Questions of medical and social examination and rehabilitation of disabled people with the consequences of military trauma

Full Text

Введение. Ратификация Российской Федерацией «Конвенции о правах инвалидов» [1] и концепция «Со- вершенствование государственной системы медико- социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» [2] выдвигают на первый план соблюдение прав и свобод лиц, имеющих инвалидность, обеспечение им комплексной реабилитации для включения в полноценную социальную и профессиональную де- ятельность [3]. Известно, что основой современной социальной политики нашего государства является восстановление здоровья, восстановление и сохра- нение трудоспособности гражданам с установленной инвалидностью, что несомненно будет способство- вать дальнейшему социальному и экономическому развитию государства [4, 5]. Наиболее важными направлениями в комплекс- ной реабилитации инвалидов по причине «военная травма» являются медицинская и профессиональная реабилитация. Поэтому проведение на высоком про- фессиональном уровне экспертизы трудоспособности и последующее формирования индивидуальных про- грамм реабилитации/абилитации (ИПРА) инвалидов [6] для достижения позитивных результатов в профессиональной реабилитации и трудоустройстве приоб- ретает особую актуальность в современных условиях. Особенно важно, что в настоящее время в систему реабилитации инвалидов внедряются подходы ис- пользования Международной классификации функ- ционирования, инвалидности и здоровья (МКФ) для целенаправленного реабилитационного воздействия на всех этапах маршрута инвалида: в медицинских организациях, учреждениях реабилитации и занятости населения [6]. Это актуализирует объективизацию оценки функциональных и структурных нарушений организма, реабилитационный потенциал и барьеров окружающей среды, в том числе, производственной среды. При этом обязательства государства с раз- работанным «Планом мероприятий по повышению уровня занятости инвалидов на 2017-2020 годы» [7], направлены на повышение результатов трудоустрой- ства инвалидов, что также обуславливает актуаль- ность трудоустройства в системе профессиональной реабилитации инвалидов. Согласно ст. 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181 [8], мероприятия системы профессиональной реаби- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 199 Организация здравоохранения литации включают: профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профес- сиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), произ- водственную адаптацию. В этом контексте необхо- дима экспертная оценка и устранение ограничений способности инвалида к активному участию во всех вышеперечисленных мероприятиях профессиональ- ной реабилитации, что особенно значимо для инва- лидов трудоспособного возраста из числа бывших военнослужащих. Целью исследования. Выявить особенности ме- дико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы. Материалы и методы. Материалы исследования базировались на данных анализа формы официальной государственной статистической отчетности - «форма 7-собес» [9]. Результаты и их обсуждение. В 2016 г. в Россий- ской Федерации впервые были признаны инвалидами вследствие военной травмы 1045 человек. Лица тру- доспособного возраста составляли 89,6% (936 чел.), остальные 10,4% (109 чел.) находились в пенсионном возрасте. Анализ клинико-экспертных показателей лиц, впервые признанных инвалидами (ВПИ) из числа военнослужащих, позволил установить, что у по- давляющего большинства в анамнезе отмечались последствия травм центральной нервной системы (ЦНС). У 49,0% военнослужащих основной причиной направления на освидетельствование в бюро МСЭ в связи утратой трудоспособности была черепно-моз- говая травма (ЧМТ), по последствиям которой они впоследствии были признаны инвалидами. Нозологи- ческий диагноз у 87,9% военнослужащих трактовался как последствия закрытой ЧМТ, у 12,1% - как послед- ствия открытой ЧМТ. Согласно приказу Минтруда России от 17.12.2015 г. № 1024н, утвердившему «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социаль- ной экспертизы граждан федеральными государ- ственными учреждениями медико-социальной экс- пертизы» [10], критерием для установления инвалид- ности является нарушение здоровья со второй и более выраженной степенью стойких нарушений функций организма человека (нарушения функции в диапа- зоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2-й или 3-й степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1-й степени выраженности двух и более катего- рий, определяющих необходимость его социальной защиты. В настоящее время в системе МСЭ на основе положений МКФ предусматривается объективизация наличия и степени расстройств функций и структур ор- ганизма лица, подлежащего освидетельствованию. На основании Приказа Минтруда России от 17.12.2015 г., № 1024н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреж- дениями медико-социальной экспертизы» [9] необ- ходимо определять степень расстройств функций с расчетом процентов их утраты и ведущих к инвали- дизации организма. У инвалидов, перенесших ЧМТ, в бюро МСЭ нами диагностировалась полифункциональная патомор- фологическая клиническая симптоматика. При этом были выделены основные клинико-функциональные синдромы, имеющие значимые экспертные характе- ристики (табл. 1). При решении экспертных вопросов в контексте новых нормативных правовых документов были учтены повреждения структуры ЦНС, которые определены в виде ушиба головного мозга (72,7%), сотрясения головного мозга (22,7%) и сдавления головного мозга (4,6%). При проведении экспертно-реабилитационной диагностики важным представлялось объективи- зировать клинико-функциональные синдромы, что представляло сложную экспертную задачу, однако прямо влияющую на вынесение экспертного решения. Кроме наличия полиморфизма клинических прояв- лений в посттравматическом периоде у перенесших военную ЧМТ, характер и степень нарушений функций были разными в зависимости не только от наличия прямых последствий и осложнений ЧМТ, но и вновь возникших заболеваний (например, церебрального атеросклероза), стремительное развитие которых не- редко было связано с травматическим повреждением головного мозга. Инвалидами III группы признавались лица, имею- щие отдаленные последствия ушиба, контузии голов- ного мозга, протекавшие с общемозговыми умерен- ными нарушениями и повлекшие стойкие умеренные нарушения функции нервной системы, имеющие от 40 до 60% расстройств функций. При разработке ИПРА необходимо было определить и оценить реа- билитационный потенциал больного и сформировать мероприятия по реабилитации инвалидов, особенно по профессиональной реабилитации и трудоустрой- ству. При наличии у инвалидов с последствиями ЧМТ умеренно выраженного вестибулярного синдрома; умеренно выраженного диэнцефального синдрома не рекомендовалась работа, связанная с выраженной и умеренно выраженной физической нагрузкой; с вы- раженной нервно-психической нагрузкой; с подъемом и пребыванием на высоте, у движущихся механизмов, работа на конвейере, связанная с частыми наклонами, поворотами головы, туловища, с контактом с токсиче- скими веществами, выполняемая в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Инвалиды могут выполнять работу с легкой физи- ческой нагрузкой или с легкой и умеренной умствен- ной нагрузкой. Рабочее место стационарное, рабочая поза свободная, без длительного вынужденного положения, частых наклонов головы и туловища, не 200 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения у движущихся механизмов, не на транспорте. Сани- тарно-гигиенические производственные условия в пределах оптимальных и допустимых норм. Инвалидами III группы вследствие военной трав- мы также признавались лица, имеющие отдаленные последствия ушиба, контузии головного мозга, про- текавшие с психическими умеренными нарушениями и повлекшие стойкие умеренные нарушения функции нервной системы и/или психической сферы (40-60% функциональных нарушений). При наличии у инвалидов с последствиями ЧМТ умеренно выраженного эпилептиформного синдрома не рекомендовалась работа, связанная с выраженной и умеренно выраженной физической нагрузкой; с вы- раженной нервно-психической нагрузкой; с подъемом и пребыванием на высоте, у огня, воды, у движущихся механизмов, управление транспортными средствами, несение караульной, наблюдательной служб, мате- риальная ответственность. Противопоказаны небла- гоприятные микро- и метеорологические условия, вибрация, шум, воздействие токсических веществ. Инвалиды могут выполнять работу с легкой физи- ческой нагрузкой или с легкой и умеренной умствен- ной нагрузкой по заданному темпу с возможностью коррекции без дефицита времени; без несения мате- риальной ответственности. Санитарно-гигиенические производственные условия в пределах оптимальных и допустимых норм. При отдаленных последствиях ушиба, контузии головного мозга, протекавших с вегетативно-со- судистыми умеренно выраженными нарушениями и повлекших стойкие умеренные вегетативно-сосуди- стые нарушения, в том числе с пароксизмальными состояниями средней частоты (обморочные приступы, вегетативно-сосудистые кризы), когда имели место 40% функциональных нарушений, специалистами федеральных государственных учреждений (ФГУ) МСЭ определялась III группа инвалидности вслед- ствие военной травмы. При наличии у инвалидов с последствиями ЧМТ умеренно выраженного очаго- вого (экстрапирамидного, пирамидного синдрома с расстройством двигательной функции конечностей - гемипарез, монопарез умеренно выраженный) не рекомендовалась работа, связанная с выраженной и умеренно выраженной физической нагрузкой; с выраженной нервно-психической нагрузкой; с вы- нужденной рабочей позой, с предписанным темпом, требующая выполнения точных работ, длительной ходьбы; работа, выполняемая в условиях шума, вибра- ции, контакта с токсическими веществами, в неблаго- приятных метеорологических и микроклиматических условиях. Инвалиды могут выполнять работу с легкой фи- зической нагрузкой или с легкой и умеренной ум- ственной нагрузкой. Рабочее место стационарное, рабочая поза свободная, ходьба без груза не более 2 км в смену; работа, не требующая одновременного участия обеих верхних конечностей, не связанная с выполнением координированных действий. Санитарно-гигиенические производственные условия в пределах оптимальных и допустимых норм. При отдаленных последствиях ушиба, контузии головного мозга, протекавших с вегетативно-сосуди- стыми выраженными нарушениями и повлекших стой- кие умеренно выраженные вегетативно-сосудистые нарушения, в том числе с частыми пароксизмальными состояниями (еженедельными приступами и/или значительно выраженным воздействием на общее состояние), специалистами ФГУ МСЭ определялось 50-60% функциональных нарушений и III группа инвалидности вследствие военной травмы. При на- личии у инвалидов с последствиями ЧМТ умеренно выраженного вегетативно-сосудистого синдрома не рекомендовалась работа с выраженной и умеренно выраженной физической нагрузкой, выраженной нервно-психической нагрузкой, выполняемая в кон- такте с вибрацией, шумом, токсическими веществами; в неблагоприятных микроклиматических и метеоро- логических условиях (высокие и низкие температуры окружающей среды, повышенная влажность). Рекомендовалась легкая физическая работа, легкая или умеренно напряженная умственная ра- бота с выполнением простых и сложных действий по заданному плану с возможностью коррекции без дефицита времени. Санитарно-гигиенические про- изводственные условия в пределах оптимальных и допустимых норм. При последствиях ушиба, контузии головного мозга, протекавших с общемозговыми выраженными нарушениями, с психическими выраженными наруше- ниями, и повлекших стойкие выраженные нарушения функции нервной системы специалистами ФГУ МСЭ устанавливались 70-80% функциональных нарушений и II группа инвалидности вследствие военной травмы. В этом случае при трудоустройстве инвалидов тре- бовалась разработка индивидуальных специально созданных условий трудовой деятельности. Не рекомендовалась работа, связанная с выражен- ной и умеренно выраженной физической нагрузкой; с выраженной и умеренно выраженной нервно-пси- хической нагрузкой; требующая контакта с большим количеством людей в процессе труда, длительного сосредоточенного внимания, высокой точности психомоторных реакций, выполняемая в условиях контакта с токсическими веществами. Инвалиды могут выполнять работу с легкой физи- ческой нагрузкой или с легкой умственной нагрузкой, с выполнением простых действий по заданному темпу с коррекцией без дефицита времени. Санитарно-ги- гиенические производственные условия в пределах оптимальных и допустимых норм. Работа в специально созданных условиях труда. Из числа военнослужащих инвалидами I группы признано не было. Таким образом, при освидетельствовании воен- нослужащих с целью определения группы инвалид- ности необходима объективизация функциональных нарушений с установлением процента расстройств ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 201 Организация здравоохранения функций организма. При формировании ИПРА ак- цент должен быть направлен на разработку трудовых рекомендаций для рационального трудоустройства и социализации инвалидов из числа бывших воен- нослужащих.

About the authors

O S Andreeva

L A Karasaeva

Email: ludkaras@yandex.ru

M A Shkurko

S B Shahsuvaryan

References

Supplementary files