Polymorbidity: definition, classifications, prevalence, estimation methods and practical significance

Abstract


Based on the analysis of Russian and foreign literary sources, the definition of the concept of polymorbidity is given, its classification, information on prevalence, measurement methods and practical significance are given. It is emphasized that at present in the literature the concepts of polymorbidity, comorbidity, multimorbidity coexist, while there is no universally accepted definition of them. This uncertainty is historically conditioned and is associated with the use of these concepts by various scientific schools. In most modern literary sources, polymorbidity (multimorbidity) refers to a combination of two or more chronic diseases in one patient. At present, a considerable number of different methods of measuring polymorbidity are used, which have their own advantages and disadvantages, and a universal method has not been developed. The most convenient for assessing polymorbidity is currently recognized polymorbidity index Charlson. Due to the lack of unified approaches to the measurement of polymorbidity, as well as taking into account the fact that studies are conducted in different population samples, the published figures for the prevalence of polymorbidity vary considerably. Emphasis is placed on the fact that polymorbidity is a multifaceted problem that has not only clinical but also economic and social importance, which requires a further in-depth study.

Full Text

В конце XIX в. французский врач, патолог Шарль- Жозеф Бушар (C.J. Bouchard, 1837-1915 гг.) обратил внимание на то, что у пациентов с артропатиями и у их родственников часто встречается диабет, ожирение, камни желчных и мочевых путей, ранний атероскле- роз, мигрень, бронхиальная астма и экзема. Ученый назвал это явление «артритизмом», связывал его развитие с общими метаболическими нарушениями, а именно, с их замедлением [16]. Р.А. Гудков, О.Е. Коновалов [4] отдают пальму первенства именно Шарлю Бушару, как основоположнику изучения со- четанной патологии и роли наследственности в ее формировании. Современный подъем интереса к сочетанной патологии начался с 70-х годов XX в. и связан с трудами американского врача-эпидемиолога A.R. Feinstein (1925-2001 гг.). Он впервые в 1970 г. ввел в клиническую практику понятие «коморбидность (comorbidity) для обозначения дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него наличи- ем любой дополнительной клинической сущности, которая уже существует или может появиться. A.R. Feinstein продемонстрировал, что у больных с острой ревматической лихорадкой, имеющих не- сколько заболеваний, отмечается худший прогноз [19]. Понимание того, что пациент может страдать одно- временно несколькими заболеваниями, породило множество синонимов термина коморбидность, среди которых можно выделить такие, как полиморбидность, мультиморбидность, полипатии, мультифакторные заболевания, соболезненность [6, 15]. M. Van den Akker et al. [29] с целью уменьшения не- определенности, касающейся терминов «коморбид- ность» и «мультиморбидность», установили, что под термином «коморбидность» необходимо понимать определение, которое было дано A.R. Feinstein, а под «мультиморбидностью» - сочетание у одного больного одновременно двух и более хронических или острых заболеваний, медицинских состояний. Схожим с термином «полиморбидность» являет- ся такое понятие, как «мультиморбидность» [2, 3]. Именно термин «мультиморбидность» используется в большинстве зарубежных литературных источников, посвященных данной проблеме и опубликованных в последнее время. Под ним понимается наличие двух или более хронических заболеваний у одного паци- ента [17, 27, 30]. В настоящее время в русскоязычной литературе распространенными являются два термина «ко- морбидность» и «полиморбидность». Большинство клиницистов используют указанные термины как синонимы [12]. Однако эти понятия отличаются друг от друга, как сказано выше, коморбидность - это на- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 243 Обзоры личие нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а полиморбидность - это наличие множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой доказанными на текущий момент патогенетическими механизмами [7]. S. Meghani et al. [26], изучив 1354 литературных источника, опубликованных на английском языке в период между 1999 и 2012 гг., в названиях которых имелся термин «коморбидность», также придержи- ваются позиции о различии понятий коморбидность и мультиморбидность, указывая, что мультиморбид- ность - сосуществование двух и более заболеваний у пациента, не связанных между собой патогенети- чески, а коморбидность - сосуществование двух и более заболеваний, связанных между собой патоге- нетически. Л.Б. Лазебник и др. [8, 9] предлагают следующее соотношение понятий полиморбидности, мультимор- бидности и коморбидности, которое представлено на рисунке 1. Пример коморбидной патологии (на примере ате- росклероза сосудов) представлен на рисунке 2. Пример мультиморбидной патологии представлен на рисунке 3. Исходя из анализа литературных данных, в настоя- щий момент общепризнанного определения понятия полиморбидность, коморбидность, мультиморбид- ность нет. Эти понятия и их производные имеют близкое по своей сути значение, но при этом учеными делается акцент на их нетождественности. Указан- ная неопределенность обусловлена исторически и связана с использованием различными научными школами [4, 26]. , Рис. 1. Соотношение понятий полиморбидности, мультиморбидности и коморбидности Рис. 2. Коморбидность на примере атеросклероза сосудов Рис. 3. Пример мультиморбидной патологии 244 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры В связи с тем, что нет единого подхода к опреде- лению понятий коморбидность, полиморбидность и мультиморбидность, нет и их единой классификации [14, 15]. Н.М. Митрофанов и др. [10], А.К. Нургазизова и др. [12] выделяют транссистемную, транснозоло- гическую и хронологическую полиморбидность. При этом под транссистемной коморбидностью понимают количество классов Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), трансно- зологической - количество нозологических единиц МКБ-10, установленных у одного больного. Кроме того, выделяют причинную, осложненную, ятрогенную, неуточненную, случайную коморбидность [12, 26, 29]. Причинная коморбидность характеризу- ется параллельным поражением органов и систем, которое обусловлено единым патогенетическим механизмом. Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и проявляется через некоторое время в виде поражения органов- мишеней (рис. 4). Ятрогенная коморбидность проявляется при вы- нужденном негативном воздействии врача на паци- ента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры (рис.5). В настоящее время в условиях развития доказа- тельной медицины существенное значение приоб- ретает измерение полиморбидности [6]. Существует ряд методик оценки полиморбидности, наиболее распространенными среди которых являются: - система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 г., позволяет оценивать количе- ство и тяжесть хронических заболеваний в структуре полиморбидного статуса пациентов. Правильное пользование системой CIRS подразумевает от - дельную рейтинговую суммарную оценку состояния каждой из систем органов: 0 баллов - соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы; 1 балл - легкое отклонение от нормы; 2 балла - болезни, нуж- дающиеся в назначении медикаментозной терапии; 3 балла - заболевание, ставшее причиной инвалид- ности; 4 балла- тяжелая органная недостаточность, требующая неотложной терапии. Данная система оценивает полиморбидность по сумме баллов от 0 до 56 баллов. Недостатками системы являются отсут- ствие учета возраста пациентов, специфики болезней пожилого возраста, злокачественных заболеваний и оценки прогноза [6, 25]; - индекс Kaplan-Feinstein. В этой системе оценки полиморбидности вес имеющихся заболевания и их осложнений в зависимости от выраженности органных поражений классифицируется на легкие, средние и тяжелые. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную, по сравнению с системой CIRS, рейтин- говую оценку состояния каждой из систем органов: 0 баллов - отсутствие болезни, 1 балл - легкое течение заболевания, 2 балла - заболевание средней тяжести, 3 балла - тяжелая болезнь. Полиморбидность оцени- вается в диапазоне от 0 до 36 баллов. Недостатком является значительная обобщенность нозологий, а преимущество перед системой CIRS - возможность независимого анализа злокачественных образований и их тяжести [1, 23, 24]; - индекс Charlson. Представляет собой балльную систему от 0 до 40 наличия определенных сопут- ствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Имеется возможность оценки возраста па- циента и определения смертности больных, которая при отсутствии полиморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов - 85%. Недостатками методики являются отсутствие учета степени тяжести многих патологий, а также отсутствие ряда прогностически важных заболеваний [12, 18]; - индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existens Disease) первоначально разрабатывался для оценки коморбидности больных злокачественным образованиями. Данная методика помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и ри- ска повторной госпитализации после проведенного хирургического вмешательства. Шкала предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам. Первый компонент включает 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивают по 4-балльной шкале, второй отражает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациентов, оценивает 11 физических функ- ций по трехбалльной шкале [6, 21]; Кроме перечисленных для расчета полиморбид- ности применяются индексы GIC (Geriatric Index of Рис. 4. Пример осложненной коморбидности Рис. 5. Пример ятрогенной коморбидности ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 245 Обзоры Comorbidity), FCI (Functional Comorbidity Index), TIBI (Total Illness Burden Index), DUSOI, шкала хронических заболеваний CDS (Chronic Disease Score), система Adjusted Clinical Group. Н.Н. Журавлев, В.Н. Тхорикова [5, 6] наглядно продемонстрировали недостатки и достоинства имеющихся методик исследования полиморбидности (табл.). В июне 2018 г. в Journal of Comorbidity были опу- бликованы результаты исследования, целью которого было обобщить мнение 30 экспертов по поводу опро- бированных ими 10 методик оценки коморбидности. По результатам исследования наибольшее число одобрений экспертов получил индекc Charlson (92,9 %) [22]. Отечественными учеными также предприняты попытки разработки методики оценки полиморбид- ности. Л.Б. Лазебник [8] предложил математически оценивать количественную сторону полиморбидности с помощью расчета индекса: общее число болезней/ один пациент в той или иной возрастной когорте. Данный показатель позволяет судить о степени обре- мененности болезнями или о степени нозологической отягощенности. Ю.И. Журавлев, В.Н. Тхорикова [5] разработали методику комплексной оценки полиморбидности, адаптированной к использованию в амбулаторно-по- ликлинической терапевтической практике. В ее основу легли принципы полипараметрического анализа и до- казательной медицины, в качестве которых выступали анамнестические, клинические, лабораторные, ин- струментальные, функциональные, психологические и социальные параметры здоровья пациента. Особое внимание при этом уделялось учету факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, числу нозологи- ческих единиц, а также - степени функциональных нарушений со стороны органов и систем. В дальней- шем полученные данные вводились в базу данных, выражались в баллах, присваиваемых в зависимости от количественного или качественного значения ин- дикатора у данного пациента. Конечный результат исследования вычислялся с использованием мате- матических методов, рассматривался как индекс полиморбидности и выражался в условных единицах. Для облегчения анализа полиморбидности строились гистограммы, представляющие собой комплексный визуальный образ состояния здоровья. Ю.А. Николаев и др. [11] предлагают рассчитывать коэффициент транссистемной полиморбидности, его величина представляет собой количество физио- логических систем организма, в которых у пациента имеются те или иные патологические отклонения. При этом величина, равная единице, соответствует причастности к патологическому процессу одной из систем организма. По мнению авторов, данный ко- эффициент можно обоснованно рассматривать как количественное выражение сочетанной патологии, имеющей как разнообразные, так и отчасти общие этиологические факторы и патогенетические послед- ствия. Он информативно отражает характер и силу воздействия на организм человека таких интеграль- ных внешних величин, как социально-экономические показатели и среда. Как видно из представленных данных, несмотря на разнообразие способов оценки полиморбидно- сти на настоящий момент общепринятого способа ее оценки, лишенного недостатков, нет. Основными препятствиями на пути внедрения систем оценки ко- морбидности в лечебно-диагностический процесс яв- ляется их разрозненность и узкая направленность [1]. Клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике» [13] рекомендуют для оценки Сравнительная характеристика наиболее распространенных методик оценки полиморбидности и методики комплексной оценки полиморбидности (МКОП) Таблица Показатель CIRS CIRS-G Kaplan-Fein- stein Charlson ICED МКОП Возраст - + - + - + Пол - - - - - + Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - - - - - + Злокачественные новообразования - + + - + + Степени тяжести нозологических форм + + + - + + Функциональный статус - - - - + + Прогноз - - - + + + Стратификация степени полиморбидности пациента и эффективности проводимых мероприятий в динамике - - - - - + Адаптация к нуждам первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации (планирование диспансерного наблюдения, экспертиза нетрудоспособности, оценка риска при сложных лечебно-диагностических вмешательствах, санаторно-курортный отбор и др.) - - - - - + Общее число индикаторов 14 15 12 21 30 55 Примечание: «+» - учет признака предусмотрен; «-» - учет признака не предусмотрен. 246 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры определенного прогноза полиморбидных больных ис- пользовать индекс коморбидности Charlson. В связи с отсутствием единых подходов к оценке полиморбидности, а также с учетом того, что исследо- вания проводятся в разных популяционных выборках, публикуемые цифры распространенности полимор- бидности существенно разнятся. Ю.А. Николаев и др. [11] провели анализ показате- лей полиморбидности 9871 больного, проходившего лечение в одной из клиник г. Новосибирска с 2003 по 2011 г. Оценка показателя транссистемной по- лиморбидности оценивалась по группам разного со- циального положения (рабочие, служащие, работники административно-управленческого аппарата) и по половому признаку. Согласно полученным авторами данным, частота встречаемости транссистемной по- лиморбидности (количество физиологических систем организма, в которых у пациента имелись те или иные патологические отклонения) в 2003-2011 гг. увеличи- лась как у мужчин (с 3,09±0,15 до 4,44±0,12), так и у женщин (с 3,73±0,23 до 4,36±0,13). И.М. Митрофанов и др. [10] изучали региональные особенности полиморбидности у жителей юга Запад- ной Сибири и Якутии. Исследовав архивные данные 23310 больных, находившихся на лечении в клинике с 2003 по 2011 г., ученые показали, что среднее ко- личество нозологических форм у одного больного составляло 5,19±0,01, показатель полиморбидности у мужчин имел достоверно более низкие значения, чем у женщин, а у жителей Якутии характеризовался большими значениями в сравнении с жителями юга Западной Сибири. Представляет собой интерес исследование, про- водившееся в Дании с 2000 по 2015 г. и включившее в себя 3986209 человек старше 18 лет. В зависимости от количества выявленных у пациентов классов забо- леваний (авторами анализировалось десять классов заболеваний) обследуемые были разделены на пять групп: с одним классом болезней, с двумя, тремя, четырьмя и пятью классами болезней. При этом полиморбидными считались пациенты, имеющие сочетание двух и более классов болезней. Согласно полученным данным, распространенность мультимор- бидности в Дании составила в среднем 7,1% в 2000 г. и увеличивалась с 1,7 % в возрастной группе 18-39 лет до 29,1% в возрастной группе 80 и более лет. Отмече- но, что число пациентов, включенных в определенную группу, уменьшалось с увеличением количества вы- являемых классов заболеваний и было наименьшим в группе с четырьмя и более классами заболеваний (0,48% от общего числа обследованных), а группа с двумя классами заболеваний составляла 5,17% от общего числа обследованных. Наиболее часто диагностируемыми классами заболеваний являлись класс заболеваний опорно-двигательного аппарата (7,4%) и класс заболеваний системы кровообращения (5,5%). Комбинация класса заболеваний опорно-дви- гательного аппарата с классом заболеваний системы кровообращения была наиболее распространенным сочетанием и встречалась в 0,4% случаев. При этом данная комбинация встречалась во всех пяти группах пациентов. A. Cassell et al. [17] провели исследование, ис- пользовав методику случайной выборки медицинских документов 403985 взрослых пациентов, которые были зарегистрированы у врачей общей практики в Великобритании. Согласно результатам, у 27,2 % пациентов, включенных в исследование, имелась мультиморбидность. Мультиморбидность была выше у женщин, чем у мужчин (30% против 24,4%), у людей с низким социоэкономическим статусом, в сравнении с высоким социоэкономическим статусом (30% против 25,8%). Показано возрастание полиморбидности с возрастом пациентов. По данным исследования, проведенного в Кве- беке (Канада), в которое включены 1710 человек, распространенность полиморбидности варьировала в зависимости от применяемой расширенной или сокращенной методики ее оценки. При применении расширенной методики оценки полиморбидности, включающей 21 состояние, ее распространенность составила 63,8%, а при применении сокращенной методики (включала 6 состояний) - 3,8% [27]. Значение полиморбидности можно разделить на несколько групп - клиническую, экономическую и социальную составляющие. С точки зрения клинической составляющей, полиморбидная патология утяжеляет течение ос- новного заболевания, приводит к изменению при- вычной клинической картины, становится причиной развития смертельных осложнений и является независимым фактором риска летального исхода. Увеличение риска смерти при полиморбидной пато- логии убедительно было показано в исследовании T.G. Willadsen et. al. [30], в котором продемонстри- ровано увеличение относительного риска смерти в группах пациентов с несколькими классами забо- леваний, в сравнении с группой без установленных заболеваний, увеличение относительного риска смерти с увеличением количества классов заболе- ваний в группе. Согласно полученным результатам, самый высокий риск смерти отмечался в группе, где имелась комбинация класса онкологических забо- леваний с классом заболеваний нервной системы (относительный риск 6,35, 95% доверительный интервал 5,71-7,06), а группа с комбинацией за- болеваний дыхательной системы и заболеваний системы кровообращения характеризовалась как высокой встречаемостью, так и высокой летально- стью (относительный риск 5,75, 95% доверительный интервал 5,42-6,1). К этой же составляющей можно отнести и отсутствие в настоящее время согласо- ванных международных клинических рекомендаций по ведению полиморбидных пациентов, мерам по вторичной и третичной профилактике полиморбид- ности, укоренившаяся приверженность мононозо- логической стратегии оказания помощи больным в терапевтической клинике. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 247 Обзоры С точки зрения экономической составляющей, наличие коморбидных заболеваний обуславливает увеличение койко-дня стационарного лечения, ве- роятность инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений по- сле хирургических вмешательств, требует больших затрат на диагностику, лечение и реабилитацию. По данным C. Ritchie [28], около 80% средств системы здравоохранения выделяется на лечение пациентов с пятью и более заболеваниями. На этапе первичной медико-социальной помощи пациенты с нескольки- ми заболеваниями скорее правило, чем исключение [15]. По данным M. Fortin et al. [20], 75% бюджета Соединенных Штатов Америки на медицину тратится на больных с коморбидной патологией, а выплаты по медицинской страховке у пациентов с одним за- болеванием составляет 211 долларов, с четырьмя и более - в сотни раз больше (13973 долларов). Согласно данным A. Cassel et al. [17], врача общей практики пациенты с мультиморбидностью посещают в 2,56 раза чаще, чем пациенты без мультиморбид- ности, им в 5,91 раза чаше выписываются рецепты на лекарственные препараты, и эти пациенты в 2,58 раза чаще госпитализируются. Социальное значение полиморбидности под- держивают следующие данные. Согласно данным Ю.А. Николаева и др. [11], у обследованных мужчин существовала прямая статистически значимая кор- реляционная связь полиморбидности с такими со- циально-экономическими показателями, как уровень начисления заработной платы, коэффициент фондов (соотношение оплаты труда 10% наиболее обеспечен- ных и 10% наименее обеспеченных граждан). В исследовании А. Cassel et al. [17] показано, что выраженная социоэкономическая депривация связа- на с определенно высоким уровнем мультиморбидно- сти (30%), против 25,8% у людей с наименьшим уров- нем депривации, а в исследовании A. Ramond-Roquin et al. [27] самый высокий уровень распространен- ности полиморбидности (41,8%) отмечался в группе обследованных, имеющих средневысокий уровень социоэкономического статуса. В исследовании T.G. Willadsen et al. [30] мультиморбидность преобладала в группах одиноких женщин и женщин с низким со- циально-экономическим статусом. Важность клинической, экономической и соци- альной составляющей полиморбидности создала предпосылки для осуществления Европейского про- екта «Инновационное оказание медицинской помощи людям с множественными хроническими состояниями в Европе» (ICARE4EU), проводимого с 2013 г., и на- правленного на улучшение ухода за людьми с мно- жественныеми хроническими состояниями (мульти- морбидностью) в Европейских странах (www.icare4eu. org), и публикации в 2017 г. клинических рекомендаций «Коморбидная патология в клинической практике» [13], разработанных общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей)». Таким образом, необходимость исследования по- лиморбидности состоит в следующем: 1. Преобладание в структуре заболеваемости хро- нических страданий, генез которых имеет преимуще- ственно мультифакторный характер, отличающийся системностью поражения и полиморбидностью. 2. Увеличение абсолютного числа пациентов с полиморбидной патологией и их удельного веса в структуре работы врачей (врачей общей практики, семейных врачей, врачей терапевтов). 3. Высокая социально-экономическая значимость для общества. С увеличением количества заболе- ваний у пациента затраты на диагностику и лечение вырастают в геометрической прогрессии. 4. Полиморбидность является независимым фак- тором риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни. 5. Отсутствие знаний у врачей о тактике ведения пациентов с полиморбидной патологией. 6. Неизбежная полипрагмазия при полиморбидных заболеваниях. 7. Отсутствие международных и национальных рекомендаций по патогенетическим принципам вто- ричной и третичной профилактики полиморбидности.

About the authors

S V Voronin

Email: vmeda-nio@mil.ru

D V Cherkashin

Email: vmeda-nio@mil.ru

I V Bersheva

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

  1. Верткин, А.Л. Коморбидность в клинической практике / А.Л. Верткин, М.А. Румянцев, А.С. Скотников // Архивъ внутрен- ней медицины. - 2011. - № 2. - С. 20-24.
  2. Верткин, А.Л. Коморбидность (часть 2) / А.Л. Верткин, М.А. Ру- мянцев, А.С. Скотников // Мед. газета. - 2013. - № 14. - С. 8.
  3. Верткин, А.Л. Коморбидность: от истоков развития до со- временного понятия. Как оценить и прогнозировать / А.Л. Верткин [и др.] // Кардиолог. - 2011. - № 9. - С. 3-13.
  4. Гудков, Р.А. Коморбидность, мультиморбидность, полипатии - три взгляда на сочетанную патологию / Р.А. Гудков, О.Е. Коновалов // Вестн. РУНД. Серия: Медицина. - 2015. - № 1. - С. 39-45.
  5. Журавлев, Ю.И. Валидация методики комплексной оценки по- лиморбидности / Ю.И. Журавлев, В.Н. Тхорикова // Курский научн. практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2018. - № 1. - С. 17-24.
  6. Журавлев, Ю.И. Современные проблемы измерения поли- морбидности / Ю.И. Журавлев, В.Н. Тхорикова // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2013. - №11 (154). - С. 214-219.
  7. Лазебник, Л.Б. Полиморбидность и старение / Л.Б. Лазебник // Новости мед. и фармац. - 2007. - № 1. - С. 205.
  8. Лазебник, Л.Б. Семантические трудности при полиморбид- ности / Л.Б. Лазебник, Л.И. Ефремов, Ю.В. Конев // Клин. геронтология. - 2015. - № 3-4. - С. 44-46.
  9. Лазебник, Л.Б. Формирование полиморбидности в социуме / Л.Б. Лазебник // Клин. геронтология. - 2015. - № 3-4. - С. 3-7.
  10. Митрофанов, И.М. региональные особенности полимор- бидности в современной клинике внутренних болезней / И.М. Митрофанов [и др.] // Клин. медицина. - 2013. - № 6. - С. 26-29.
  11. Николаев, Ю.А. Транссистемные полиморбидные состояния и их связь с социальным статусом пациентов терапевтиче- ской клиники / Ю.А. Николаев [и др.]. // Росс. мед. журн. - 2016. № 22 (2). С. 60-65.
  12. Нургазизова, А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность» / А.К. Нургазизова // Казанский мед. журн. - 2014. - Т. 95, № 14. - С. 292-296.
  13. Оганов, Р.Г. Коморбидная патология в клинической прак- тике: клинические рекомендации / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - № 16 (6). - С. 5-56.
  14. Оганов, Р.Г. Полиморбидность: закономерности формирова- ния и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента / Р.Г. Оганов, О.М. Драпкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - № 15 (4). - С. 4-9.
  15. Шарабчиев, Ю.Т. Коморбидность - актуальная научная и научно-практическая проблема медицины XXI века / Ю.Т. Шарабчиев, В.В. Антипов, С.И. Антипова // Мед. новости. - 2014. - № 8. - С. 6-11.
  16. Bouchard, Сh. Lecons sur les maladies par ralentissement de la nutrition / Сh. Bouchard. - Librairie F. Savy. - Paris. - 1890. - 386 p.
  17. Cassell, A. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study / A. Cassell [et al.] // British Journal of General Practice. - 2018. - № 4. - Р. 245-251.
  18. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson [et al.] // Chronic Dis. - 1987. - Vol. 40, № 5. - P. 373-383.
  19. Feinstein, A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease / A.R. Feinstein // J Chronic Disease. - 1970. - Vol. 23, № 7. - P. 455-468.
  20. Fortin, M. Systematic Review of Prevalence Studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology / M. Fortin [et al.] // Ann. Fam. Med. - 2012. - Vol. 10, № 2. - P. 142-151.
  21. Greenfield, S. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement / S. Greenfield, G. Apolone // Med. Care. - 1993. - № 31. - Р. 141-154.
  22. Griffith, L.E. Key factors to consider when measuring multimorbidity: Results from an expert panel and online survey / E. Lauren [et al.] // Journal of Comorbidity. - 2018. - Vol. 8. - Р. 1-9.
  23. Kaplan, M.H. Acritique of methods in reported studies of long- term vascular complications in patients with diabetes mellitus / M.H. Kaplan, A.R. Feinstein // Diabetes. - 1973. - Vol. 22, № 3. - Р. 160-174.
  24. Kaplan, M.H. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus / M.H. Kaplan, A.R. Feinstein // Journal Chronic Disease. - 1974. - № 27. - Р. 387-404.
  25. Linn, B.S. Cumulative illness rating scale / B.S. Linn, M.W. Linn, L. Gurel // Journal of the American Geriatrics Society. - 1968. - Vol. 16. - P. 622-626.
  26. Meghani, S.H. The Conceptualization and Measurement of Comorbidity: A Review of the Interprofessional Discourse / S.H. Meghani [et al.] // Nursing Research and Practice. - 2013. - Р. 1-10.
  27. Ramond-Roquin, A. Different Multimorbidity Measures Result in Varying Estimated Levels of Physical Quality of Life in Individuals with Multimorbidity: A Cross-Sectional Study in the General Population / A. Ramond-Roquin [et al.] // Biomed Res Int. - 2016. - 9 p.
  28. Ritchie, C. Health care quality and multimorbidity: the jury is still out / C. Ritchie // Med Care. - 2007. - Vol. 45. - № 6. - Р. 477-479.
  29. Van den Akker, M. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature / M.Van den Akker [et al.] // Eur J. Gen Pract. - 1996. - № 2. - P. 65-67.
  30. Willadsen, T.G. Multimorbidity and mortality: A 15-year longitudinal registry-based nationwide Danish population study / T.G. Willadsen [et al.] // Journal of Comorbidity. - 2018. - Vol. 8. - 9 p.

Statistics

Views

Abstract - 425

PDF (Russian) - 1033

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2018 Voronin S.V., Cherkashin D.V., Bersheva I.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies