Puncture radiofrequency ablation for treatment of vertebral pain syndrome

K. Yu. Martsynishina; Марцынишина К. Ю.; G. G. Bulyshchenko; Булыщенко Г. Г.; A. I. Gaivoronsky; Гайворонский А. И.; R. A. Lapshin; Лапшин Р. А.; K. V. Belyakov; Беляков К. В.; S. A. Bannikov; Банников С. А.; D. V. Svistov; Свистов Д. В.

doi:10.17816/brmma20654

Пункционная радиочастотная абляция в лечении вертеброгенных болевых синдромов

Авторы: Марцынишина К.Ю.¹, Булыщенко Г.Г.¹, Гайворонский А.И.¹^,2, Лапшин Р.А.¹, Беляков К.В.¹, Банников С.А.¹, Свистов Д.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
2. Санкт-Петербургский государственный университет
Выпуск: Том 21, № 4 (2019)
Страницы: 22-27
Раздел: Статьи
Статья получена: 17.02.2020
Статья опубликована: 15.12.2019
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/20654
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma20654
ID: 20654

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Оценивается безопасность и эффективность пункционного радиочастотного термического и импульсного воздействия на спинномозговые нервы и их ветви в лечении пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Исследование включало клиническую и экспериментальную части. В клинической части исследования проанализированы результаты лечения 96 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. 66 пациентам были выполнены радиочастотная денервация межпозвонковых суставов и радиочастотная модуляция спинномозговых ганглиев. 30 пациентам проведено консервативное лечение. Период наблюдения составил 12 месяцев. Изучены динамика выраженности болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале и степень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри через год после лечения. Проведен сравнительный анализ эффективности радиочастотной денервации межпозвонковых суставов и радиочастотной модуляции спинномозговых ганглиев с эффективностью консервативного лечения. В экспериментальной части исследования изучены гистологические изменения в спинномозговых нервах и их узлах после радиочастотной импульсной модуляции у 14 крыс породы стандарт. Результаты исследования показали высокую клиническую эффективность радиочастотной абляции в лечении вертеброгенных болевых синдромов и безопасность процедуры, а также ее значимое преимущество перед консервативным лечением. Так, радиочастотная денервация межпозвонковых суставов и радиочастотная импульсная модуляция чувствительных узлов спинномозговых нервов, являясь относительно безопасными процедурами, позволяют значимо улучшить качество жизни и многократно уменьшить выраженность болевого синдрома у пациентов с фасет- синдромом в шейном отделе позвоночника с 7 до 0,5 баллов, в грудном отделе – с 6,5 до 1 балла и в поясничном отделе – с 8 до 2 баллов, у пациентов с радикулопатией – с 8 до 2 баллов по цифровой рейтинговой шкале.

Ключевые слова

фасет-синдром, радикулопатия, спондилоартроз, радиочастотная денервация, абляция, радиочастотная модуляция, боль, спинномозговой ганглий

Полный текст

Введение. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации, при этом 60–80% населения испытывали ее хотя бы однажды. Одной из основных причин возникновения боли в спине являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) [6].

ДДЗП в настоящее время считаются наиболее распространенными хроническими заболеваниями, которые приводят к ортопедическим, неврологическим и висцеральным расстройствам, сопровождаются болевым синдромом и нередко становятся причиной утраты работоспособности [7]. Остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 87% трудоспособного населения в возрасте 30–60 лет. Заболевание формирует 20–80% случаев временной нетрудоспособности [13].

Хирургические методики лечения совершенствуются в направлении уменьшения операционной травмы. В связи с этим особенно актуальными становятся малоинвазивные хирургические техники, а также различные виды пункционных манипуляций, к которым относятся радиочастотная абляция (РЧА) нервов, иннервирующих межпозвонковые суставы,и радиочастотная импульсная модуляция (РЧИМ) спинномозговых узлов [2]. Целями таких манипуляций являются уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов [12].

Каждый спинномозговой нерв образуется при соединении волокон от заднего и переднего корешков спинного мозга, которые направляются к межпозвонковому отверстию косо вниз к соответствующим позвонкам. Передний и задние корешки спинномозговых нервов сближаются друг с другом на уровне спинномозговых узлов, располагающихся в межпозвонковых отверстиях. В результате соединения переднего корешка и периферических отростков псевдоуниполярных клеток спинномозгового узла у наружной части межпозвонкового отверстия формируется ствол спинномозгового нерва. Спинномозговой нерв покидает позвоночник через межпозвонковое отверстие. После выхода из межпозвонкового отверстия спинномозговые нервы отдают передние, задние и менингеальные ветви. Каждая задняя ветвь, кроме задних ветвей С₁, S₄-S₅ и Со₁ спинномозговых нервов, на уровне межпозвонкового отверстия в свою очередь делится на латеральную и медиальную ветвь. Медиальная ветвь направляется вокруг основания верхнего суставного отростка и ложится в проксимальной части кости между поперечным и верхним суставным отростком, располагаясь в фиброзно-костном тоннеле и спускаясь, таким образом, через борозду в основании поперечного отростка позвонка. Она покрыта связкой на передненижнем крае фасеточного сустава своего уровня. В этом месте от нее отходят одна или две маленькие веточки нерва к капсуле и самому фасеточному суставу. Медиальная нисходящая веточка затем идет каудальнее, пересекает дугу, разделяясь на несколько частей, иннервирует паравертебральные мышцы, фасции, межостистые связки и частично нижележащий межпозвонковый сустав (несколько тонких веточек отходит к его медиальной и задней поверхности), а также кожу паравертебральных зон [4].

Цель исследования. Оценить безопасность и эффективность пункционного радиочастотного термического и импульсного воздействия на спинномозговые нервы и их ветви в лечении пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Материалы и методы. В исследование были включены 96 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами. Основную группу сформировали 66 (69%) пациентов, которым в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с февраля 2016 г. по февраль 2018 г. были проведены процедуры радиочастотной денервации межпозвонковых суставов (64%, n=42) и радиочастотной модуляции спинномозговых ганглиев (17%, n=11) по поводу фасет-синдрома и радикулопатии соответственно. 13 (20%) пациентам были проведены обе манипуляции вследствие наличия одновременно фасет-синдрома и радикулопатии. Средний возраст пациентов основной группы составил 57,7±15,5 года. Распределение по полу: мужчин – 29, женщин – 37. Характеристика данной группы пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, перенесших хирургическое лечение

Локализация боли	Синдром	Вид манипуляции	Количество манипуляций
Шейный отдел позвоночника	Цервикалгия	РЧА	4
Грудной отдел позвоночника	Торакалгия	РЧА	6
Грудной отдел позвоночника	Торакалгия + радикулопатия	РЧА+РЧИМ	1
Поясничный отдел позвоночника	Люмбалгия	РЧА	32
Поясничный отдел позвоночника	Радикулопатия	РЧИМ	11
Поясничный отдел позвоночника	Люмбоишиалгия	РЧА+РЧИМ	12

Радиочастотная абляция проводилась в условиях рентген-операционной под местной анестезией в положении больного лежа на животе. Необходимая точка воздействия – пересечение поперечного отростка и верхнего суставного отростка, где локализуется медиальная ветвь задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующая межпозвонковый сустав (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная спондилография при радиочастотной денервации межпозвонковых суставов: а – прямая проекция; б – боковая проекция

Для подтверждения правильности положения кончика канюли всем пациентам были проведены последовательно 2 контрольные стимуляции: сенсорная и моторная. При получении положительного результата стимуляции осуществлялось местное обезболивание и проводилась термическая РЧА со следующими показателями: длительность воздействия – 90 с, температура – 80–90°С.

При радиочастотной импульсной модуляции осуществлялся пункционный заднебоковой трансфораминальный доступ [1] к выходящему из межпозвонкового отверстия спинномозговому нерву [5]. Правильное позиционирование электрода подтверждалось сенсорной и моторной стимуляцией. Положительными результатами стимуляции являлись возникновение парестезий и наличие моторных ответов в соответствующих группах мышц. Далее выполнялась модуляция спинномозговых ганглиев при следующих параметрах воздействия: частота импульса – 2 Гц, ширина спектра импульса – 20 мс, максимальное напряжение – 45 В, время воздействия – 240 с (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная спондилография при радиочастотной импульсной модуляции: а – прямая проекция; б – боковая проекция

Контрольной группе пациентов (n=30) в период с ноября 2015 г. по июнь 2017 г. проведилось консервативное лечение. Лечение по поводу фасет-синдрома получили15 (50%) больных, по поводу радикулопатии – 15 (50%) больных. Лечение включало в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов протонной помпы, миорелаксантов, комбинированных препаратов витаминов группы В. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 49,6±22,3 года. Распределение по полу: мужчин – 24, женщин – 6.

Непосредственно до лечения и через год после него были проведены оценка интенсивности боли с использованием цифровой рейтинговой шкалы (numerical rating scale – NRS) и оценка качества жизни по опроснику Освестри (Oswestry Disability Index – ODI) в обоих группах. На основании полученных результатов был проведен сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного лечения люмбалгии и поясничной радикулопатии. Период наблюдения за пациентами основной и контрольной групп составил 12 месяцев.

Для исследования гистологических изменений в спинномозговых нервах и их чувствительных узлах после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции был проведен эксперимент на ла бораторных животных. 14 крысам обоих полов породы стандарт была проведена процедурарадиочастотной модуляции под анестезией золетилом (10 мг/кг массы животного) и ометаром (2 мг/ кг массы животного). Радиочастотная модуляция спинномозговых ганглиев уровня LIV–LV была проведена с использованием радиочастотного генератора «G4» фирмы «Cosman» (Соединенные Штаты Америки – США) в течение 90 с со следующими параметрами: частота импульса – 2 Гц, ширина спектра импульса– 20 мс, максимальное напряжение – 45 В. Диапазон импеданса составлял 150–600 Ом. В зависимости от сроков дальнейшего забора гистологического материала животные были разделены на 2 группы.

Первая группа – животные, исследование спинномозговых нервов и их чувствительных узлов которых проводилось спустя 2 суток после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции (n=7).

Вторая группа – ж ивотные, исследование спинномозговых нервов и их чувствительных узлов которых проводилось спустя 30 суток после проведения процедуры радиочастотной импульсной модуляции (n=7).

После выведения животных из эксперимента осуществлялись за бор ткани спинномозговых нервов и их чувствительных узлов и фиксация 10% раствором формалина, после чего были изготовлены гистологические препараты (окраска гематоксилин + эозин). Микрофотографии были получены с помощью микроскопа «Zeiss Imager.A2» и камеры «AxioCamHRc», увеличение ×200.

Накопление исходной информации и статистическая обработка полученных данных производились на персональном компьютере с использованием пакетов программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США), IBM SPSS Statistics Version 22 (IBM Corp., США) и Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). При анализе данных использовались общепринятые и рекомендованные для медико-биологических исследований статистические методы.

Результаты и их обсуждение. Сравнение показателей цифровой рейтинговой шкалы и оценка качества жизни по опроснику Освестри были проведены непосредственно перед началом лечения и спустя год после него. Полученные результаты представлены в таблице 2. У 3 (5%) пациентов после хирургического лечения в течение года произошел рецидив болевого синдрома. В группе консервативного лечения медиана значений количества рецидивов в течение года составила 1 (0,5; 1,5) у всех пациентов. Осложнений и неврологического дефицита после проведения радиочастотной абляции не наблюдалось.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения

Локализация боли	Вид манипуляции	Количество манипуляций	Шкала	Средние показатели		p<
Локализация боли	Вид манипуляции	Количество манипуляций	Шкала	до лечения	после лечения	p<
Шейный отдел позвоночника	РЧА	4	NRS	7 (6,75; 7,25)	0,5 (0; 1,25)	0,05**
Шейный отдел позвоночника	РЧА	4	ODI	34 (31; 39)	8 (4,5; 10,5)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА	6	NRS	6,5 (6; 7)	1 (1; 1,75)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА	6	ODI	39 (22,5; 37,5)	9 (8; 11,5)	0,05**
Грудной отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	1	NRS	6	1
Грудной отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	1	ODI	38	6
Поясничный отдел позвоночника	РЧА	32	NRS	8 (8; 9)	2 (0; 3)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА	32	ODI	38 (33; 47)	8 (0; 17,5)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧИМ	11	NRS	8 (7; 8,5)	2 (0; 4)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧИМ	11	ODI	44 (33; 45)	16 (3; 28)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	12	NRS	8 (7; 9)	2 (1; 3)	0,05*
Поясничный отдел позвоночника	РЧА+РЧИМ	12	ODI	46 (36; 48)	8 (6; 14)	0,05*

Примечание: * – U-критерий Манна – Уитни; ** – двусторонний точный критерий Фишера.

Таким образом, хирургическое лечение показало статистически значимое снижение выраженности болевого синдрома и улучшение качества жизни после проведенного лечения всех пациентов основной группы.

Сравнительный анализ показателей NRS и ODI выявил статистически значимые различия между результатами лечения основной и контрольной групп (табл. 3).Так, при проведении радиочастотной денервации фасеточных суставов у пациентов, страдающих люмбалгией, через год после лечения отмечены меньшая выраженность болевого синдрома по шкале NRS (2 (0;3)) и более выраженное улучшение качества жизни по опроснику Освестри (8 (0; 17,5)) по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно (3 (2,5; 7) и 16 (6,5;30,5) соответственно) (p<0,05). Меньшая выраженность болевого синдрома через год после проведенного лечения отмечена в основной группе пациентов, страдающих поясничной радикулопатией. Однако по показателям нарушения жизнедеятельности обе группы пациентов, страдающих радикулопатией, оказались сопоставимы (p>0,05).

Таблица 3

Результаты консервативного и хирургического лечения

Показатель	Основная группа	Контрольная группа	p
Люмбалгия
NRS до лечения	8 (8; 9)	8 (7; 8)	–
NRS после лечения	2 (0; 3)	3 (2,5; 7)	<0,05*
ODI до лечения	38 (33; 47)	36 (28,5; 43)	–
ODI после лечения	8 (0; 17,5)	16 (6,5; 30,5)	<0,05*
Поясничная радикулопатия
NRS до лечения	8 (7; 8,5)	7 (7; 8,5)	–
NRS после лечения	2 (0; 4)	4 (3; 6)	<0,05*
ODI до лечения	44 (33; 45)	36 (28; 43)	–
ODI после лечения	16 (3; 28)	17 (13; 26)	>0,05*

Примечание: * – U-критерий Манна – Уитни.

Результаты нашего исследования сопоставимы сданными F.J. Falco et al. [10], систематический обзор которых доказывает значимый клинический эффект радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в лечении фасет-синдрома в виде регресса болевого синдрома и улучшения качества жизни пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе после лечения.

Клиническая эффективность радиочастотной импульсной модуляции в лечении поясничной радикулопатии изучалась T.T. Simopoulos et al. [14]. В исследование были включены 37 пациентов. В течение 2 месяцев наблюдался максимальный положительный эффект, который проявлялся в виде выраженного регресса болевого синдрома по NRS. Вместе с тем авторы отмечают полный рецидив болевого синдрома уже через 8 месяцев после проведенного лечения. И.В. Волков и др. [3] в работе, посвященной РЧИМ, проанализировали результаты лечения 22 пациентов, у 72,7% из которых сохранялся стойкий положительный эффект спустя год после вмешательства.

При гистологическом анализе изъятого материала (спинномозговых нервов и их чувствительных узлов крыс) на 2-е сутки после проведения радиочастотной импульсной модуляции визуализированы фрагменты чувствительных спинномозговых нервов типового строения с выраженным отеком, являющимся результатом травмирования. Дистрофических и деструктивных изменений не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительный узел спинномозгового нерва спустя 2 суток после воздействия. Окр. гематоксилин + эозин, ув.×200

При гистологическом исследовании материала (спинномозговых нервов и их чувствительных узлов крыс), изъятого на 30-е сутки, изменений в нервной ткани не выявлено, что может свидетельствовать о полном ее восстановлении после воздействия радиочастотной импульсной модуляции (рис. 4).

Рис. 4. Чувствительный узел спинномозгового нерва спустя 30 суток после воздействия. Окр. гематоксилин + эозин, ув.×200

Данные нашего эксперимента на животных подтверждают ранее опубликованные результаты W. Hamann et al. [11], которые изучали изменения в спинномозговых нервах и их чувствительных узлах у лабораторных животных спустя 14 суток после проведения импульсной радиочастотной модуляции и пришли к выводу, что процедура не вызывает значительных гистологических изменений. Кроме того, в исследовании S. Erdine et al. [9] на лабораторных крысах было проведено сравнение гистологических изменений в чувствительных узлах спинномозговых нервов после воздействия непосредственно радиочастотной энергией при температуре 67°С в первой группе и импульсной радиочастотной модуляцией во второй. В результате в первой группе были выявлены дегенеративные процессы в митохондриях с признаками нарушения энергетического обмена, однако во второй группе никаких изменений выявлено не было.