Полиморбидность: определение, классификации, распространенность, методы оценки и практическое значение

Полный текст

В конце XIX в. французский врач, патолог Шарль- Жозеф Бушар (C.J. Bouchard, 1837-1915 гг.) обратил внимание на то, что у пациентов с артропатиями и у их родственников часто встречается диабет, ожирение, камни желчных и мочевых путей, ранний атероскле- роз, мигрень, бронхиальная астма и экзема. Ученый назвал это явление «артритизмом», связывал его развитие с общими метаболическими нарушениями, а именно, с их замедлением [16]. Р.А. Гудков, О.Е. Коновалов [4] отдают пальму первенства именно Шарлю Бушару, как основоположнику изучения со- четанной патологии и роли наследственности в ее формировании. Современный подъем интереса к сочетанной патологии начался с 70-х годов XX в. и связан с трудами американского врача-эпидемиолога A.R. Feinstein (1925-2001 гг.). Он впервые в 1970 г. ввел в клиническую практику понятие «коморбидность (comorbidity) для обозначения дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него наличи- ем любой дополнительной клинической сущности, которая уже существует или может появиться. A.R. Feinstein продемонстрировал, что у больных с острой ревматической лихорадкой, имеющих не- сколько заболеваний, отмечается худший прогноз [19]. Понимание того, что пациент может страдать одно- временно несколькими заболеваниями, породило множество синонимов термина коморбидность, среди которых можно выделить такие, как полиморбидность, мультиморбидность, полипатии, мультифакторные заболевания, соболезненность [6, 15]. M. Van den Akker et al. [29] с целью уменьшения не- определенности, касающейся терминов «коморбид- ность» и «мультиморбидность», установили, что под термином «коморбидность» необходимо понимать определение, которое было дано A.R. Feinstein, а под «мультиморбидностью» - сочетание у одного больного одновременно двух и более хронических или острых заболеваний, медицинских состояний. Схожим с термином «полиморбидность» являет- ся такое понятие, как «мультиморбидность» [2, 3]. Именно термин «мультиморбидность» используется в большинстве зарубежных литературных источников, посвященных данной проблеме и опубликованных в последнее время. Под ним понимается наличие двух или более хронических заболеваний у одного паци- ента [17, 27, 30]. В настоящее время в русскоязычной литературе распространенными являются два термина «ко- морбидность» и «полиморбидность». Большинство клиницистов используют указанные термины как синонимы [12]. Однако эти понятия отличаются друг от друга, как сказано выше, коморбидность - это на- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 243 Обзоры личие нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а полиморбидность - это наличие множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой доказанными на текущий момент патогенетическими механизмами [7]. S. Meghani et al. [26], изучив 1354 литературных источника, опубликованных на английском языке в период между 1999 и 2012 гг., в названиях которых имелся термин «коморбидность», также придержи- ваются позиции о различии понятий коморбидность и мультиморбидность, указывая, что мультиморбид- ность - сосуществование двух и более заболеваний у пациента, не связанных между собой патогенети- чески, а коморбидность - сосуществование двух и более заболеваний, связанных между собой патоге- нетически. Л.Б. Лазебник и др. [8, 9] предлагают следующее соотношение понятий полиморбидности, мультимор- бидности и коморбидности, которое представлено на рисунке 1. Пример коморбидной патологии (на примере ате- росклероза сосудов) представлен на рисунке 2. Пример мультиморбидной патологии представлен на рисунке 3. Исходя из анализа литературных данных, в настоя- щий момент общепризнанного определения понятия полиморбидность, коморбидность, мультиморбид- ность нет. Эти понятия и их производные имеют близкое по своей сути значение, но при этом учеными делается акцент на их нетождественности. Указан- ная неопределенность обусловлена исторически и связана с использованием различными научными школами [4, 26]. , Рис. 1. Соотношение понятий полиморбидности, мультиморбидности и коморбидности Рис. 2. Коморбидность на примере атеросклероза сосудов Рис. 3. Пример мультиморбидной патологии 244 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры В связи с тем, что нет единого подхода к опреде- лению понятий коморбидность, полиморбидность и мультиморбидность, нет и их единой классификации [14, 15]. Н.М. Митрофанов и др. [10], А.К. Нургазизова и др. [12] выделяют транссистемную, транснозоло- гическую и хронологическую полиморбидность. При этом под транссистемной коморбидностью понимают количество классов Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), трансно- зологической - количество нозологических единиц МКБ-10, установленных у одного больного. Кроме того, выделяют причинную, осложненную, ятрогенную, неуточненную, случайную коморбидность [12, 26, 29]. Причинная коморбидность характеризу- ется параллельным поражением органов и систем, которое обусловлено единым патогенетическим механизмом. Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и проявляется через некоторое время в виде поражения органов- мишеней (рис. 4). Ятрогенная коморбидность проявляется при вы- нужденном негативном воздействии врача на паци- ента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры (рис.5). В настоящее время в условиях развития доказа- тельной медицины существенное значение приоб- ретает измерение полиморбидности [6]. Существует ряд методик оценки полиморбидности, наиболее распространенными среди которых являются: - система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 г., позволяет оценивать количе- ство и тяжесть хронических заболеваний в структуре полиморбидного статуса пациентов. Правильное пользование системой CIRS подразумевает от - дельную рейтинговую суммарную оценку состояния каждой из систем органов: 0 баллов - соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы; 1 балл - легкое отклонение от нормы; 2 балла - болезни, нуж- дающиеся в назначении медикаментозной терапии; 3 балла - заболевание, ставшее причиной инвалид- ности; 4 балла- тяжелая органная недостаточность, требующая неотложной терапии. Данная система оценивает полиморбидность по сумме баллов от 0 до 56 баллов. Недостатками системы являются отсут- ствие учета возраста пациентов, специфики болезней пожилого возраста, злокачественных заболеваний и оценки прогноза [6, 25]; - индекс Kaplan-Feinstein. В этой системе оценки полиморбидности вес имеющихся заболевания и их осложнений в зависимости от выраженности органных поражений классифицируется на легкие, средние и тяжелые. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную, по сравнению с системой CIRS, рейтин- говую оценку состояния каждой из систем органов: 0 баллов - отсутствие болезни, 1 балл - легкое течение заболевания, 2 балла - заболевание средней тяжести, 3 балла - тяжелая болезнь. Полиморбидность оцени- вается в диапазоне от 0 до 36 баллов. Недостатком является значительная обобщенность нозологий, а преимущество перед системой CIRS - возможность независимого анализа злокачественных образований и их тяжести [1, 23, 24]; - индекс Charlson. Представляет собой балльную систему от 0 до 40 наличия определенных сопут- ствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Имеется возможность оценки возраста па- циента и определения смертности больных, которая при отсутствии полиморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов - 85%. Недостатками методики являются отсутствие учета степени тяжести многих патологий, а также отсутствие ряда прогностически важных заболеваний [12, 18]; - индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existens Disease) первоначально разрабатывался для оценки коморбидности больных злокачественным образованиями. Данная методика помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и ри- ска повторной госпитализации после проведенного хирургического вмешательства. Шкала предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам. Первый компонент включает 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивают по 4-балльной шкале, второй отражает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациентов, оценивает 11 физических функ- ций по трехбалльной шкале [6, 21]; Кроме перечисленных для расчета полиморбид- ности применяются индексы GIC (Geriatric Index of Рис. 4. Пример осложненной коморбидности Рис. 5. Пример ятрогенной коморбидности ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 245 Обзоры Comorbidity), FCI (Functional Comorbidity Index), TIBI (Total Illness Burden Index), DUSOI, шкала хронических заболеваний CDS (Chronic Disease Score), система Adjusted Clinical Group. Н.Н. Журавлев, В.Н. Тхорикова [5, 6] наглядно продемонстрировали недостатки и достоинства имеющихся методик исследования полиморбидности (табл.). В июне 2018 г. в Journal of Comorbidity были опу- бликованы результаты исследования, целью которого было обобщить мнение 30 экспертов по поводу опро- бированных ими 10 методик оценки коморбидности. По результатам исследования наибольшее число одобрений экспертов получил индекc Charlson (92,9 %) [22]. Отечественными учеными также предприняты попытки разработки методики оценки полиморбид- ности. Л.Б. Лазебник [8] предложил математически оценивать количественную сторону полиморбидности с помощью расчета индекса: общее число болезней/ один пациент в той или иной возрастной когорте. Данный показатель позволяет судить о степени обре- мененности болезнями или о степени нозологической отягощенности. Ю.И. Журавлев, В.Н. Тхорикова [5] разработали методику комплексной оценки полиморбидности, адаптированной к использованию в амбулаторно-по- ликлинической терапевтической практике. В ее основу легли принципы полипараметрического анализа и до- казательной медицины, в качестве которых выступали анамнестические, клинические, лабораторные, ин- струментальные, функциональные, психологические и социальные параметры здоровья пациента. Особое внимание при этом уделялось учету факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, числу нозологи- ческих единиц, а также - степени функциональных нарушений со стороны органов и систем. В дальней- шем полученные данные вводились в базу данных, выражались в баллах, присваиваемых в зависимости от количественного или качественного значения ин- дикатора у данного пациента. Конечный результат исследования вычислялся с использованием мате- матических методов, рассматривался как индекс полиморбидности и выражался в условных единицах. Для облегчения анализа полиморбидности строились гистограммы, представляющие собой комплексный визуальный образ состояния здоровья. Ю.А. Николаев и др. [11] предлагают рассчитывать коэффициент транссистемной полиморбидности, его величина представляет собой количество физио- логических систем организма, в которых у пациента имеются те или иные патологические отклонения. При этом величина, равная единице, соответствует причастности к патологическому процессу одной из систем организма. По мнению авторов, данный ко- эффициент можно обоснованно рассматривать как количественное выражение сочетанной патологии, имеющей как разнообразные, так и отчасти общие этиологические факторы и патогенетические послед- ствия. Он информативно отражает характер и силу воздействия на организм человека таких интеграль- ных внешних величин, как социально-экономические показатели и среда. Как видно из представленных данных, несмотря на разнообразие способов оценки полиморбидно- сти на настоящий момент общепринятого способа ее оценки, лишенного недостатков, нет. Основными препятствиями на пути внедрения систем оценки ко- морбидности в лечебно-диагностический процесс яв- ляется их разрозненность и узкая направленность [1]. Клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике» [13] рекомендуют для оценки Сравнительная характеристика наиболее распространенных методик оценки полиморбидности и методики комплексной оценки полиморбидности (МКОП) Таблица Показатель CIRS CIRS-G Kaplan-Fein- stein Charlson ICED МКОП Возраст - + - + - + Пол - - - - - + Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - - - - - + Злокачественные новообразования - + + - + + Степени тяжести нозологических форм + + + - + + Функциональный статус - - - - + + Прогноз - - - + + + Стратификация степени полиморбидности пациента и эффективности проводимых мероприятий в динамике - - - - - + Адаптация к нуждам первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации (планирование диспансерного наблюдения, экспертиза нетрудоспособности, оценка риска при сложных лечебно-диагностических вмешательствах, санаторно-курортный отбор и др.) - - - - - + Общее число индикаторов 14 15 12 21 30 55 Примечание: «+» - учет признака предусмотрен; «-» - учет признака не предусмотрен. 246 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры определенного прогноза полиморбидных больных ис- пользовать индекс коморбидности Charlson. В связи с отсутствием единых подходов к оценке полиморбидности, а также с учетом того, что исследо- вания проводятся в разных популяционных выборках, публикуемые цифры распространенности полимор- бидности существенно разнятся. Ю.А. Николаев и др. [11] провели анализ показате- лей полиморбидности 9871 больного, проходившего лечение в одной из клиник г. Новосибирска с 2003 по 2011 г. Оценка показателя транссистемной по- лиморбидности оценивалась по группам разного со- циального положения (рабочие, служащие, работники административно-управленческого аппарата) и по половому признаку. Согласно полученным авторами данным, частота встречаемости транссистемной по- лиморбидности (количество физиологических систем организма, в которых у пациента имелись те или иные патологические отклонения) в 2003-2011 гг. увеличи- лась как у мужчин (с 3,09±0,15 до 4,44±0,12), так и у женщин (с 3,73±0,23 до 4,36±0,13). И.М. Митрофанов и др. [10] изучали региональные особенности полиморбидности у жителей юга Запад- ной Сибири и Якутии. Исследовав архивные данные 23310 больных, находившихся на лечении в клинике с 2003 по 2011 г., ученые показали, что среднее ко- личество нозологических форм у одного больного составляло 5,19±0,01, показатель полиморбидности у мужчин имел достоверно более низкие значения, чем у женщин, а у жителей Якутии характеризовался большими значениями в сравнении с жителями юга Западной Сибири. Представляет собой интерес исследование, про- водившееся в Дании с 2000 по 2015 г. и включившее в себя 3986209 человек старше 18 лет. В зависимости от количества выявленных у пациентов классов забо- леваний (авторами анализировалось десять классов заболеваний) обследуемые были разделены на пять групп: с одним классом болезней, с двумя, тремя, четырьмя и пятью классами болезней. При этом полиморбидными считались пациенты, имеющие сочетание двух и более классов болезней. Согласно полученным данным, распространенность мультимор- бидности в Дании составила в среднем 7,1% в 2000 г. и увеличивалась с 1,7 % в возрастной группе 18-39 лет до 29,1% в возрастной группе 80 и более лет. Отмече- но, что число пациентов, включенных в определенную группу, уменьшалось с увеличением количества вы- являемых классов заболеваний и было наименьшим в группе с четырьмя и более классами заболеваний (0,48% от общего числа обследованных), а группа с двумя классами заболеваний составляла 5,17% от общего числа обследованных. Наиболее часто диагностируемыми классами заболеваний являлись класс заболеваний опорно-двигательного аппарата (7,4%) и класс заболеваний системы кровообращения (5,5%). Комбинация класса заболеваний опорно-дви- гательного аппарата с классом заболеваний системы кровообращения была наиболее распространенным сочетанием и встречалась в 0,4% случаев. При этом данная комбинация встречалась во всех пяти группах пациентов. A. Cassell et al. [17] провели исследование, ис- пользовав методику случайной выборки медицинских документов 403985 взрослых пациентов, которые были зарегистрированы у врачей общей практики в Великобритании. Согласно результатам, у 27,2 % пациентов, включенных в исследование, имелась мультиморбидность. Мультиморбидность была выше у женщин, чем у мужчин (30% против 24,4%), у людей с низким социоэкономическим статусом, в сравнении с высоким социоэкономическим статусом (30% против 25,8%). Показано возрастание полиморбидности с возрастом пациентов. По данным исследования, проведенного в Кве- беке (Канада), в которое включены 1710 человек, распространенность полиморбидности варьировала в зависимости от применяемой расширенной или сокращенной методики ее оценки. При применении расширенной методики оценки полиморбидности, включающей 21 состояние, ее распространенность составила 63,8%, а при применении сокращенной методики (включала 6 состояний) - 3,8% [27]. Значение полиморбидности можно разделить на несколько групп - клиническую, экономическую и социальную составляющие. С точки зрения клинической составляющей, полиморбидная патология утяжеляет течение ос- новного заболевания, приводит к изменению при- вычной клинической картины, становится причиной развития смертельных осложнений и является независимым фактором риска летального исхода. Увеличение риска смерти при полиморбидной пато- логии убедительно было показано в исследовании T.G. Willadsen et. al. [30], в котором продемонстри- ровано увеличение относительного риска смерти в группах пациентов с несколькими классами забо- леваний, в сравнении с группой без установленных заболеваний, увеличение относительного риска смерти с увеличением количества классов заболе- ваний в группе. Согласно полученным результатам, самый высокий риск смерти отмечался в группе, где имелась комбинация класса онкологических забо- леваний с классом заболеваний нервной системы (относительный риск 6,35, 95% доверительный интервал 5,71-7,06), а группа с комбинацией за- болеваний дыхательной системы и заболеваний системы кровообращения характеризовалась как высокой встречаемостью, так и высокой летально- стью (относительный риск 5,75, 95% доверительный интервал 5,42-6,1). К этой же составляющей можно отнести и отсутствие в настоящее время согласо- ванных международных клинических рекомендаций по ведению полиморбидных пациентов, мерам по вторичной и третичной профилактике полиморбид- ности, укоренившаяся приверженность мононозо- логической стратегии оказания помощи больным в терапевтической клинике. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 247 Обзоры С точки зрения экономической составляющей, наличие коморбидных заболеваний обуславливает увеличение койко-дня стационарного лечения, ве- роятность инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений по- сле хирургических вмешательств, требует больших затрат на диагностику, лечение и реабилитацию. По данным C. Ritchie [28], около 80% средств системы здравоохранения выделяется на лечение пациентов с пятью и более заболеваниями. На этапе первичной медико-социальной помощи пациенты с нескольки- ми заболеваниями скорее правило, чем исключение [15]. По данным M. Fortin et al. [20], 75% бюджета Соединенных Штатов Америки на медицину тратится на больных с коморбидной патологией, а выплаты по медицинской страховке у пациентов с одним за- болеванием составляет 211 долларов, с четырьмя и более - в сотни раз больше (13973 долларов). Согласно данным A. Cassel et al. [17], врача общей практики пациенты с мультиморбидностью посещают в 2,56 раза чаще, чем пациенты без мультиморбид- ности, им в 5,91 раза чаше выписываются рецепты на лекарственные препараты, и эти пациенты в 2,58 раза чаще госпитализируются. Социальное значение полиморбидности под- держивают следующие данные. Согласно данным Ю.А. Николаева и др. [11], у обследованных мужчин существовала прямая статистически значимая кор- реляционная связь полиморбидности с такими со- циально-экономическими показателями, как уровень начисления заработной платы, коэффициент фондов (соотношение оплаты труда 10% наиболее обеспечен- ных и 10% наименее обеспеченных граждан). В исследовании А. Cassel et al. [17] показано, что выраженная социоэкономическая депривация связа- на с определенно высоким уровнем мультиморбидно- сти (30%), против 25,8% у людей с наименьшим уров- нем депривации, а в исследовании A. Ramond-Roquin et al. [27] самый высокий уровень распространен- ности полиморбидности (41,8%) отмечался в группе обследованных, имеющих средневысокий уровень социоэкономического статуса. В исследовании T.G. Willadsen et al. [30] мультиморбидность преобладала в группах одиноких женщин и женщин с низким со- циально-экономическим статусом. Важность клинической, экономической и соци- альной составляющей полиморбидности создала предпосылки для осуществления Европейского про- екта «Инновационное оказание медицинской помощи людям с множественными хроническими состояниями в Европе» (ICARE4EU), проводимого с 2013 г., и на- правленного на улучшение ухода за людьми с мно- жественныеми хроническими состояниями (мульти- морбидностью) в Европейских странах (www.icare4eu. org), и публикации в 2017 г. клинических рекомендаций «Коморбидная патология в клинической практике» [13], разработанных общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей)». Таким образом, необходимость исследования по- лиморбидности состоит в следующем: 1. Преобладание в структуре заболеваемости хро- нических страданий, генез которых имеет преимуще- ственно мультифакторный характер, отличающийся системностью поражения и полиморбидностью. 2. Увеличение абсолютного числа пациентов с полиморбидной патологией и их удельного веса в структуре работы врачей (врачей общей практики, семейных врачей, врачей терапевтов). 3. Высокая социально-экономическая значимость для общества. С увеличением количества заболе- ваний у пациента затраты на диагностику и лечение вырастают в геометрической прогрессии. 4. Полиморбидность является независимым фак- тором риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни. 5. Отсутствие знаний у врачей о тактике ведения пациентов с полиморбидной патологией. 6. Неизбежная полипрагмазия при полиморбидных заболеваниях. 7. Отсутствие международных и национальных рекомендаций по патогенетическим принципам вто- ричной и третичной профилактики полиморбидности.

Об авторах

С В Воронин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Д В Черкашин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

И В Бершева

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы