FARMAKOTERAPIYa MIGRENI. NASTOYaShchEE I BUDUShchEE

Abstract

Full Text

Мигрень - это чрезвычайно распространенная форма первичной головной боли. В среднем частота встречаемости мигрени в популяции составляет около 14%. Мигрень находится на третьем месте в списке причин утраты трудоспособности. Эта цефалгия является фактором риска развития сосудистых катастроф мозга (транзи- торной ишемической атаки, инсульта). Медико-социальная значимость мигрени также обусловлена значительным снижением качества жизни пациентов, при том, что их основную часть составляют лица трудоспособного воз- раста. Вместе с тем корректность диагностики и эффективность лечения мигрени далеки от совершенства, что связано с рядом объективных и субъективных причин. Лишь половина пациентов с мигренью регулярно обраща- ется к врачу, а среди тех, кто получает амбулаторное или стационарное лечение, только треть удовлетворена его результатами [2]. Цель исследования: на основании анализа данных литературных источников определить существую- щие и перспективные направления фармакотерапии мигрени. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что применяемые в настоящее время для купирования приступа мигрени фармакологические средства подразделяются на специфические и неспеци- фические. Последние включают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота 1000 мг, ибупрофен 200-800 мг, напроксен 500-1000 мг, диклофенак 50-100 мг, ацетаминофен 1000 мг - все с уров- нем доказательности А) и при необходимости противорвотные средства (метоклопрамид 10-20 мг, домперидон 20-30 мг). В тяжелых случаях могут быть применены кодеин-содержащие анальгетики, но их использование ог- раничено опасностью возникновения абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли и лекарственной зависимости [1]. Специфическими препаратами для купирования приступа мигрени являются триптаны и эрготы. При- менение последних имеет уровень доказательности В. Действующим компонентом эрготов является эрготамина тартрат. Для достижения клинического эффекта необходимо применять дозу 1-2 мг. В РФ эрготамина тартрат в настоящее время можно назначать только в составе комбинированных препаратов: номигрен, синкаптон, кофета- мин [3]. основными лекарственными средствами для купирования приступов мигрени являются триптаны. В РФ используются: элетриптан (таблетки 20 и 40 мг); наратриптан (таблетки 2,5 мг); суматриптан (таблетки 50 и 100 мг, суппозитории 25 мг, назальный спрей 20 мг); золмитриптан (таблетки 2,5 мг). основными принципами второго этапа являются: как можно более ранний прием препарата (первые 30 минут при мигрени без ауры, в конце фазы ауры или при начале головной боли при мигрени с аурой); кратность приема триптанов не более 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев; индивидуальный подбор конкретного препарата и его формы выпуска; специальный режим дозирования (первая доза - 1 таблетка, вторая доза иногда может быть эффективна); при наличии тошноты и рвоты следует использовать противорвотные и не пероральные формы триптанов [1, 3]. У 40% пациентов с мигренью в течение первых 48 часов отмечается рецидив болевой атаки. В этой ситуа- ции прибегают к повторному приему триптанов. если триптан не помогает, его необходимо в перспективе сменить. Возможно использовать тактику профилактики рецидива. При этом назначают комбинированный прием триптана и нестероидного противовоспалительного препарата при дебюте первой атаки, а через 6-12 часов после первого приема триптана, независимо от наличия головной боли, еще раз назначают нестероидный анальгетик [2]. триптаны являются агонистами серотониновых рецепторов. В этой связи их использование ограничено рядом противопоказаний. К ним относятся: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология и ок- клюзионные заболевания периферических сосудов; неконтролируемая артериальная гипертензия; множественные факторы риска цереброваскулярных заболеваний; беременность и период лактации; возраст до 18 и старше 65 лет; одновременный прием препаратов эрготамина [1, 3]. Столь значимый перечень противопоказаний всерьез ограничивает применение препаратов данной фар- макологической группы. В этой связи в последние годы активно разрабатываются новые классы лекарственных средств. Джепанты (олседжепант, телкаджепант). Первый препарат для внутривенного, второй для перорально- го применения. Джепанты являются блокаторами рецепторов кальциотонин-ген связанного пептида - одного из основных медиаторов боли при мигрени. В отличие от триптанов джепанты не имеют такого широкого спектра противопоказаний. они обладают сравнимой с триптанами эффективностью или даже превосходят их. Это пре- паратами близкого будущего для купирования мигренозных болевых атак. К сожалению, телкаджепант не может использоваться для профилактики мигрени, т.к. при курсовом приеме он повышает уровень печеночных транс- аминаз [3]. Агонисты серотониновых рецепторов. триптаны реализуют свое действие через 5-HT1D и 5-HT1B под- типы серотониновых рецепторов. Первые располагаются в тройничном ганглии и в окончаниях тройничного не- рва, вторые содержатся в менингеальных сосудах. В настоящее время активно изучаются свойства селективных агонистов 5-HT1D / 1B / 1F подтипов серотониновых рецепторов. К сожалению, препараты, влияющие на первые два подтипа рецепторов, пока недостаточно хорошо зарекомендовали себя в клинических испытаниях, в то время как агонисты последних достаточно эффективны. [5]. Моноклональные антитела к кальциотонин-ген связанному пептиду. Пожалуй это наиболее перспектив- ные препараты, поскольку четыре из них дошли до третьей стадии клинических испытаний, где доказали свою эффективность при приемлемом профиле безопасности. В этой связи в ближайшее время ожидается рутинное использование этих лекарственных средств в клинической практике [8]. Антагонисты глутамата. Поскольку этот активирующий нейротрансмиттер играет ключевую роль в пе- редаче сенсорной и болевой информации в головном и спинном мозге, препараты, являющиеся его антагониста- ми могут быть весьма перспективными. Глутамат возбуждает ионотропные рецепторы: N-метил-D-аспартатные (NMDA), α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоазолепропионовые (АМРА) и каинатные. В свою очередь глутаматер- гические нейроны тройничного ганглия модулируют активность серотониновых (5-HT1B / 1D / 1F) рецепторов. Глутамат активирует тригеминоваскулярную систему, играет ключевую роль в развитии феномена центральной сенситизации и распространяющейся корковой депрессии. В настоящее время проходят клинические испытания неселективные блокаторы АМРА и каинатных рецепторов. Препараты достоверно снижают активацию тригеми- но-цервикальной системы [7]. Антагонисты ваниллоидных рецепторов транзиторного рецепторного потенциала (TRPV1). Этот вид рецепторов вместе с ионотропными участвует в развитии феномена центральной сенситизации. Считается, что через этот рецепторный аппарат реализуется температурная гиперальгезия. TRPV1 рецепторы расположены в цен- тральной и периферической части тригеминальной системы. На переферии TRPV1 рецепторы ингибируются кап- саицином. К сожалению препарат, являющийся антагонистом центральных TRPV1 рецепторов, не доказал свою эффективность [4]. Ингибиторы NO-синтазы. оксид азота (NO) регулирует тонус как церебральных, так и экстрацеребраль- ных сосудов, обладает вазодилятаторным эффектом. Этот медиатор активирует тригемино-васкулярный комп- лекс, стимулирует экспрессию кальциотонин-ген связанного пептида. такая многоплановая роль закиси азота в генерации боли предполагает возможность анальгезии препаратами, ингибирующими синтез NO. однако резуль- таты исследования этой группы лекарственных средств не столь однозначны [6]. Внедрение новых групп препаратов может, безусловно, повысить эффективность терапии мигре- ни. Это серьезное подспорье для практикующих специалистов в ведении тяжелой категории пациентов с этим заболеванием.