GLAZODVIGATEL'NYE NARUShENIYa V DIAGNOSTIKE I DIFFERENTsIAL'NOY DIAGNOSTIKE NEYRODEGENERATIVNYKh ZABOLEVANIY

Abstract

Full Text

Качественная клиническая оценка глазодвигательных расстройств крайне важна для выявления и про- ведения дифференциальной диагностики наследственной нейродегенеративной патологии, включая орфанные нейрометаболические заболевания, при многих формах которых глазодвигательные нарушения являются клю- чевыми клиническими признаками. Хорошее знание неврологом анатомо-физиологических закономерностей, характеризующих окуломоторную функцию, позволяет поставить точный топический диагноз. Иллюстрация- ми подобных закономерностей являются такие анатомические особенности, как локализация центра горизон- тальных содружественных движений глазных яблок в мосту мозга, а центра вертикальных движений глазных яблок - в среднем мозге. Наблюдение у пациента изолированной горизонтальной или вертикальной офталь- моплегии позволяет локализовать очаг поражения. В то же время выявление таких симптомов, как нарушения медленного слежения, плавности произвольных саккад и фиксации взора, бьющий вниз нистагм, нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса (ВоР) при фиксации взора, позволяет локализовать патологический очаг в мозжечке. оценка функционирования окуломоторной системы проводится по определенному плану [1]. На пер- вом этапе оценивается положение головы, глазных яблок и их отклонение от центральной оси. Затем проводится оценка медленных плавных содружественных следящих движений глазных яблок. На следующем этапе невролог исследует быстрые содружественные движения глазных яблок в одном направлении - саккады, возникающие в ответ на визуальные или звуковые стимулы (щелчки или движения пальцами). Далее проводится исследование фиксации взора при крайних отведениях глазных яблок, что позволяет выявить разнообразные варианты нистаг- ма, имеющие важное диагностическое значение, затем исследуется функция конвергенции/дивергенции глазных яблок. На заключительном этапе исследуется функционирование вестибулярных структур, для оценки состояния которых проводятся разнообразные тесты (встряхивание головы, повороты головы, подавление ВоР при фикса- ции взора). По возможности проводится также оценка оптокинетического («железнодорожного») нистагма (оКН), являющегося физиологической реакцией на быстрое движение различных предметов перед глазами. окуломоторные расстройства - типичный симптом при разнообразных наследственных и спора- дических формах церебеллярных и спиноцеребеллярных дегенераций, являющихся обширной группой нейродегенеративных заболеваний [2]. По механизму передачи различают прогрессирующие аутосомно-доми- нантные спиноцеребеллярные атаксии (СцА), аутосомно-рецессивные спиноцеребеллярные дегенерации (бо- лезнь Фридрейха, атаксии с окуломоторной апраксией, спастические атаксии, многие нейрометаболические и вторичные митохондриальные атаксии - болезнь Ниманна-Пика типа С, GM2-ганглиозидозы, синдром САН- До и многие другие), Х-сцепленные атаксии. Существуют также спорадические формы мозжечковых дегенера- ций, при которых не прослеживается наследственный характер заболевания - оливопонтоцеребеллярная форма мультисистемной атрофии, поздняя кортикальная мозжечковая атрофия и др. Наиболее распространенными яв- ляются СцА (СцА 1, СцА 2, СцА 3 и другие, всего более 40 форм), относящиеся к тяжелым прогрессирующим нейродегенеративным заболеваниям. Следует отметить, что для многих форм СцА разработаны методы рутин- ной ДНК-диагностики, в том числе на пресимптомной стадии заболевания [3]. Для мозжечковых дегенераций типичны нарушения плавного слежения глазных яблок во всех направлениях, что связывают с поражением клоч- ка (флоккулюса) и парафлоккулярной зоны. Ниже будут охарактеризованы и другие патологические феномены окуломоторной функции, наблюдаемые при нейродегенерациях с вовлечением мозжечковых систем. Нарушения саккад при нейродегенерациях можно разделить на несколько видов. В первую очередь, необходимо охарактеризовать вертикальный надъядерный паралич взора (ВНПВ). Как отмечено выше, изолиро- ванное нарушение вертикальных саккад указывает на наличие патологического очага в области среднего мозга, при этом в патологический процесс изолированно вовлекается ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка (riMLF), известное в отечественной литературе как ядро Даркшевича. ВНПВ наблюдается при болезни Ниманна-Пика типа С, прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП), может иметь место при СцА, а также такой лизосомной нейродегенеративной болезни накопления как болезнь Гоше 3-го типа. Наиболее «мо- дельные» проявления ВНПВ наблюдаются при наследственной лизосомной патологии - болезни Ниманна-Пика типа С (БНП-C) [4-6]. ВНПВ при БНП-C регистрируется более чем у 95% всех пациентов с подтвержденным диа- гнозом, что делает исследование движений глаз ценным инструментом для ранней диагностики этого заболева- ния, имеющего в настоящее время патогенетическое лечение. Надъядерный характер паралича взора при БНП-C определяется на основании длительной сохранности ВоР - так же, как это происходит при ПНП (так называемый симптом «головы и глаз куклы»). Наблюдение феномена ВНПВ у пациентов с БНП-C и ПНП наглядно иллюстри- рует диагностическую ценность клинической феноменологии глазодвигательных расстройств при диагностике и дифференциальной диагностике нейродегенеративных заболеваний. Изолированное выпадение горизонтальных саккад указывает на поражение ствола мозга в области рас- положения и псилатеральной парамедианной ретикулярной формации (PPRF) моста мозга, что приводит к разви- тию горизонтального надъядерного паралича взора. Наиболее часто данный симптом наблюдается при первичном митохондриальном заболевании - синдроме Кернса-Сейра, и болезни Гоше типа 3 [7]. Тотальная офтальмоплегия указывает на поражение как среднего мозга в области локализации riMLF, так и PPRF моста мозга. Наиболее часто подобный вид окуломоторных расстройств встречается при ПНП. При этом по горизонтали и вертикали сохраняется симптом «головы и глаз куклы». При многих нейродегенерациях можно наблюдать не выпадение, а лишь замедление вертикальных и горизонтальных саккад. топически данный симптом также связан с поражением соответственно riMLF среднего мозга и PPRF моста мозга. Медленные саккады характерны для болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, а так- же СцА (в первую очередь - СцА 2 и СцА7). Данный симптом можно также наблюдать при синдроме Кернса-Сей- ра и вторичной митохондриальной атаксии - синдроме САНДо (Сенсорная Атактическая Невропатия, Дизартрия, офтальмопарез) [8]. При СцА и прочих формах мозжечковых нейродегенераций могут наблюдаться гиперметрические сакка- ды - чрезмерные саккады, как бы «перелетающие» цель, что требует генерации корректировочных саккад проти- воположного направления. Гиперметрические саккады указывают на поражение ядра шатра мозжечка. Напротив, гипометрические саккады обусловлены тем, что генерация саккад недостаточна и требуются дополнительные корректировочные саккады. Патологические гипометрические саккады указывают на поражение окуломоторной области червя мозжечка, что наблюдается при СцА, атаксии с окуломоторной апраксией 1 и 2 (AOA1 и AOA2), GM2-ганглиозидозе (болезнь тея-Сакса), болезни Гентингтона, болезни Паркинсона. особым типом глазодвигательных расстройств, характеризующимся постепенно нарастающими нару- шениями движений глаз и век, обусловленным, как правило, мышечной патологией первичного или вторичного митохондриального генеза, является хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия. Данный феномен может наблюдаться при митохондриальной болезни с одноименным названием, он также характерен для синдрома Кернса-Сейра и синдрома САНДо. обширной группой окуломоторных расстройств являются различные виды патологического нистагма и нарушений фиксации взора. При СцА и других формах мозжечковых дегенераций может наблюдаться комбини- рованный горизонтальный и вертикальный установочный нистагм, указывающий на поражение флоккулюса/па- рафлоккулюса. Длительно существующий установочный нистагм может быть также связан с поражением глазных мышц при митохондриальных энцефаломиопатиях (синдром Кернса-Сейра, синдром САНДо). При различных формах мозжечковых дегенераций встречаются и другие формы патологического нис- тагма, указывающие на заинтересованность мозжечковых систем. Можно выделить рикошетный нистагм. Дан- ный вид нистагма наблюдается при поражении флоккулюса/парафлоккулюса - при исследовании фиксации взора возникает нистагм при движении глаз в сторону, при возвращении глаз к средней линии при этом может появить- ся нистагм в противоположном направлении. Центральный позиционный нистагм характеризуется вертикаль- ным или диагональным направлением, фиксация взора не оказывает на него влияния, длительность нистагма распространяется на все время, пока больной находится в положении, при котором он появился. Наличие цент- рального позиционного нистагма указывает на поражение нодулюса (узелка) или окуломоторной зоны червя моз- жечка. Периодический альтернирующий нистагм - глазодвигательное расстройство, при котором горизонтальный нистагм спонтанно приобретает обратное направление с периодичностью в несколько минут (обычно 1-3). Как и предыдущая форма, наблюдается при поражении нодулюса или окуломоторной зоны червя мозжечка. Бьющий вниз нистагм характерен для поражений флоккулюса/парафлоккулюса и наиболее часто наблюдается при тех же нейродегенеративных заболеваниях, что и комбинированный горизонтальный и вертикальный установочный нис- тагм - СцА и других дегенеративных процессах мозжечка. Необходимо также упомянуть и некоторые другие виды патологического нистагма, которые в клинической практике чаще всего встречаются при демиелинизирую- щих заболеваниях (рассеянном склерозе), но могут наблюдаться и при нейродегенеративных поражениях ствола головного мозга, в первую очередь среднего мозга. К ним относятся конвергентно-ретракционный бьющий вверх нистагм и приобретенный маятникообразный нистагм. При СцА и других формах мозжечковых дегенераций, в первую очередь, при атаксиях с окуломоторной апраксией, можно наблюдать расстройства фиксации взора в виде нарушений подавления ВОР. В норме человек может подавлять ВоР при помощи фиксации взора на предмете, однако при поражении мозжечка в клочке (флокку- люсе) и парафлоккулярной зоне при АоА данная способность нарушается. Умение выявлять данный симптом яв- ляется хорошим подспорьем в дифференциальной диагностике различных видов спиноцеребеллярных атаксий. Выпадение или ослабление ОКН в одном или нескольких направлениях может быть при поражении его рефлекторной дуги на любом уровне. Изолированное нарушение вертикального оКН указывает на поражение среднего мозга и, как правило, наблюдается у больных ПНП и при БНП-С. В последние годы получили распространение инструментальные методы оценки глазодвигатель- ных нарушений - видеонистагмография, вестибулоокулография по технологии EyeSeeCam и некоторые другие. С помощью данных методов возможно диагностировать окуломоторные расстройства на субклинической стадии, что имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Помимо этого, инструментальные методы оценки окуломоторных расстройств позволяют оценивать течение и степень прогрессирования заболевания путём проведения повторных исследований в динамике. Данные методы исследований являются надежным инструмен- том врача в диагностике и дифференциальной диагностике глазодвигательных нарушений при различных нейро- дегенеративных заболеваниях.