NEKOTORYE DISKUSSIONNYE VOPROSY TOPIChESKOY DIAGNOSTIKI V KLINIChESKOY NEVROLOGII

Abstract

Full Text

Топическая диагностика нервных болезней - совокупность приемов распознавания локализации патоло- гического очага в нервной системе. Широко распространено и достаточно обосновано суждение о том, что именно в неврологии наиболее глубоко и всесторонне разработаны и исследованы вопросы топической диагностики забо- леваний и травм нервной системы. Х.Г. Ходос (1974) оптимистично констатировал: «В спинном мозге обычно удается уверенно определить пораженный сегмент. В области мозгового ствола топический диагноз нередко ставится с точностью до нескольких миллиметров. Во многих других отделах нервной системы также удается точно диагностировать место пораже- ния» (с. 174) [5]. А далее следовал принципиального характера комментарий. Во-первых, топическая диагности- ка - это распознание местонахождения патологического очага, а не центра физиологической функции: «Это две разные проблемы, хотя и близкие одна другой». Высказанное суждение находит подтверждение в убедительной иллюстрации, свидетельствующей о системной организации мозговых функций, о сложности внутриполушарных и межполушарных взаимоотношений, - в предлагаемой схеме межполушарного взаимодействия на последова- тельных этапах обработки речевой информации [6]. Восприятие речи («схватывание глобального (общего) смысла) осуществляется постцентральными отделами правого полушария. Заднелобные отделы левого полушария выде- ляют «скелет» речи (предикаты). Постцентральные отделы левого полушария «обшивают скелет» конкретными значениями. В префронтальных отделах слева происходит выделение обобщенного смысла полученного высказы- вания, а в префронтальных отделах справа - оценка личностного смысла сообщения. В вопросе узкой локализации мозговых функций остроумен был М. Критчли (1974): значительно огра- ничивать локализацию, в частности, творческого мышления равносильно признанию местом локализации жизни у Ахиллеса пяту, так как ее повреждение грозило смертью [1]. Во-вторых, возможности топической диагностики постепенно расширяются, углубляются, уточняются и дополняются, в том числе и потому, что привлекаются разнообразные вспомогательные диагностические методы. однако история изучения и внедрения в клиническую практику критериев топической диагностики изобилует энергичными и яростными дискуссиями о диагностической роли таких критериев, симптомов, синдромов. Возможно, одной из причин их возникновения было недопонимание приведенных выше принципиальных науч- ных постулатов. (Сколько было сломано копий при определении диагностической значимости таких клинических фено- менов, как патологические рефлексы, варианты чувствительных расстройств, экстрапирамидная симптоматика). Ярким примером подобного рода дискуссии может служить эпизод с изучением П. Мари морфологичес- ких препаратов наблюдения П. Брока, послужившего ему основанием для локализации центра моторной афазии в заднем отделе нижней лобной извилины слева. Далее будет установлено, что это правомерно только для правшей, а у леворуких аналогичный центр располагается в правом полушарии. еще позже будет открыт синдром перекрест- ной афазии у правшей, который до настоящего времени не имеет всестороннего патогенетического обоснования. П. Мари установил, что в случае Брока патология выходила за пределы левой третьей лобной извили- ны. Кроме того, он сообщал о своих наблюдениях случаев моторной афазии, когда в зоне Брока вовсе отсутство- вали патологические изменения. На этом основании П. Мари отвергал сопряжение зоны Брока с клиническими проявлениями моторной афазии. Аналогичной точки зрения придерживались F. Moutier, E. Niessl von Mayendorf и др [4]. И.М. тонконогий сообщал о значительной группе литературных наблюдений разных авторов, когда при поражении задних отделов третьей лобной извилины доминантного полушария моторная афазия не выявлялась либо носила скоропреходящий характер [4]. П. Мари пришел к выводу о наличии единой афазии при различных локализациях патологического очага (в значительно расширенной им зоне Вернике) и отрицанию роли зоны Брока для реализации речевой функции. Эта позиция вызвала резкие возражения. отсутствие моторной афазии при поражении речевого центра исследователи объяснили возможностью активного функционирования рядом расположенных речевых полей для компенсации афатических расстройств (нижние отделы центральных извилин, островок и др.) W. Penfield, L. Roberts (1959) находили сходными нарушения речи при электрическом раздражении в задне-нижне-лобной, задне-височно-теменной, задне-верхне-лобной областях доминантного полушария [4]. Сходство симптомов при различных вариантах и формах афазии объясняют тем, что речь - «единая функциональ- ная система с тесной взаимозаменяемостью в деятельности ее отдельных сторон» (с. 222). однако, И.М. тонконогий (1968) настаивал: тщательный, обстоятельный и полноценный клинический анализ афазии позволяет выявлять, наряду с общеафазическими признаками, индивидуальные симптомы, характерные для каждого конкретного ва- рианта моторной (сенсорной) афазии. Автор был убежден, что возможность изолированного поражения задних отделов нижней лобной извилины без развития афазии или с преходящей афазией не может служить достаточным основанием для отрицания роли области в деятельности речевой функциональной системы. В наши дни, когда в повседневную клиническую практику широко внедрены методы нейровизуали- зации, нередко обнаруживается несоответствие между клиническим представлением о локализации патологи- ческого очага и результатами нейровизуализационного исследования. Иногда специалисты, которые по мнению известного невролога П. Дууса детальному клиническому осмотру предпочитают рассматривание «картинок» [3], обнаруживаемое несоответствие неправомерно трактуют как аргумент о несостоятельности клинического метода топической диагностики. Во-первых, следует иметь в виду, что отсутствие макроскопических изменений в левой нижней лобной извилине не исключает достаточно частого выявления гистологическим методом в области Брока средней и гру- бой степени выраженности патологических изменений. Во-вторых, необходимо четко представлять используемый вариант топической диагностики - «студенческий», излагаемый в учебных пособиях, или вариант, который ис- пользуют опытные специалисты. В частности, сегодня принято в рамках моторной афазии выделять такие формы, как афферентная (поражение верхних отделов теменной доли доминантного полушария), эфферентная (поражение зоны Брока), динамическая, транскортикальная (патология лобной доли), субкортикальная и др. Исключитель- но важно, что клиническая характеристика каждого варианта (со свойственным ему индивидуальным местона- хождением) имеет ряд достаточно специфических признаков, позволяющих проводить их дифференциальную диагностику. Сходные данные об участии речевых полей, соседних с пораженной речевой областью, в компенсации нарушений речи имеет место и в наблюдениях сенсорной афазии. Не менее ярким примером в рамках рассматриваемой проблемы является дифференцированный анализ патологических вариантов апраксии [2]. Принято считать, что в левой нижней теменной дольке располагается центр праксии. однако, это доста- точно поверхностное («студенческое») представление. Установлено, что сложные, целенаправленные, выработанные в процессе онтогенеза моторные акты (праксии) формируются и реализуются при сохранности и нормальном функционировании: а) кинестетической (афферентной) основы движения; б) кинетической (эфферентной) основы движения; в) зрительно-пространствен- ной ориентации движений; г) программирования движений. Кинестетической компонент движения нарушается при поражении полей 6, 8, 44; нарушение в системе пространственных координат - при поражении нижней теменной дольки; поражение полюса лобной доли влечет утрату программы действия (утрачивается «модель потребного будущего»). Каждый вариант нарушения праксиса имеет определенный клинический эквивалент. таким образом, понятие центра праксии «расплывается» от полюса лобной доли до затылочной. таким образом, сопряжение клинических проявлений экспрессивной речи с зоной Брока, а праксиса с нижней теменной долькой - это первый этап приблизительной локализации патологического очага. Далее следует дифференцировать и устанавливать вариант афазии или апраксии, которому соответствуют в полной мере клини- ческие проявления. Следовательно, углубление и уточнение разных аспектов топической диагностики в неврологии опреде- ляется в том числе более дифференцированным использованием диагностических критериев нарушения опреде- ленной грани физиологической функции, для каждого конкретного варианта. Это послужит адекватной трактовке периодически возникающих расхождений между клиническими представлениями о локализации патологического очага и результатами дополнительных методов диагностики, в частности, нейровизуализационнными результа- тами исследования. Результаты дополнительных диагностических методов не отвергают и не дискредитируют клинический метод топической диагностики, а позволяет его уточнять, дополнять и совершенствовать.