PROBLEMNYE VOPROSY DIFFERENTsIAL'NOY DIAGNOSTIKI I RATsIONAL'NOY TERAPII SINDROMA KARPAL'NOGO KANALA

Abstract

Full Text

Синдром карпального канала - одна из самых частых клинических форм компрессионно-ишемических невропатий (КИН), возникающая вследствие длительного сдавления срединного нерва на уровне запястного ка- нала, встречается у 3,8% людей в общей популяции [1, 5]. СКК может возникать в любой период жизни человека, но пик заболеваемости приходится на возраст 45-60 лет (лишь 10% пациентов с СКК моложе 31 года); причем преимущественно страдают женщины (5:1) [7]; а примерно в 50% случаев СКК формируется билатерально [7, 8]. Установлено, что у 1 из 5 пациентов, предъявляющих жалобы на боль, снижение чувствительности и парестезии в области кисти, по данным клинического и нейрофизиологического исследования верифицируется СКК [9]. В большинстве клинических случаев точная причина развития заболевания остается не выясненной, однако существует ряд факторов риска, ассоциированных с СКК; но главным все же является долговременное механическое воздействие на срединный нерв [3, 4]: а) длительная экспозиция кисти в позиции сгибания/разгибания; б) перегрузка мышц-сгибателей кисти и пальцев; г) вибрация. В основе развития СКК чаще всего лежит комбинация механической травмы срединного нерва, повы- шения тканевого давления внутри запястного канала, ишемии нервных волокон и нарушения их регенерации и ремиелинизации [1, 3]. Несмотря на «кажущуюся простоту» в постановке диагноза СКК, у большого количества пациентов с данной патологией ошибочно диагностируется шейная радикулопатия, артроз суставов кисти, невроз, синдром передней лестничной мышцы и др., что приводит к неправильной терапии и, соответственно, прогрессированию заболевания. Кроме того, отсутствие четких рекомендаций по ведению больных с СКК вводит в заблуждение леча- щих врачей относительно значимости ряда симптомов данной патологии и эффективности применяемых подходов к лечению. В связи с этим целью исследования была оптимизации диагностики и лечения больных с СКК. В иссле- дование было включено 163 пациентас подозрением на наличие СКК. Критерии включения пациентов в исследо- вание: верифицированный диагноз СКК (G56.0). На основании данных неврологического осмотра и выполнения ЭНМГ-диагноз был верифицирован у 139 больных (76 женщин, 63 мужчин), средний возраст 43,6±7,2 года, средняя длительность течения заболевания 13,4±5,7 недель; из них 13 пациентов были сразу женаправлены на консультацию хирурга для решения вопроса о проведении оперативноговмешательства (больные, у которых отмечались постоянные парестезии и/или выражен- ная гипотрофия тенара в сочетании с болевым синдромом). Из 126 оставшихся больных у 43 (34,1%) пациентов был сахарный диабет (диагностирован нами при обследовании или ранее в анамнезе), а у 8 (6,3%) - гипотиреоз. В дальнейшем пациентыбыли разделены на 2 группы, не имеющие достоверных различий по полу, возрасту, массе тела, длительности течения СКК, наличию сопутствующих заболеваний. Первая (основная) состояла из 60 чело- век, в терапию которых помимо базовой схемы, включали препарат ипидакрин: 15 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней, затем перорально таблетки по 20 мг 3 раза в день в течение 33 дней, а также витамины группы В. Во вторую группу (контрольную) вошли 66 человек, терапия которых ограничивалась базовой схемой. Базовое лечение включало: 1. Локальную инъекционную терапию (блокаду) с ГКС триамцинолономацетонидом в дозе 40 мг. В слу- чае неэффективности первой инъекции спустя 2 недели блокаду повторяли вновь. Методика проведения процеду- ры описана в соответствующем руководстве [2]. 2. Капсулы габагамма 300 мг назначались по требованию, при наличии выраженного болевого синдрома. Инициальный прием - 1 капсула на ночь; в дальнейшем доза препарата при необходимости повышалась по схеме, изложенной в инструкции. 3. Ношение ортеза для лучезапястного сустава в течение 1 месяца. Кроме того, всем пациентом разъясняли необходимость ограничения физической нагрузки на кисть. общая длительность периода наблюдения больных составила 60 дней. Частота визитов пациентов: в первый месяц была 1 раз в 14 дней, далее через 2 месяца после начала лечения (всего 4 визита). Из 60 пациентов основной группы исследование завершили 58 человек (2 больных были исключены по причине нарушения прото- кола). В контрольной группе на этом же основании досрочно были выведены из исследования 3 пациента. оценка эффективности терапии проводилась на основании следующих параметров: 1. цифровая рейтинговая шкала боли (NRS, баллы - субъективная оценка тяжести боли). 2. Quick DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, [6]), опросник влияния СКК на функцию руки. 3. ЭНМГ (выполнялось дважды - до и через 2 месяца после начала лечения). Статистическая обработка результатов исследования проводилась согласно общепринятым методикам с использованием программного обеспечения SPSS (версия 17.0). До начала лечения среди жалоб больных, у которых диагноз СКК был подтвержден по результатам не- врологического осмотра и ЭНМГ, доминировал болевой синдром, который беспокоил пациентов преимущественно в ночное время с 3 до 5 часов утра (119/94,4%) и нарушал их сон. У значительного количества больных наблюда- лись сенсорные нарушения в области кисти: как негативные - онемение пальцев кисти, главным образом, второго и третьего (109/86,5%), так и позитивные - ощущение “ползанья мурашек” (102/80,9%). Жалобы на двигательные нарушения предъявляли 43 пациента (34,1%); при этом у 13 (10,3%) из них визуально отмечалось очевидное умень- шение объема мышц кисти в области возвышения большого пальца. Достоверного различия частоты встречаемости жалоб между пациентами исследуемых групп отмечено не было (р>0,05). Выраженность болевого синдрома по шкале NRS в основной группе пациентов составила 7,2±1,1 баллов, результат тестирования по опроснику Quick DASH - 56,6±4,5 баллов. В контрольной группе интенсив- ность болевого синдрома по шкале NRSпациенты оценили в среднем как 7,5±0,9 баллов, а нарушение функции кисти по опроснику Quick DASH - 61,4±5,1 баллов (достоверных различий между группами больных не выявлено, р>0,05). Двусторонний синдром карпального канала в основной группе больных встречался у 25 (41,7%) человек, а в контрольной у 28 (42,4%) пациентов. Статистический анализ результатов клинических симптомом и тестов позволил установить их диагнос- тическую ценность: 1. Симптом “встряхивания” оказался самым специфичным и чувствительным симптомом СКК (специ- фичность - 93.2%, чувствительность - 95,9%). 2. Гипестезия в зоне иннервации срединного нерва на кисти; в нашем исследовании специфичность дан- ного симптома составила 88,0%, чувствительность - 62,0%. 3. тест тинеля в нашем исследовании оказался чувствительным на 24,6%, а специфичным - на 77,0%. 4. «Ареал» зоны онемения и боли, описываемый пациентом, стратифицировали как классический, воз- можный и маловероятный. В случае выявления классического паттерна чувствительность и специфичность вери- фикации СКК составила 59,7% и 76,9% соответственно. 5. По нашим данным слабость короткого разгибателя большого пальца кистивозникала наиболее часто и на более ранних сроках течения заболевания. Сила мышц оценивалась симметрично на обеих руках; при этом специфичность симптома составила 72,7%, а чувствительность 64,0%. 6. тест Фалена считается положительным в случае появления парестезий в пальцах рук в этом положе- нии менее чем за 1 минуту. По нашим данным специфичность теста составила 71,3%, чувствительность 67,7%. 7. тест на адгезию срединного нерва специфичность по нашим данным составила 64,7%, а чувствитель- ность 56,1%. 8. Гипотрофия тенара. Специфичность данного клинического феномена для подтверждения диагноза СКК составила24,6%, а чувствительность - 87,0%. По данным ЭНМГ, выполненной до начала лечения, у пациентов с СКК как в основной, так и в конт- рольной группах наблюдалось достоверное (p<0,05), отличное от нормы увеличение моторной и сенсорной ла- тентности, снижение скорости проведения нервного импульса и амплитуды по двигательным и чувствительным волокнам n. medianus. При этом статистически значимого различия между средними значениями вышеуказанных параметров в обеих группах больных отмечено не было (p>0,05). Комплексная терапия у больных основной группы уже через 14 суток привела к значительному улуч- шению в виде достоверного (р<0,05) уменьшения выраженности болевого синдрома (по шкале NRS), парестезий и онемения пальцев кисти: полному купированию отечного синдрома, а двигательные нарушения (неловкость/ слабость пальцев кисти) статистически значимо уменьшились лишь через 1 месяц от начала лечения (р<0,05). однако, у 11 (18,9%) пациентов основной группы к концу исследования нам не удалось купировать болевой син- дром в ночное время: а у части данных больныхмы наблюдали уменьшение объема мышц в области возвышения большого пальца на кисти (6/10,3%), неловкость/слабость, парестезии (10/17,2%). Эти пациенты были в дальнейшем направлены на консультацию хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.