The modern view on сomplex diagnostics of the liquorrhea

Full Text

Согласно определению, приводимому в различных энциклопедических словарях медицинских терминов, «ликворея (liquorrhoea; ликвор + греч. rhoia истечение) - истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через дефект твёрдой мозговой оболочки (ТМО)» [7, 9]. В за- висимости от локализации дефекта ТМО ликворея раз- деляется на две формы: транскраниальную и базальную. Большинство современных авторов [2, 20] предла- гают классифицировать транскраниальную ликворею на спонтанную и травматическую, которая, в зависи- мости от причин возникновения, подразделяется на травматическую и послеоперационную. Транскраниальная ликворея через операционную рану является нередким осложнением, возникающим после нейрохирургических вмешательств с при- менением доступов к конвекситальным структурам, однако истечение ЦСЖ за пределы подпаутинного пространства и ТМО может приводить к формирова- нию патологических скоплений ликвора под или между слоями покровов черепа. Такие осложнения чаще всего именуются как «ликворный мешок», «ликворная подушка» [11], «подапоневротическая ликворная ки- ста» и пришедшее из западных источников «псевдо- менингоцеле» [14, 20]. При их возникновении замед- ляется заживление операционной раны, повышается риск развития менингита, в ряде случаев требуется повторное нейрохирургическое вмешательство для устранения ворот эксфузии ЦСЖ [13]. Частота послеоперационной транскраниальной ликвореи у нейрохирургических пациентов варьирует в диапазоне от 0,9 до 40,5% [2, 19], что может быть обусловлено, в том числе, и разным трактованием данного термина. В ходе Первой мировой войны все раненые с ликворе- ей, как правило, погибали от гнойного менингита. Случаи выздоровления были чрезвычайно редки. По данным Б.А. Самотокина [11], из 45 раненых с субарахноидальными ликворными свищами умерло 10, а из 147 раненых с же- лудочковыми свищами выздоровело только 50. Основываясь на опыте, полученном за период Великой Отечественной войны, Б.А. Самотокин [17] предложил классифицировать ликворею на раннюю (или первичную) и позднюю (вторичную). Под тер- мином «ранняя ликворея» имелось в виду истечение ЦСЖ из мозговой раны. В зависимости от источника эксфузии ликворею подразделяли на субарахно- идальную и желудочковую. Ликворные свищи, или поздняя вторичная ликворея, являются результатом инфекционных осложнений с формированием канала, через который происходит эксфузия ликвора. Назальная ликворея (НЛ) - патологическое со- стояние, характеризующееся истечением цере- броспинальной жидкости через нос в результате нарушения целостности естественных анатомиче- ских барьеров (костей основания черепа, твердой и паутинной мозговых оболочек) и нередким разви- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 223 Обзоры тием воспалительных внутричерепных осложнений [1, 12, 16]. Первые упоминания о назальной ликворее связаны с именем Бидлоо Старшим (Bidloo the Elder), который описал картину ринореи в 1745 г. В 1899 г. английский хирург С. Томпсон [24] опубликовал работу, в которой рассматривался 21 случай истечения ЦСЖ из носовых ходов. В серии этих наблюдений было и собственное на- блюдение С. Томсона, описание клиники которого стало классическим. Впервые С. Томпсон провел дифферен- циальную диагностику НЛ, для чего сравнивал данные химического анализа жидкости, выделяющейся через нос, с ликвором, полученным при люмбальной пункции. В настоящее время принята классификация пост- травматической базальной ликвореи, разработанная специалистами Национального научно-практического центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко на основании данных литературы и собственного опыта [10]. Большинство пунктов данной классификации яв- ляются универсальными и применимы для ликвореи, возникающей после операций на структурах свода черепа и конвекситальных отделах головного мозга. Если диагностика транскраниальной формы ликво- реи не вызывает сложностей, за исключением скрытых форм, то проблема выявления и точной локализации дефекта структур основания черепа и ликворного свища, несмотря на использование современного технического арсенала в диагностике НЛ, до настоя- щего времени остаётся актуальной. Одной из основ- ных причин частых рецидивов НЛ и воспалительных внутричерепных осложнений, несмотря на повторные оперативные вмешательства, остаются сложности определения размеров дефектов структур основания черепа, и локализации ликворного свищевого хода. Одним из ключевых параметров, определяющих успех хирургического пособия, является точная локализация дефекта костей основания черепа, свищевого хода, выбор пластического материала для пластики дефекта ТМО, основания черепа, а также персонифицирован- ный подход в каждом отдельном случае [1, 3, 12]. Большое значение в ранней диагностике ликвореи как назальной, так и транскраниальной, имеют знание врачом клинической картины данной патологии и тщательный сбор анамнеза. Скрытая транскраниальная ликворея может про- текать незамеченной до определённого времени, так как данный патологический процесс протекает без какой-либо патогномоничной неврологической и ло- кальной симптоматики. В таких случаях ликворея может манифестировать менингеальной симптоматикой [5]. При НЛ истечение прозрачной, светлой или бесц- ветной жидкости без запаха является основным и пато- гномоничным симптомом. Как правило, ринорея носит односторонний характер. При этом следует обратить особое внимание на связь появления выделений из носа с полученной травмой, а в случае отсутствия факта трав- мы, на длительность выделений, периодичность, сезон- ность, а также связь выделений с положением головы, прогрессирующим ухудшением носового дыхания [12]. Немаловажное значение имеет наличие неврологиче- ской симптоматики и сопутствующей патологии (остео- пороз, онкологические заболевания, метаболический синдром и т. д.). Для обеих форм ликвореи характерна головная боль сжимающего характера (на фоне гипо- тензионного синдрома) и астенический синдром [6]. Диагностика НЛ является более сложной задачей по сравнению с транскраниальной. Сложность вызвана схожестью клинической картины НЛ со многими забо- леваниями полости носа и околоносовых пазух. Диффе- ренциальный диагноз НЛ представляет собой сложную задачу при кажущейся очевидности клинических прояв- лений. При появлении у пациента прозрачных выделений из носа важно определить природу секрета. В поздней диагностике риноликвореи имеет место отсутствие на- стороженности врачей, самих пациентов и недоступность дорогостоящих методик обследования [12, 15]. Описаны случаи, когда у раненых в бессознатель- ном состоянии с нарушением акта глотания наступали расстройства дыхания (клокочущее, стерторозное дыхание). Такой вид скрытой ликвореи нередко диа- гностировали как отек легких в предагональном состо- янии, что заставляло отказаться от проведения лечеб- ных мероприятий. Но простое изменение положения головы прекращало попадание ликвора в дыхательные пути и устраняло тревожный симптомокомплекс [17]. По данным отечественных и зарубежных авторов [17, 18], ранняя диагностика и дифференцированное лечение ликвореи минимизирует риск развития вто- ричных воспалительных осложнений как со стороны цереброспинальной системы, так и головного мозга. Напротив, при запоздалой диагностике частота ме- нингита и других инвалидизирующих осложнений и последствий может достигать 50%. Весь арсенал диагностических мероприятий, на- правленных на выявление ликвореи, можно подраз- делить на две группы: 1) исследования, направленные на выявление цереброспинальной жидкости в отделяемом из раны, полости носа и околоносовых пазухах; 2) исследования, направленные на точную локали- зацию и оценку размеров дефекта основания черепа, уточнение локализации ликворной фистулы. В ранние сроки после травмы, когда есть подо- зрение на ликворею на фоне кровотечения, есть смысл воспользоваться такими доступными и про- стыми методиками, как «halo»-проба или симптом «двойного пятна»: при наличии ликвора на марлевой салфетке в центре образуется бордовое пятно от крови, а по периферии - светлый ореол от ЦСЖ; при отсутствии в отделяемом ликвора образуется только гомогенное по цвету пятно от крови. При НЛ может быть использована проба «носового платка»: ткань, пропитанная отделяемым, после высыхания в случае ринита становится жёсткой, а при ликворее остаётся мягкой [5, 12, 15, 16]. Риноскопия и эндоскопия полости носа являются ме- тодиками визуальной диагностики НЛ. Роль данных ме- тодик резко возрастает после интратекального введения 224 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры флуоресцеина и осмотра в синем свете с длиной волны от 465 до 490 нм. Предоперационное использование флуоресцеина помогает хирургу не только найти дефект основания черепа, но и в режиме реального времени подтвердить успешность выполненного оперативного пособия [12]. По мнению И.М. Годкова и др. [3], при вы- боре контрастирующего вещества предпочтение следует отдавать индигокармину. Свой выбор авторы объясняют отсутствием неврологического дефицита после введения индигокармина и лучшей видимостью в полости носа по сравнению с флуоресцеином. Д.Н. Капитанов, А.С. Лопа- тин [4] указывают на нейротоксичность индигокармина, метиленового синего и голубого красителя Эванса. Целью лабораторной диагностики ликвореи яв- ляется определение уровня глюкозы, белка и спец- ифических для ЦНС биомаркеров в истекающей из носа или из раны подапоневротического простран- ства жидкости [3, 6]. С целью экспресс-диагностики НЛ В.Г. Пискунов, А.Е. Чернышев, Ю.А. Кириченко [8] рекомендуют использовать различные тест-полоски, которые предназначены для визуального определения содержания глюкозы у больных сахарным диабетом. Несмотря на простоту, у данной методики есть свои недостатки. Так, по мнению E.H. Baker et all. [18], В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмана [16], при интерпретации ре- зультатов анализа необходимо учитывать, что в крови и слезной жидкости, которые могут быть в полости носа, крови в подапоневротическом пространстве, содержание глюкозы такое же, как и в ликворе. В связи с этим результат может быть ложноположительным. Для уточнения диагноза целесообразно определить клеточный состав и количество белка в ликворе. Плео- цитоз может свидетельствовать о появлении внутри- черепных воспалительных осложнений, что, возможно, связано с имеющимся сообщением внутричерепного пространства с внешней средой через полость носа [1, 12, 15]. По мнению R.J. Schlosser, W.E. Bolger [22], превышение уровня белка более чем на 40 мг/100 мл указывает на наличие ликвора в отделяемом из носа. Присутствие в выделениях из носа цереброспи- нальной жидкости устанавливают определением специфических маркеров ликвора, которыми явля- ются β -трансферрин и β-TP [1, 6]. Определение β -трансферрина в выделениях из носа в настоящее время является «золотым» стандар- том при подтверждении диагноза НЛ. Эта фракция яв- ляется специфическим белком, который содержится только в ликворе [23]. По мнению M. Mantur et al. [21], необходимым услови- ем для верификации и подтверждения НЛ является опре- деление наличия в назальном секрете β -трансферрина и β-TP. Заметим, что данные пробы также не лишены недо- статков. С частотой до 2-4% встречаются ложноотрица- тельные результаты. Это может быть связано с белковой недостаточностью у пациентов с заболеваниями печени или врожденной недостаточностью β -трансферрина. Традиционная краниография не имеет само- стоятельного значения для диагностики НЛ, но дает информацию о состоянии придаточных пазух носа, а также об имеющихся переломах костей черепа, что должно послужить основой для дальнейших иссле- дований [15]. Нейровизуализационные методики обследо- вания играют определяющую роль в диагностике риноликвореи. Большое значение для точной диагностики и опре- деления топики свищевого хода имеет мультиспи- ральная компьютерная томография (МСКТ) в условиях контрастирования базальных субарахноидальных про- странств. МСКТ высокого разрешения с минимально возможным шагом, но не более 2 мм, наравне с компь- терно-томографической цистернографией (КТЦГ) яв- ляется одним из основных методов точной диагностики костного дефекта основания черепа [3, 4, 6]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, дополняет данные, полученные при МСКТ. Хотя эта методика недостаточно точно определяет костные дефекты основания черепа, энцефалоцеле и менингоцеле диагностируются достаточно точно. Углубленное изучение полученных изображений и их анализ осуществляют при помощи программ много- плоскостной реконструкции. Используются также трехмерное изображение зоны интереса и проекции максимальной интенсивности [15, 16]. Радионуклидная диагностика достаточно дорога и недостаточно информативна. Получаемые данные подтверждают сам факт наличия назальной ликво- реи, но совершенно не дают информации о точной локализации ликворного свища. Зачастую, радио- фармпрепарат распространяется по всей передней черепной ямке [15, 16]. На основании данных литературных источников нами составлен и успешно используется следующий алгоритм диагностики НЛ: 1. Тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания. 2. Общеклинический лабораторно-диагности- ческий комплекс (общий и биохимический анализы крови, флюорография органов грудной клетки, электрокардиография). 3. Объективный осмотр, включающий оценку обще- соматического и неврологического статусов; осмотр полости носа, носоглотки, гортани, наружного слухо- вого прохода, в том числе эндовидеоскопическое ис- следование полости носа и носоглотки; консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии с последующим дообследованием, учиты- ващим рекомендации специалистов. При подозрение назальной ликвореи алгоритм диагностики следующий: 1. Прикроватные методики диагностики - «симптом двойного пятна», «halo» - проба; проба «носового платка». 2. Лабораторные методики диагностики: биохими- ческий анализ истекаемой жидкости через нос, имму- нологическое исследование истекаемой жидкости на содержание β фракции трансферрина и β-TP. 3. Лучевые методики диагностики: МСКТ высокой разрешающей способности с минимальным шагом среза с использованием прикладных программ ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 225 Обзоры (обязательно при скрытой ликворее); КТЦГ по пред- ложенной методике (обязательно при множественных дефектах основания передней черепной ямки). 4. МРТ головного мозга или МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в случае, если за- подозрили внутричерепное объемное патологическое образование или менингоцеле, менингоэнцефалоцеле. 5. КТ-денситометрия при подозрении на остеопо- роз или остеопению.

About the authors

K S Subkhanov

Email: s.kaflan77@mail.ru

D E Alekseev

V Yu Cherebillo

D V Svistov

Kh T Abdulkerimov

P P Konovalov

V D Glukhaniyk

References

Supplementary files