обычно представляет гиподенсное образование округлой или неправильной формы. В артериальную фазу контрастного исследования во- круг гнойного очага визуализируется воспалительный вал, который в венозную фазу характеризуется воз- вращением изоденсности ткани печени. Контрастного усиления в центре абсцесса не наблюдается. Однако такая характерная картина наблюдается лишь в по- ловине случаев. Зачастую прослеживаются много- камерность АП и наличие множественных септ [14, 19, 21, 22]. При МРТ абсцесс печени может иметь как гомоген- ную, так и гетерогенную интенсивность сигнала. После введения контрастного препарата усиление идет по типу ободка с увеличением интенсивности сигнала в центре образования. Для улучшения качества МРТ- картины в ряде случаев применяют гепатотропные препараты. Диагностика абсцессов печени холан- гиогенного происхождения, а также для уточнения характера и уровня поражения желчевыводящей си- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 211 Обзоры стемы может быть дополнена магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) [8, 14, 30]. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная холангио- панкреатикография (ЭРХПГ) не являются специфи- ческими методиками диагностики АП, однако часто используются для установления причины и ликви- дации нарушения проходимости желчных протоков. Чрездренажная фистулография выполняется для определения формы и размера абсцесса, а также его возможной связи с внутрипеченочными желчными протоками [1, 6, 8]. Успех в лечении АП обусловлен мультимодальным подходом, включающим два этапа - удаление гной- ного очага и ликвидацию основного этиологического фактора. В решении первой задачи основную роль играет рациональная антибиотикотерапия в соче- тании с различными хирургическими методиками санации [1, 3, 5, 8, 19, 24, 27, 37]. Эффективное проведение антибактериальной терапии базируется на результатах перманентного микробиологического мониторинга содержимого полости абсцесса, желчи и крови. В случае доказан- ного печеночного абсцедирования необходимо не- замедлительное назначение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом до получения результатов микробиологического иссле- дования отделяемого из полости абсцесса и крови с целью предотвращения генерализации инфекцион- ного процесса [3, 24, 25, 30]. В настоящее время большинство возбудителей, выявляемых у пациентов с АП, устойчивы к полусин- тетическим антибиотикам пенициллинового ряда. Более того, по современным данным, существует риск присоединения штаммов Кlebsiella pneumoniae после эмпирической терапии пиогенных АП ампициллином и амоксициллином. В 30% случаев у таких микроор- ганизмов, как Esherichia coli, Кlebsiella pneumoniae и других энтеробактерий, исходно имеется резистент- ность к препаратам фторхинолонового ряда. С учетом этих данных и в связи с высокой частотой холангио- генного происхождения АП рекомендуется в качестве препаратов первой линии назначать цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с метронидазолом, ма- кролиды, в тяжелых случаях карбапенемы. Для наи- лучшего проникновения препаратов в полость АП, а также профилактики гематогенной диссеминации инфекционного процесса и развития сепсиса анти- биотики необходимо назначать только парентерально [8, 23-25, 27, 32, 37]. C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [25] представили данные об успешном применении таргетной моно- терапии бета-лактамными антибиотиками, хорошо зарекомендовавшими себя в исследованиях in vitro. Авторы предлагают комбинированную терапию только лишь при генерализации инфекции. У пациентов, из абсцессов которых были выделены штаммы Klebsiella ѕрр., а также при наличии бактериемии использова- лись комбинации бета-лактамов и аминогликозидов. Карбапенемы в настоящее время являются пре- паратами выбора для лечения АП, вызванных бета- лактамаз-продуцирующими штаммами Esherichia coli и Кlebsiella pneumoniae. Использование карбапенемов достоверно снижает летальность в отличие от терапии другими группами антибактериальных препаратов. Однако в медицинской практике все чаще встреча- ются карбапенем-резистентные штаммы Кlebsiella pneumoniae, продуцирующие New Delhi metallo-beta- lactamase-1 и Кlebsiella pneumoniae carbapenemase. Данный факт вызывает серьезную озабоченность ввиду наличия небольшого количества препаратов резерва, в основном тигециклина, колистина и ами- ногликозидов для лечения этих полирезистентных штаммов, значительно повышающих летальность больных АП [23, 32]. Дискутабельным остается вопрос о длительности проведения антибактериальной терапии. По мнению одних авторов, продолжительность антимикробного лечения должна определяться положительной клини- ческой и лабораторной динамикой, а также данными УЗИ и МСКТ. Yu S. et al. [37] считают, что терапия, как правило, должна состоять из 3-недельного парен- терального введения антибиотиков с последующим пероральным приемом в течение 1-2 месяцев. Со- гласно данным C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [24], E.B. Riani [30], более короткие 2-недельные вну- тривенные курсы таргетными антибактериальными препаратами с дальнейшей пероральной терапией в течение 1-2 недель также обеспечивают хорошие результаты лечения. Однако достоверного различия в сроках парентерального применения антибиотиков между больными нет при условии одновременного вы- полнения хирургической санации. Применение только антибактериальных препаратов как самостоятельного метода лечения АП во многих публикациях считается нецелесообразным [28]. Длительное время основным методом хирургиче- ского лечения АП являлось вскрытие и дренирование гнойника через травматичный лапаротомный доступ. Полагают, что «открытые» хирургические методики дренирования являются наиболее эффективными, особенно при лечении множественных абсцессов печени [8, 15, 34]. В исследованиях H.A. Pitt [29] пока- зано, что летальность при использовании «открытых» вмешательств по поводу множественных АП в 2 раза ниже, чем при использовании минимально инвазив- ных методик санации (14 и 26% соответственно). Похожие данные представлены в работе Y. Tan [35]: средний койко-день составил 8 суток в группе «от- крытых» методик против 11 суток при использовании дренирующих операций. Повторные чрескожные дренирования потребовались в 30% случаев, «откры- тые» - в 9%. Наиболее интересные данные получены при анализе осложнений: в группе миниинвазивных технологий превалировали такие осложнения, как реактивный плеврит, потребовавший пункции (16,5%), перитонит вследствие дислокации дренажа (11%) и обструкция дренажа (8,3%); при «открытых» же вме- 212 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры шательствах аналогичных осложнений не отмечалось, за исключением гидроторакса (4,5%). Однако в 16% случаев встречались такие осложнения, как пневмо- ния и нагноение послеоперационной раны. По мнению G. Ferraioli, A. Garlaschelli, D. Zanaboni [19], преимуществами «открытого» метода дрениро- вания АП считается более адекватная санация полости деструкции, возможность ревизии органов брюшной полости для выявления и устранения первичного источника хирургической инфекции. C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [24] считают, что открытое хирур- гическое дренирование показано только пациентам с диагностированной сопутствующей интраабдо- минальной патологией, требующей симультанного оперативного лечения. Несмотря на вышеуказанные преимущества, летальность при выполнении выше- описанных методик достигает 20-30% [30]. Наибо- лее частыми показаниями к выполнению «открытых» традиционных методов лечения АП являются крупные, многокамерные или множественные гнойные очаги (3-31%), разрыв абсцесса (38,5%), осложнение чре- скожных пункционно-дренажных методик (23%), нали- чие толстой ригидной капсулы (15,5%), посттравмати- ческая этиология АП или наличие крупных секвестров (11%), необходимость устранения первичного очага хирургической инфекции (10%), труднодоступная локализация АП (7,5%) [1, 2, 5, 7, 8, 12, 15]. С развитием эндовидеохирургии одним из методов лечения АП стало лапароскопическое дренирование. Преимуществами перед «открытыми» методиками считается малая инвазивность вмешательства, от- сутствие такого осложнения, как нагноение после- операционной раны, более короткий срок пребыва- ния больного в стационаре, лучший косметический эффект. Достоверных различий в продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, после- операционных осложнениях и частоте рецидивов АП между этими методиками не выявлено. В сравнении с чрескожными пункционно-дренирующими вмеша- тельствами лапароскопическая санация дает возмож- ность использовать дренажи большого диаметра и при условии выявления устранить первичный источник. Наиболее частыми показаниями к эндовидеохирурги- ческим вмешательствам считаются наличие крупного, многокамерного гнойного очага, контактное абсцеди- рование, неэффективное чрескожное дренирование [3, 5, 8, 16, 30, 34, 36]. На сегодняшний день наиболее распространенным хирургическим методом лечения АП являются чре- скожные пункционно-дренажные технологии санации. В современной литературе [1, 15, 19, 20, 24, 30, 37] указан ряд преимуществ данных операций перед «от- крытыми» методиками: относительная техническая простота выполнения, хорошая переносимость боль- ными, отсутствие необходимости проведения общей анестезии, а также быстрота выполнения операции уже на этапе первичной диагностики. В исследовании G. Ferraioli [19] показана клини- ческая и экономическая эффективность пункционно-дренажных методик санации бактериальных АП в сравнении с «отрытым» дренированием. Преимуще- ство заключается в более коротких сроках пребывания в стационаре (6 дней в группе интервенционных вме- шательств против 19 дней при «открытых» операциях). Отмечено значительное уменьшение затрат на лече- ние при использовании миниинвазивных операций. S. Ahmed et al. [15] продемонстрировали высокую эффективность чрескожного дренирования крупных (более 10 см в диаметре) АП. «Открытое» дрениро- вание потребовалось в одном наблюдении. Средняя продолжительность стояния дренажа составила 9 дней, а средний срок пребывания в стационаре - 13 дней. Однако в целом ряде исследований подчер- кивается небезопасность чрескожных пункционно- дренажных методик, которые могут привести к таким осложнениям, как гемобилия, образования желчных фистул и желчеистечение (9-18%), внутрибрюшное кровотечение (23,5%), реактивный плеврит (41%), эмпиема плевры (19%), острая почечная недостаточ- ность (33%), сепсис (19%) [17, 27]. В медицинской литературе представлено мно- жество исследований, посвященных сравнительной оценке эффективности чрескожных пункционных и дренажных способов лечения. Полагают, что чрескож- ная пункция также эффективна в лечении пиогенных АП, как и установка дренажа. Данный метод более прост в исполнении, комфортен для пациента и тре- бует меньших экономических затрат. Вместе с тем считается, что чрескожное дренирование является более эффективным и не требующим длительного назначения антибактериальной терапии. Однако единого мнения о выборе того или иного способа в каждом конкретном случае в литературе нет. Боль- шинство хирургов предпочитают ориентироваться на размеры абсцесса, его этиологию и структуру - по данным визуализационных методов исследования [1, 6, 9, 13, 17, 26, 37, 38]. Единогласным мнением является необходимость включения в протокол лечения холангиогенных АП мер по восстановлению проходимости желчевыводящих путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, литоэкстракция, би- лиодуоденальное стентирование и др.). Связь между абсцессами и желчными протоками обнаруживается в 6-40% случаев холангиогенного абсцедирования. Имеются сообщения о более коротких сроках санации холангиогенных абсцессов печени после эндоскопи- ческого стентирования холедоха. Также отмечается успешное излечение 95% больных с АП холангио- генной природы при использовании назобилиарного дренирования. Однако до сих пор не выработан еди- ный алгоритм применения хирургических методик купирования холестаза [1, 3, 7, 18]. Особую сложность для диагностики и лечения представляют множественные милиарные АП, ле- тальность при которых составляет 65%, а при разви- тии сепсис-синдрома достигает 72,5%. Вследствие малых размеров и многочисленности чрескожные ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 213 Обзоры пункционно-дренирующие технологии зачастую не- эффективны. В ряде исследований [1, 3, 15] обосно- вывается целесообразность регионарного введения антибактериальных препаратов (внутрипортально, внутриартериально) при милиарном печеночном аб- сцедировании. Однако при выполнении данных про- цедур присутствует высокий риск внутрисосудистых тромбозов, что может значимо осложнить течение и без того жизнеугрожающего процесса. Проблема диагностики и лечения пиогенных АП остается одной из ключевых в современной хирурги- ческой гепатологии. Нет единого мнения о варианте хирургической санации множественных крупных многокамерных абсцессов печени. Не разработаны четкие критерии выбора минимально инвазивных хирургических методик лечения данной патологии.

About the authors

I I Dzidzava

B N Kotiv

A A Apollonov

Email: alapollonov@yandex.ru

A V Smorodsky

A V Slobodjanik

S A Soldatov

A V Kudrjavceva

I V Dmitrochenko

A A Afanasyev

References

Supplementary files