Substantiation and development of rational economic and pharmaceutical mechanisms of drug supply of certain categories of citizens attached to military medical organizations

Full Text

Введение. В настоящее время исключение дублирования получения льгот гражданами при реализации федеральных, региональных и ведом- ственных программ лекарственного обеспечения (ЛО) рассматривается как один из приоритетных путей оптимизации расходования денежных средств, выделяемых из различных бюджетов на оказание медицинской помощи и охрану здоровья населения [3, 6, 14]. Несмотря на позитивные сдвиги в упорядо- чении предоставления льгот на федеральном и региональном уровнях, данная проблематика до настоящего времени недостаточно изучена в сфе- ре организационно-правового взаимодействия гражданского и военного здравоохранения. Так, законодательно не урегулирована ситуация, когда отдельные категории граждан, прикрепленные к военно-медицинским организациям (ВМО), могут одновременно обеспечиваться лекарственными средствами (ЛС) как за счет бюджета Министер- ства обороны (МО) Российской Федерации (РФ), так и за счет федерального и регионального бюд- жетов по программам государственных гарантий. Действующий порядок приводит к неоправданному расходованию ресурсов и возрастанию нагрузки на здравоохранение, которая коррелирует с уве- личением количества пациентов-дублеров. Это свидетельствует о нерациональности существую- щих механизмов ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО [5, 7, 10]. В этой связи необходимо вырабатывать рацио- нальные экономико-фармацевтические механизмы, представляющие собой совокупность способов управления и взаимодействия субъектов, опреде- ляющих порядок ЛО отдельных категорий граждан, при оптимизации финансовых, информационных и ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 185 Организация здравоохранения материальных ресурсов военного и гражданского здравоохранения, что в свою очередь будет способ- ствовать реализации экономико-математической модели рационального ЛО, которая [5, 14]: - исключает дублирование обеспечения отдель- ных категорий граждан ЛС за счет военного и граж- данского здравоохранения, а также за счет средств федерального и регионального бюджетов; - оптимизирует распределение прав, полномочий и ответственности между военным и гражданским здравоохранением; - обеспечивает согласованность действий военно- го и гражданского здравоохранения при ЛО отдель- ных категорий граждан на основе информационного взаимодействия; - способствует сохранению финансовых, инфор- мационных и материальных ресурсов в государ- ственном здравоохранении, а также обеспечивает их сбалансированность и эффективность исполь- зования. Таким образом, обоснование и разработка рациональных экономико-фармацевтических ме- ханизмов ЛО отдельных категорий граждан, при- крепленных к ВМО, способствующих исключению дублирования функций и полномочий органов управления военным и гражданским здравоохра- нением, является социально значимой и актуальной задачей. Цель исследования. Обосновать и разрабо- тать рациональные экономико-фармацевтические механизмы ЛО отдельных категорий граждан, при- крепленных к ВМО, при оказании им медицинской помощи в амбулаторных условиях для исключения дублирования получения льгот при реализации феде- ральных, региональных и ведомственных программ ЛО в рамках государственных гарантий. Материалы и методы. Объектом исследования выступало ЛО пациентов в военном и гражданском здравоохранении. Предметом исследования являлось экономическое, организационное и правовое взаимо- действие военного и гражданского здравоохранения при реализации прав пациентов определенной кате- гории на льготное ЛО в современных социально-эко- номических условиях. Материалами исследования являлись законода- тельные и нормативные правовые акты РФ, феде- ральных органов исполнительной власти, а также нормативные правовые акты и служебные документы МО РФ, регламентирующие вопросы ЛО отдельных категорий граждан; труды отечественных ученых в сфере организации и экономики здравоохранения и фармации (2000-2018 г.); информационные ресурсы Минздрава России, Центрального научно-исследова- тельского института организации и информатизации здравоохранения. При проведении исследования использова- лись системный, аналитический, ситуационный, функциональный и комплексный методологиче- ские подходы, реализация которых была осу- ществлена с использованием структурно-функ- ционального и системного анализов, методов сравнения, описания, логического и экономиче- ского исследования. Результаты и их обсуждение. Теоретические подходы к формированию рациональных экономи- ко-фармацевтических механизмов ЛО. До насто- ящего времени понятие «рациональные экономи- ко-фармацевтические механизмы» не имеет одно- значной трактовки. Вместе с тем результативность исследований, охватывающих научные интересы различных специальностей и сфер деятельности, во многом зависит от корректности понятийного аппарата [13]. Понятие «рациональные экономико-фармацев- тические механизмы» включает в себя несколько терминообразующих единиц. При этом его основу составляют именно экономические механизмы, так как поиск и дальнейшее использование на практике эффективных схем управления и взаимо- действия выступает, как правило, целеполаганием при изучении социально-экономических систем и явлений. Выбор типов механизмов в нематериальной сфере для решения конкретных проблем осу - ществляется с двух точек зрения: с одной сторо- ны, механизм рассматривается как совокупность элементов, воздействующих на развитие объекта; с другой - механизм представляет собой взаимо- связь и взаимодействие элементов, обеспечива- ющих развитие объекта. В соответствии с первым взглядом механизм определяется как инструмент воздействия и характеризует процесс управления каким-либо объектом. Такой механизм включает объект как управляемый элемент, изменяющийся под действием центра управления; центр как управ- ляющий элемент; субъекты механизма как носители предметно-практической деятельности; алгоритм работы механизма, представляющий собой со- вокупность функций управляющих воздействий, методов и способов достижения целей управления; параметрическое описание планируемых резуль- татов, характеризующих стадию развития объекта; условия, способствующие или препятствующие работе механизма, или факторы, способные изме- нить алгоритм работы механизма; допущения или ограничения применения механизма, при которых возможно достижение целевой эффективности. Второй подход заключается в рассмотрении механизма как инструмента взаимодействия субъектов, определяющего принципы и последо- вательность выполнения установленных действий между различными субъектами. Примером такого механизма может выступать параметрическая координация взаимодействия военного и граж- данского здравоохранения, модели и механизмы 186 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения управления межведомственным взаимодействием и т. д. Детальное рассмотрение структуры указанных механизмов показывает, что объект взаимодействия ограничивается объемом или сферой интересов субъектов. Роль центра ограничивается функцией организации и/или контроля выполнения правил, разработанных субъектами на основе учета инте- ресов всех сторон [1, 14]. Отличительной чертой механизма второго типа является активная обратная связь субъектов и центра. Методы и способы взаимодействия могут быть самые разные: информационные, правовые (заключение договоров, проведение торгово-за- купочных процедур и др.), функциональные (напри- мер, перераспределение функций и полномочий), интеграционные и т. д. Эффективность взаимодей- ствия, как правило, оценивается его продолжитель- ностью, так как целевая функция направлена не на развитие каких-либо процессов, а на согласование и реализацию интересов субъектов. Например, в предложенном Л. Гурвицем типе экономического механизма, определяющем схему взаимодействия между субъектами и центром, вводится условие эффективности механизма - совместимость стиму- лов - как некоторое предположение о рациональном поведении субъектов [4]. Такой подход учитывает роль информационных потоков, характеризующихся неопределенностью. При этом эффективность ме- ханизма взаимодействия определяется степенью реализации интересов субъектов, а рациональность и оптимальность - сложностью схем взаимодей- ствий и информационных коммуникаций между субъектами. Исходя из этого, экономический механизм пре дстав ляет собой сов окупно сть с пособ ов управления и взаимодействия субъектов, целе- вой функцией которого является рациональное управление и формирование закономерностей в развитии экономики. Вместе с тем общая струк- тура экономического механизма раскрывается в соответствии с особенностями конкретной пред- метной области, сферы деятельности и специфи- ческих характеристик социально-экономической системы [1, 2, 14]. Трактовать понятие «экономико-фармацевтиче- ский механизм» необходимо с учетом того, что фар- мация - это отрасль научных знаний и практической деятельности, посвященная проблемам создания, безопасности, исследования, хранения, изготов- ления, отпуска и маркетинга ЛС, а также органи- зации ЛО [14, 15]. Применительно к ЛО отдельных категорий граждан экономико-фармацевтические механизмы определяются как совокупность спосо- бов управления и взаимодействия субъектов ЛО, целевой функцией которых является формирование устойчивых экономических, организационно-право- вых, управленческих и иных закономерностей при соблюдении установленного уровня социальной защищенности граждан при оказании им медицин- ской помощи и лечении в рамках государственных гарантий. Немаловажно и то, что экономико-фармацевти- ческие механизмы ЛО должны быть рациональными, то есть способствующими оптимизации финансовых, информационных, материальных ресурсов здравоох- ранения. В качестве критериев рациональности при этом выступают: - полнота и непротиворечивость описания; - сбалансированность распределения прав и от- ветственности военного и гражданского здравоохра- нения по ЛО отдельных категорий граждан; - согласованность действий военного и граждан- ского здравоохранения при ЛО отдельных категорий граждан; - пропорциональное обеспечение системы ЛО материальными, финансовыми, информационными и иными ресурсами. Таким образом, понятие «рациональные эконо- мико-фармацевтические механизмы» ЛО опреде- ляется как совокупность способов управления и взаимодействия субъектов, определяющих поря- док обеспечения ЛС отдельных категорий граждан при оптимизации финансовых, информационных и материальных ресурсов военного и гражданского здравоохранения в рамках государственных га- рантий. Обоснование и разработка рациональных эконо- мико-фармацевтических механизмов ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО. С учетом представленных выше теоретических подходов были обоснованы и разработаны рациональные экономико-фармацевтические механизмы ЛО от- дельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО. Их структура в общем виде включает центр (управля- ющий элемент), объект, субъекты, алгоритм работы, взаимодействие, планируемые результаты, условия, факторы, допущения, ограничения (рис. 1). В роли центра выступает государство в лице федеральных органов исполнительной власти - Минздрава России и Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) МО РФ. Как видно из представленных на рисунке 1 дан- ных, упорядочение экономико-фармацевтических механизмов ЛО невозможно без четко налаженного и вариативного взаимодействия между военным и гражданским здравоохранением. При этом специфика способов и методов координации перечисленных эле- ментов обусловливает возможность существования нескольких механизмов. Объектом рациональных экономико-фарма- цевтических механизмов является ЛО пациентов, прикрепленных к ВМО. Центр как управляющий элемент может ограничиваться ролью независимо- го арбитра, а также выполнять только функцию по организации и/или контролю выполнения правил, разработанных субъектами на основе учета инте- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 187 Организация здравоохранения Рис. 1. Рациональные экономико-фармацевтические механизмы ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО ресов всех сторон. С другой стороны, центр и сам может создавать условия, благоприятствующие развитию отношений между субъектами и опре- делять основные правила, например, условия ЛО отдельных категорий граждан за счет различных бюджетов. Специфика используемых методов и способов управления позволяет выделить сле- дующие их типы: экономические, организацион- но-правовые, институциональные, социальные, инвестиционные, инновационные, адаптационные, трансфертные, концессионные, антикризисные и др. (рис. 2). Характер используемых функций управляющих воздействий позволяет разделить механизмы на мотивационные и механизмы принуждения. В первом случае создаются условия, косвенно влияющие на реализацию целевых намерений и мотивирующие субъекты к достижению поставленных целей. Во втором случае механизмы напрямую определяют правила действий или поведения субъектов. Моти- вационный вариант предполагает учет интересов и потребностей субъектов. В рамках рациональных экономико-фармацевтических механизмов ЛО ин- тересы субъектов в военном и гражданском здраво- охранении направлены на оптимизацию ресурсной нагрузки. Субъектами механизмов являются органы управ- ления здравоохранением субъекта РФ, командова- ние военного округа (флота) в лице медицинской службы, медицинские организации государствен- ного и муниципального здравоохранения, ВМО и подразделения медицинского снабжения, аптечные и другие организации, вовлеченные в процесс работы механизмов или ощущающие на себе результаты работы, а также участвующие в разработке правил взаимодействия. Методы и способы взаимодействия могут быть информационными, основываться на перераспреде- лении функций (передача полномочий и обязанностей по ЛО отдельных категорий граждан), заключении различных сделок (например, договоров на ЛО пен- сионеров МО РФ в соответствии с постановлением Правительства (ПП) РФ от 31 декабря 2004 г. № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно- курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы») и др. [6, 14]. Характер этих методов в большей степени мотивационный. Ка- чество взаимодействия может измеряться продолжи- тельностью существования, так как целевая функция направлена не на развитие каких-либо процессов, а на согласование и реализацию интересов субъектов. Условия или факторы, способствующие или пре- пятствующие работе рациональных экономико-фар- мацевтических механизмов, можно разделить на внешние (политические, экономические, правовые, социальные, научно-технические и т. д.) и внутренние, характеризующие ресурсную базу объекта (информа- ционные, материальные, человеческие, интеллекту- альные и др.). Допущения или ограничения представляют со- бой исключения из общих правил, определяющих 188 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения Рис. 2. Роль центра в управлении экономико-фармацевтическими механизмами ЛО особенности алгоритма. В общем случае ограничи- телями могут выступать лимит денежных средств; наличие или отсутствие автоматизированных си- стем управления и поддержки принятия решений, технических средств; отсутствие или недостаточ- ное количество квалифицированных должностных лиц и т. д. Допущения как предположения, которые считаются истинными, влияют на подход к управ- лению, но которые нет возможности проверить, могут касаться ЛО отдельных категорий граждан, проживающих в отдаленных районах страны или в отдаленных (закрытых) гарнизонах. Жизнеспособ- ность механизма зависит от уровня и значимости этих допущений как «неучтенных обстоятельств». Этот элемент в большей степени, чем все осталь- ные, объясняет необходимость систематизации структуры элементов как управленческого, так и других видов механизмов и может быть критерием достижения целевой эффективности экономиче- ских механизмов. При рассмотрении возможного взаимодействия между военным и гражданским здравоохране- нием были выделены интеграционные и коорди- национные механизмы взаимодействия как один из методов разрешения конфликтной ситуации применительно к ЛО, представленной правовой коллизией интересов военного и гражданского здравоохранения. Характеристика механизмов взаимодействия военного и гражданского здравоохранения по ЛО отдельных категорий граждан. Организационная структура отечественного здравоохранения задает два фундаментальных и противостоящих друг другу требования: необходимость разделения функций для выполнения различных задач и потребность в их координации в рамках целостного процесса. Базовыми механизмами координации взаимо- действия гражданского и военного здравоохранения могут выступать информационный обмен, стандарти- зация и прямой надзор. 1. Информационный обмен - наиболее очевид- ный способ координации действий, позволяющий обеспечить необходимую степень надежности дей- ствий в исключительно ответственных ситуациях. В рамках рассматриваемой проблемы реализацией данного механизма выступает организация системы периодического информационного обмена данными с целью совместного мониторинга ЛО. При этом необходима непрерывная актуализация перечней граждан, имеющих право на бесплатное обеспе- чение ЛС в рамках гражданского здравоохранения (перечни федеральных и региональных льготников) и по линии МО РФ. Кроме того, необходим обмен дан- ными с федеральным и региональными регистрами пациентов, страдающих определенными заболе- ваниями (например, с Государственным регистром больных сахарным диабетом (СД)). Право граждан на замену набора социальных услуг (в том числе ЛО за счет средств федерального бюджета) в пользу единовременной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом РФ от 17 июля 1999 г. № 178 «О государственной социальной помощи» (ФЗ РФ № 178) необходимо интегрировать в общую инфор- мационную систему как ограничивающий сигнальный ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 189 Организация здравоохранения Рис. 3. Сфера координации интеграционного модуля - межведомственная комиссия по ЛО отдельных категорий граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения критерий для пользования правом обеспечения ЛС по региональной льготе и в рамках военного здра- воохранения, что в свою очередь отражается в раз- работанной модели рационального ЛО отдельных категорий граждан [5, 9]. Временным ограничением применения данно- го механизма является необходимость вложения значительных финансовых ресурсов на разработку, внедрение и эксплуатацию автоматизированных ин- формационных систем. 2. Стандартизация предполагает, что органы управления военным и гражданским здравоохра- нением осуществляют координацию действий пу- тем научного обоснования принципов и критериев «адресного» предоставления социальных гарантий. В частности, необходима актуализация требований, установленных на региональном уровне ПП РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохра- нения ЛС и изделиями медицинского назначения» (далее - ПП РФ № 890), на федеральном - ФЗ РФ № 178, в военном здравоохранении -ФЗ РФ от 27 мая 1998 г. № 76 «О статусе военнослужащих» и ПП РФ от 27 марта 2015 г. № 282 «Об утверждении Правил обеспечения военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями в фармацевтических организациях при отсутствии по месту военной службы или месту жительства во- еннослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, медицинских, военно-медицинских подразделений, частей и организаций федеральных органов испол- нительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба» [8, 9, 11, 12]. Вне- сенные изменения в законодательные и нормативные правовые акты РФ по льготному ЛО должны четко устанавливать пределы ответственности и компетен- ции федеральных, региональных, муниципальных и ведомственных органов управления по ЛО отдельных категорий граждан с целью недопущения возникнове- ния конфликтов интересов. Также с помощью данного механизма представ- ляется возможным уравнять условия ЛО пациентов независимо от их профессиональной деятельности и прикрепления к гражданской медицинской орга- низации или ВМО по территориальному принципу. Стандартизация предполагает также четкое опреде- ление источников финансирования и механизмов воз- мещения (компенсации) расходов при ЛО пациентов, прикрепленных к ВМО. Кроме того, устранение самого факта дублиро- вания предоставления льгот за счет актуализации правовых норм станет инициирующим фактором уравнивания условий ЛО в военном и гражданском здравоохранении за счет оптимизации процесса определения потребности в ЛС, а также устранения перекрестного финансирования за счет различных бюджетов. О п р е д е л е н н ы м о г р а н и ч и т е л е м п р и м е н е н и я данного механизма является сложность достоверной оценки всех положительных и отрицательных прогнозов изменения правового поля. 3. Прямой надзор возможен путем назначения ве- дущего координатора («лидера»), который направляет общие усилия в необходимую сторону при помощи соответствующих рычагов управления. Так, напри- мер, представляется целесообразным возложить функции «лидера» на межведомственную комиссию, 190 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения являющуюся результатом реализации интеграцион- ного механизма взаимодействия органов военного и гражданского здравоохранения. Созданный с таких позиций модуль взаимодей- ствия военного и гражданского здравоохранения будет координировать действия участников системы льготного ЛО на нескольких уровнях: - I уровень (местный координируемый) - ВМО, медицинские подразделения соединений и воин- ских частей, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), медицинские организации, фармацевтические ор- ганизации, аптечные организации, военные аптеки; - II уровень (региональный координирующий) - орган управления здравоохранением субъекта РФ, территориальный орган Росздравнадзора, террито- риальный фонд ОМС (ТФОМС), медицинская служба военного округа (флота), центр обеспечения меди- цинской техникой и имуществом (ЦОМТИ); - III уровень (федеральный управляющий) - Минз- драв России, ГВМУ МО РФ, Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), Росздравнадзор. Функцию координатора взаимодействия на всех уровнях и между ними целесообразно возложить на Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ). Таким образом, в ходе взаимодействия участников системы льготного ЛО осуществляется вертикально и горизонтально выстроенная координация (рис. 3). При этом соответствующие комиссии разумно создавать на уровне военного округа (флота) для наиболее эффективного управления ЛО в конкретных регионах или субъектах РФ. Оценка эффективности рациональных экономи- ко-фармацевтических механизмов ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО. Оценка обоснованных и разработанных рациональных эконо- мико-фармацевтических механизмов ЛО проводилась по направлениям: - организационной эффективности как факта ис- ключения дублирования ЛО за счет военного и граж- данского здравоохранения при оптимальной схеме взаимодействий и информационных потоков между субъектами ЛО; - социальной эффективности как факта гаран- тированного ЛО граждан в военном и гражданском здравоохранении необходимыми ЛС с меньшими затратами; - экономической эффективности как сокращения расходов различных бюджетов на льготное ЛО за счет оптимального распределения ресурсов. Расчет возможного экономического эффекта при внедрении в здравоохранение рациональных экономико-фармацевтических механизмов ЛО был проведен на примере ЛО пациентов с СД, при- крепленных к ВМО. СД является одним из катего- риеобразующих заболеваний, указанных в ПП РФ № 890, при наличии которого гражданин становится участником региональной программы льготного ЛО. Вместе с тем при отношении к указанным в ФЗ РФ № 178 категориям граждан пациент обладает правом на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого включается в том числе и обеспечение необходимыми ЛС. В частности, были определены суммарные расхо- ды системы здравоохранения на ЛО прикрепленных к ВМО пациентов-дублеров с СД. Выяснено, что при исключении дублирования ЛО, например, путем огра- ничения возможности ЛО за счет МО РФ тех категорий пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, которые уча- ствуют в региональной и федеральной программах, а также путем недопущения одновременного ЛО граж- дан за счет средств федерального и регионального бюджетов, возможный экономический эффект может составить 41,5%. Однако следует отметить, что итоговая экономи- ческая эффективность зависит от затрат, которые необходимы на внедрение рациональных экономи- ко-фармацевтических механизмов ЛО, а также по- этапного внедрения в здравоохранение принципов «лекарственного страхования». Заключение. Внедрение рациональных экономи- ко-фармацевтических механизмов ЛО на основе ко- ординационного и интеграционного взаимодействия будет способствовать: - формированию сбалансированной с имеющими- ся ресурсами системы ЛО населения РФ; - формированию экономико-социальной ответ- ственности на каждом уровне принятия решений; - обеспечению транспарентности и контролируе- мости финансовых потоков; - оптимизации финансовой нагрузки на федераль- ный, региональные и ведомственный бюджеты; - равнодоступности ЛО для всех категорий граждан; - гарантированному обеспечению ЛС социально уязвимых групп населения.

About the authors

Yu V Miroshnichenko

Email: vmeda_34@mil.ru

M P Scherba

References

Supplementary files