Том 21, № 4 (2019)

Представлены результаты исследования эффективности высокоч астотной денервации межпозвонковых суставов как современной минимально инвазивной методики лечения болевого синдрома после оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Дегенеративный процесс поражает все структуры позвоночника как сложной биомеханической системы. Поражение межпозвонковых суставов дегенеративным процессом сопровождает стенозы позвоночного канала, дегенеративные листезы позвонков, грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков и играет значимую роль в развитии болевого синдрома в поясничной области. Создание спондилодеза в позвоночно-двигательном сегменте в результате оперативного лечения вызывает функциональные изменения в смежных сегментах в виде формирования компенсаторной гипермобильности. Эти изменения часто приводят к обострению хронических артрозов межпозвонковых суставов. Установлено, что минимально инвазивные электрохирургические методики проявили себя как безопасные и эффективные способы лечения тщательно отобранных пациентов с болью в пояснице и в ногах, вызванной дегенеративно-дистрофическим процессом. При этом осложнения при выполнении таких процедур крайне редки. У всех прооперированных больных в течение 3 месяцев наблюдения степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале была меньше, а уровень удовлетворённости пациентов лечением дегенеративно- дистрофических заболеваний позвоночника была выше, чем у пациентов с последующим консервативным лечением болевого синдрома. Основными преимуществами методики являются их безопасность и эффективность, минимальная инвазивность.

Проанализировано 80 наблюдений летальных исходов с клиническим диагнозом «сепсис». Данные о выполнении прижизненного микробиологического исследования крови имелись в 26 случаях, посмертно посевы крови и кусочков органов проводились в 45 наблюдениях. Наряду с оценкой данных микробиологического исследования проводился анализ наличия и выраженности гнойного метастазирования. В 31 наблюдении патолого-анатомический диагноз был подтвержден – во внутренних органах обнаруживались метастатические гнойные очаги. При повторном исследовании архивных микропрепаратов особое внимание уделялось поискам малозаметных мелких метастатических септических очажков (мини-очажков) в миокарде, почках, головном мозге. Оценке выраженности также подверглись признаки поражения микроциркуляторного русла: повреждение эндотелия, активация свертывающей системы крови, повышение проницаемости и воспалительная реакция. Все наблюдения, в которых проводилось прижизненное микробиологическое исследование, были разделены на две группы: с грамположительной бактериемией и грамотрицательной бактериемией. Проведена оценка выраженности гнойного метастазирования в зависимости от выделяемой при микробиологическом исследовании микрофлоры. Выявлено, что для грамотрицательной микрофлоры характерно отсутствие либо минимально выраженные метастатические очажки в виде мини-очажков. Выполнено сопоставление числа признаков нарушений микроциркуляции при грамотрицательном и грамположительном сепсисе. Полученное соотношение позволило считать выраженные и распространенные признаки повреждения эндотелия (слущивание эндотелия, выход единичных нейтрофилов, феномен краевого стояния, фибриноидный некроз стенок сосудов) объективными микроскопическими критериями, свидетельствующими в пользу грамотрицательного сепсиса.

Использование ультразвукового исследования легких дает представление о состоянии легочной ткани, объеме поражения и влияет на тактику лечения. Однако различные протоколы ультразвукового исследования легких дают возможность получить различные данные. С помощью ROC- анализа по эталону компьютерной томографии сравнивали чувствительность и специфичность ультразвуковых методик, а именно протокола прикроватного ультразвукового исследования легких, а также 4-зонного и 9-зонного протоколов, в диагностике пневмонии. Выявлено, что чувствительность исследуемых протоколов составила 97, 93 и 97% соответственно, специфичность – 80, 80 и 90% соответственно. При этом модифицированный 9-зонный протокол сканирования дает возможность более точно производить поиск пневмонического поражения не только с учетом долевого строения, но и с учетом сегментов легких. Чувствительность протоколов прикроватного ультразвукового исследования легких, 4-зонного и 9-зонного протоколов в диагностике пневмонического поражения по долям составила 69, 80 и 97% соответственно, специфичность – 60, 62 и 71% соответственно. Чувствительность протоколов прикроватного ультразвукового исследования легких, 4-зонного и 9-зонного протоколов в диагностике пневмонического поражения по сегментам составила 73, 68 и 93% соответственно, специфичность – 66, 68 и 92% соответственно. В диагностике пневмонии возможно использовать любой из трех протоколов с высокой специфичностью и чувствительностью. Модифицированный 9-зонный протокол сканирования дает возможность производить диагностику пневмонического поражения с учетом долевого строения и с учетом сегментарного строения легких с более высокими показателями чувствительности и специфичности.

Представлены результаты обследования беременных, страдающих патологией щитовидной железы. Установлено, что 15 (37%) беременных из 41 обследованной женщины страдают гипертиреозом, 26 (63%) – гипотиреозом. Пациентам с обеими патологиями рекомендуется назначать калия йодид в дозе 200 мкг в день в дополнение к специальному режиму питания для устранения дефицита йода. Беременным, страдающим гипотиреозом, за 30 минут до еды вводят L-тироксин в дозе 50–100 мг. Беременным, страдающим гипертиреозом, в течение первых 3 месяцев беременности назначают пропилтиокарцил по 2 таблетки 3–4 раза в день (300–400 мг), а затем через 3 ч 30–40 мг тимазола. Выявлено, что успешное течение беременности пропорционально коррелирует с концентрацией гормонов щитовидной железы. В результате проводимого лечения регулируется концентрация гормонов щитовидной железы в крови. Показано, что патологическое изменение концентрации тиреоидных гормонов в крови является фактором риска нарушения развития плода в перинатальном периоде. На основании полученных данных рекомендуется обследование беременных женщин при взятии на учет. В конце первого, второго и третьего триместров беременности с целью выявления патологии щитовидной железы необходимо определять в крови концентрацию гормонов щитовидной железы, включая тиреотропный гормон, трииодтиронин и тироксин. При выявлении дисбаланса гормонов рекомендуется лекарственная терапия, направленная на регулирование уровня гормонов щитовидной железы в крови.

Рассматриваются клинико-функциональные особенности почечной дисфункции у больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Установлено, что гипертрофия левого предсердия у больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, без сопутствующей артериальной гипертензии составляет 13,9%, с сопутствующей патологией – 9,37%. В общей группе больных частота гипертрофического типа диастолической дисфункции левого желудочка встречается в 26,7% случаев. Выявленная склонность к дилятации левого предсердия может быть связана с нарушением диастолической функции левого желудочка. В группе больных при сочетании хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии частота ремоделирования правых отделов сердца значительно выше по сравнению с группой больных без артериальной гипертензии (21,3% против 14%), что обусловлено сложной картиной структурных изменений правого желудочка за счет гипертрофии межжелудочковой перегородки и его смещения в сторону левого желудочка. Кроме того, при сочетании хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии частота диастолической дисфункции желудочков также значительно выше по сравнению с группой больных без артериальной гипертензии (51,1% против 30,2%). При этом частота гипертрофии правого желудочка меньше по сравнению с группой больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией. Полагаем, что гипертрофия миокарда правого желудочка является очень поздним и даже необязательным этапом развития хронического легочного сердца и правожелудочковой сердечной недостаточности, так как в начальной стадии болезни происходит дилатирование правого желудочка. Уровни цистатина С и микроальбуминурии достоверно повышаются по мере прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Выявлено наличие корреляционной связи между этими маркерами почечной дисфункции и параметрами ремоделирования сердца, что свидетельствует о вкладе гемодинамического фактора в прогрессирование хронической болезни почек у больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких. Повышение уровня цистатина С при хронической обструктивной болезни легких согласуется с результатами исследований и других авторов. При этом подобные отклонения связаны с системными эффектами обструктивной болезни легких.

Рассмотрены возможности оценки правых камер сердца и расчетного систолического давления в легочной артерии в покое и на фоне физической нагрузки на ранних стадиях саркоидоза легких при отсутствии клинических проявлений и явных жалоб пациентов. Установлено, что наиболее опасным состоянием при саркоидозе легких может быть прогрессирование заболевания с формированием фиброза легочной ткани и поражением сердца. Помимо первичного вовлечения сердца, которое в клинической практике наблюдается реже, встречается поражение сердца в виде перегрузки правых камер с развитием легочной гипертензии. На ранних стадиях заболевания, как правило, мало внимания уделяется обследованию сердца у пациентов, страдающих саркоидозом, из-за отсутствия клинических проявлений и жалоб, поэтому важным остается выполнение ранних диагностических мероприятий с целью предотвращения развития патологического процесса и коррекции лечения. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению саркоидоза (2016), эхокардиография не входит в обязательный перечень обследования пациентов, страдающих саркоидозом легких, и назначается на усмотрение лечащего врача. Существует незначительное количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе по оценке правых камер сердца у пациентов, страдающих саркоидозом легких, с использованием современных эхокардиографических методик, таких как глобальная продольная деформация правого желудочка и фракция выброса в 3D-режиме. Одной из перспективных методик является определение глобальной продольной деформации миокарда, снижение которой может служить ранним предиктором дисфункции миокарда.

Исследована распространенность и структура хронических диффузных заболеваний печени невирусной этиологии среди 282 военнослужащих-мужчин Западного военного округа различных родов и видов войск. Данные заболевания обнаружены у 164 (58,1%), из них неалкогольная жировая болезнь печени выявлена у 94 (33,3%) человек, алкогольная болезнь печени – у 22 (7,8%), жировая болезнь печени алкогольно-метаболической этиологии – у 48 (17%) обследованных. Случаев холестатического, лекарственного и аутоиммунного поражения печени у обследованного контингента выявлено не было. Доля благоприятного варианта течения хронического диффузного заболевания печени в виде стеатоза у лиц, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени, составила 80,9%, при алкогольно-метаболическом поражении – 75%, в группе алкогольной болезни печени – 100% случаев. Соотношение нозологических форм в структуре заболеваемости хроническими диффузными заболеваниями печени у обследованного контингента было следующим: неалкогольный стеатоз – 46,3%, неалкогольный стеатогепатит – 11%, алкогольный стеатоз – 13,4%, алкогольно-метаболический стеатоз – 22%, алкогольно-метаболический стеатогепатит – 7,3%. Выявлено, что у военнослужащих после 30 лет достоверно (p<0,05) увеличивается число лиц, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени, с 46,4 до 61,8%, главным образом за счет роста встречаемости жировой болезни печени алкогольно-метаболической этиологии с 4,9 до 22,1%. Модуль упругости печени, характеризующий степень фиброза, в группе неалкогольной жировой болезни печени и жировой болезни печени алкогольно-метаболической этиологии (5,8 кПа [5,2; 6,4] и 6,3 кПа [5,2; 7,4] соответственно) был достоверно (p<0,001) выше, чем в группе контроля (4,6 кПа [4,3; 4,9]). Контролируемый параметр затухания ультразвука, отражающий степень стеатоза, у больных неалкогольной жировой болезнью печени и жировой болезнью печени алкогольно-метаболической этиологии был выше нормальных показателей (280 дБ/м [268; 291], 303 дБ/м [284; 322] и 233 дБ/м соответственно) и достоверно (p<0,001) отличался от значений контрольной группы (223 дБ/м [214; 233]). Степень стеатоза в группе жировой болезни печени алкогольно-метаболической этиологии была достоверно (p<0,05) выше, чем в группе неалкогольной жировой болезни печени.

Представлены результаты заболеваемости населения острой респираторной вирусной инфекцией в станице Полтавская Красноармейского района Краснодарского края в эпидемиологическом сезоне (декабрь 2018 – март 2019 г.). Под наблюдением находилось 120 человек в возрасте от 18 до 79 лет, обратившихся за медицинской помощью к участковому терапевту в данном временном диапазоне с жалобами на повышение температуры тела, слабость, головную боль, кашель, нарушение сна, боль в горле при глотании, боль в грудной клетке, заложенность носа и осиплость голоса. Всем обратившимся был выставлен диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция». Во всех случаях диагностика основывалась на сборе жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой и общего анализа мочи. Установлено, что температура тела пациентов при адекватно назначенной терапии и выполнении всех назначенных рекомендаций держалась от трех до пяти дней от начала лечения, за редким случаем – до семи дней. Длительность заболевания и число дней нетрудоспособности при стационарном лечении чаще всего составляли от 10 до 15, при амбулаторном лечении – 5–10. В редких случаях, длительность заболевания и нахождения на лечении составляла несколько дней. При лечении острой респираторной вирусной инфекции применялись следующие препараты: тамифлю, номидес, инфлюцеил, ингавирин, кагоцел и эргоферон.

Проведен сравнительный анализ сроков госпитализации, выполнения операции и морфологических изменений червеобразных отростков, удаленных у больных аппендицитом, пролеченных в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за 2017 год. Выполнено лечение 316 пациентов в возрасте от 19 до 91 года, средний возраст – 36,2±13,63 года. Среди пациентов было 188 (59,5%) мужчин и 128 (40,5%) женщин. Сроки госпитализации от начала заболевания составили от 1,5 до 264 ч (11 суток), медиана – 14 ч, мода – 24 ч, 75% персентиль – 24 ч, 25% персентиль – 7 ч. При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков катаральный аппендицит выявлен в 23 (7,3%) случаях, флегмонозный – в 232 (73,4%), гангренозный – в 48 (15,2%) случаях, хронический аппендицит – в 1 (0,3%) случае. В 3 (0,9%) случаях диагностированы плотные аппендикулярные инфильтраты, которые лечились консервативно. В 6 (1,9%) случаях выявлены опухоли. Сроки обращения в стационар больных катаральным аппендицитом составили от 2,75 до 120 ч от начала заболевания, медиана – 14 ч, мода – 6 ч, 75% персентиль – 24 ч, 25% персентиль – 6 ч. Длительность обследования и наблюдения с момента обращения до операции составила от 2,68 до 35 ч, медиана – 7 ч, мода – нет, 75% персентиль – 10,9 ч, 25% персентиль – 4,5 ч. С момента начала заболевания до операции прошло от 7,5 до 120 ч, медиана – 24 ч, мода – 36 ч, 75% персентиль – 36 ч, 25% персентиль – 16,8 ч. Наблюдение в сомнительных случаях компенсировало раннюю госпитализацию и сократило долю операций по поводу катарального аппендицита до 7,3%. При этом имелся лишь 1 (0,3%) случай удаления червеобразного отростка с признаками только хронического аппендицита.

Исследуются особенности формирования тыльной деформации бронепанели как основного механизма развития заброневой травмы человека, защищённого бронежилетом, при его непробитии с применением современной исследовательской методики – высокоскоростной видеосъёмки. Анализ боевой патологии современных военных конфликтов показал, что попадание поражающего элемента в защищенное бронежилетом тело военнослужащего может приводить к получению им ранения, отличающегося по ряду показателей от «классической» огнестрельной травмы. Эти повреждения в зарубежной литературе принято называть тупой травмой позади брони, в отечественных источниках – заброневой локальной контузионной травмой. Закрытая травма этой этиологии может проявляться как в виде повреждений кожи и подкожной клетчатки с формированием кровоизлияний, так и в ушибах внутренних органов, сопровождающихся в тяжелых случаях разрывами печени и легких с развитием жизнеугрожающих осложнений – напряженного пневмоторакса, внутрибрюшного кровотечения и т.п. Показано, что конструкция современных бронежилетов позволяет эффективно противостоять их пробитию большинством пуль патронов современного стрелкового оружия, однако не может полностью нивелировать величину ударного импульса, переданного через броню на защищаемый объект. Выявлены различия в физических процессах формирования тыльной деформации, которые могут приводить как к прямой деформации бронежилета в случае «мягкой» брони на основе баллистических тканей, так и к деформации с разрушением в «жёсткой» броне, изготовленной из керамической композиции. С помощью высокоскоростной видеосъёмки процесса воздействия поражающего элемента на бронепанель были визуализированы во времени особенности динамики поведения защитной композиции. Проведена оценка основных амплитудно-временных параметров процесса формирования тыльной деформации (выпучины), соответствующего 2-му пику давления в желатиновых блоках и вызывающего локальный удар, характеризующий развитие в объекте защиты временной полости, непосредственно влияющей на степень тяжести именно заброневой локальной контузионной травмы. Доказано, что анализ характеристик последующего процесса движения самой бронеплиты, приводящего к действию на торс «распределённого» удара, позволяет оценить возможную силу удара всей бронепанели по объекту защиты и спрогнозировать его биологические последствия в виде заброневой тупой травмы.

Высокие требования, предъявляемые к кисти как к одному из наиболее сложных сегментов в анатомическом, хирургическом и функциональном аспектах, обусловлены широким спектром задач, ежедневно выполняемых человеком посредством кисти и пальцев. Точность манипуляций с малоразмерными предметами обусловлена способностью человека противопоставлять I палец всем трехфаланговым пальцам. Утрата данного движения при травмах двигательных ветвей к мышцам возвышения I пальца приводит к существенным функциональным потерям, вплоть до профессиональной непригодности. Применительно к обоснованию возможности восстановления периферических нервов путем их соединения по типу «конец-в-бок» выполнено комплексное прикладное анатомическое и специальное рентгенологическое исследование на 29 слабофиксированных верхних конечностях трупов с целью изучения особенностей топографии двигательной ветви срединного нерва к мышцам возвышения I пальца. В составе срединного нерва на уровне нижней трети предплечья и канала запястья периневральные футляры, формирующие возвратную двигательную ветвь к мышцам возвышения I пальца, занимают самое латеральное положение. После отхождения от основного ствола двигательная ветвь огибает нижний край поперечной связки запястья и направляется к иннервируемым мышцам снизу вверх, изнутри кнаружи и сзади наперед, образуя изгиб. Мышечные ворота моторной ветви определяются на уровне проксимальной трети II пястной кости с удаленностью от дистальной складки запястья и линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой кости, на 3,83±1,19 и 4,19±1,43 см соответственно. Между значением удаленности входных ворот двигательной ветви срединного нерва и длиной кисти определяется выраженная положительная корреляционная связь. Интервал, в пределах которого располагаются мышечные ворота двигательной ветви срединного нерва относительно дистальной складки запястья, превосходит диапазон суммы диаметров II и III пальцев. Данное обстоятельство свидетельствует о вероятном расположении двигательной ветви и за пределами «запретной зоны» кисти, определяемой путем перекрытия ее II и III пальцами ниже дистальной складки запястья. Представленные данные характеризуют особенности топографии дистальных ветвей и внутриствольного строения срединного нерва. Продемонстрирована потенциальная возможность селективной мобилизации двигательных ветвей на уровне дистальных отделов предплечья и кисти для выполнения реконструктивных вмешательств, направленных на восстановление иннервации мышц возвышения I пальца.

В опыте на облученных крысах в динамике изучено влияние профилактического и терапевтического введения рекомбинантного флагеллина на течение и исходы острого радиационного поражения, а также показатели периферической крови. Установлено, что противолучевая активность рекомбинантного флагеллина наиболее эффективно проявляется при профилактическом его введении за 15–30 мин до облучения. Так, при облучении крыс в дозе 6 Гр выживаемость животных контрольной группы к 30-м суткам составила 50±14%, а величина средней продолжительности жизни 23±3 сут. В случае профилактического введения рекомбинантного флагеллина в дозе 100 мкг/кг выживаемость облученных крыс увеличивалась на 33%, а величина средней продолжительности жизни на 5 сут и составила 83±11 и 28±2 сут соответственно. Введение рекомбинантного флагеллина в дозировках 1 и 10 мкг/кг оказалось малоэффективным. При введении рекомбинантного флагеллина после облучения, радиозащитного действия препарата выявить не удалось. Для выяснения механизмов действия рекомбинантного флагеллина исследовано его влияние на показатели периферической крови облучённых животных. У животных контрольной группы, облученных в дозе 6 Гр, в периферической крови отмечалась выраженная лейкопения. К 3-м суткам после облучения отмечалось снижение уровня лейкоцитов до 5,1×109/л. По мере развития гематологического синдрома острого радиационного поражения, лейкопения прогрессировала и к 9-м суткам уровень лейкоцитов составил 3,2×109/л. На 14-е сутки отмечалось постепенное восстановление пула лейкоцитов, при котором отмечалось увеличение показателя почти в 2 раза по сравнению с 9-ми сутками, что составило 7×109/л. Восстановление уровня лейкоцитов до референтных значений регистрировали к 25-м суткам, когда их уровень составил 31×109/л. Все это свидетельствует о том, что введение рекомбинантного флагеллина до облучения в дозировке 100 мкг/кг, оказывает защитное действие на кроветворные клетки и клетки костного мозга облученных крыс в дозе 6 Гр. Полученные результаты подтверждают данные литературы о перспективности проведения дальнейших исследований, направленных на разработку флагеллинсодержащих средств химической защиты от лучевого поражения.

Определена этиология внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву, исследована эффективность 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины для профилактики пневмонии в воинских коллективах в сравнении с эффективностью неконъюгированных 23-валентных пневмококковых полисахаридных вакцин, а также оценена эффективность ряда противовирусных иммунотропных препаратов для профилактики острых болезней органов дыхания у военнослужащих. Установлено, что в этиологии пневмоний у военнослужащих по призыву превалируют S. pneumoniae и аденовирусы, генетический материал которых обнаружен в 56,3 и 35,9% проб соответственно. 56,1% пневмоний имела смешанную, в основном вирусно-бактериальную этиологию. 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина показала более высокую эффективность в отношении профилактики внебольничных пневмоний в воинских коллективах, чем обычно применяемые неконъюгированные 23-валентные полисахаридные вакцины. Выявлено, что при применении конъюгированной вакцины среди военнослужащих формируется коллективный иммунитет, препятствующий циркуляции пневмококков и развитию заболеваний не только у привитых, но и у непривитых. Вакцины обоих типов в равной степени могут быть рекомендованы для вакцинации призывников за месяц до призыва и военнослужащих, не привитых перед призывом на военную службу. Показана эффективность применения иммунотропных противовирусных препаратов циклоферона и кагоцела совместно с вакцинацией против пневмококковой инфекции и гриппа для профилактики острых болезней органов дыхания.

Представлены результаты оценки показателей утраты трудоспособности, уровня и структуры госпитализации за период с 2013 по 2018 г. и анализа финансово-экономических затрат при болезнях органов дыхания у военнослужащих-курсантов, обучающихся в военной образовательной организации. В ходе проведенного исследования установлено, что болезни органов дыхания занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости военнослужащих-курсантов во взаимосвязи с их госпитализацией и временной утратой трудоспособности. Наибольшие финансово-экономические затраты при болезнях органов дыхания обусловлены внебольничной пневмонией, а также острым бронхитом и широко распространенной патологией уха, горла и носа по типу искривления носовой перегородки. Полагаем, что это связано с длительным пребыванием на стационарном лечении (21, 10 и 12 койко-дней соответственно), а также с тяжестью течения и осложнениями. Проведенная оценка социально-экономических затрат при болезнях органов дыхания у военнослужащих- курсантов, обучающихся в военной образовательной организации, показывает актуальность и значимость данных заболеваний, которые определяются их конкретными нозологическими формами. Полученные результаты могут значительно снизить уровень заболеваемости, улучшить результаты лечения, а также эффективно и грамотно распределить ресурсы. Таким образом, порядок организации и осуществления профилактики заболеваний органов дыхания является одним из приоритетных направлений в медицинском обеспечении военнослужащих-курсантов.

На основе контент-анализа законодательных и правовых актов, а также служебных документов Министерства обороны Российской Федерации в сфере медицинского обеспечения безопасности полетов исследованы особенности профессиональной деятельности авиационного врача в области медицинского обеспечения безопасности полетов. Проведен сравнительный анализ функциональных обязанностей и направлений деятельности начальника медицинской службы авиационной части и начальников других служб, участвующих в обеспечении безопасности при производстве полетов. Установлено, что, несмотря на одинаковое количество основных направлений деятельности и функциональных обязанностей, начальник медицинской службы имеет кратно большее количество обязанностей, непосредственно влияющих на безопасность полетов. Основным направлением работы авиационного врача, составляющим более девяносто процентов его функциональных обязанностей, является обеспечение безопасности полетов. В целях количественной и качественной оценки содержания профессиональной деятельности авиационного врача в области медицинского обеспечения безопасности полетов проведен сравнительный анализ времени, отведенного начальнику медицинской службы (авиационному врачу), для выполнения предписанных руководящими документами действий с целью предотвращения авиационных происшествий, в зависимости от этапа (периода) подготовки и производства полетов. Выявлено, что авиационный врач выполняет целый комплекс разнонаправленных мероприятий в рамках медицинского обеспечения безопасности полетов в строго ограниченное время. Отмечено, что в современных условиях для успешного решения вопросов медицинского обеспечения безопасности полетов при подготовке авиационного врача целесообразно делать дополнительный акцент на формировании психической устойчивости, необходимых психофизиологических и морально-волевых качеств.

Рассмотрены объективные причины, по которым возникают трудности при правовой и судебно- медицинской экспертной оценке правильности, полноты и своевременности оказания медицинской помощи: 1) неупорядоченность нормативной правовой базы, регламентирующей медицинскую деятельность; 2) недостаточное количество узко ориентированных на медицинское право специалистов; 3) необходимость ретроспективной правовой и экспертной оценки произошедших событий; 4) существование различных подходов в вопросах оказания медицинской помощи и оценки ее влияния на исход как среди судебно-медицинских экспертов, так и среди экспертов и юристов. Приведены статистические данные, свидетельствующие о росте за последние 15 лет количества «врачебных дел», о существенных региональных различиях в количестве возбуждаемых уголовных дел и итогах их расследования. Показано, что унификаты медицинской деятельности (порядки и стандарты) формализуют медицинскую деятельность и возможность оценки ее итогов, но вместе с тем создают предпосылки для подмены аргументации выводов судебно-медицинских экспертов с сущностной на формальную. Систематизированы наиболее распространенные недостатки, допускаемые следователями и представителями судейского корпуса, ведущими «врачебные дела». Представлены возможные пути преодоления рассмотренных недостатков (нормативно-правовые, организационные, научно-методические). С учетом общемировых тенденций высказано мнение о необходимости принципиального изменения подхода к оценке итогов взаимоотношений врача и пациента: данная проблема в большей мере является не проблемой уголовного права, а гражданско-правовой и должна решаться на уровне страховых компаний, медиаторов и третейских судов.

Излагаются современные подходы клинико-экономического анализа, применяемые для изучения экономической эффективности медицинских технологий. Известно, что одним из основных направлений повышения эффективности медицинской помощи является оптимизация расходов здравоохранения. Критерием оценки данной деятельности является клинико-экономический анализ, в основе которого лежит сравнительная оценка качества двух и более способов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения, а также реабилитации. В мировой практике используют пять основных методик клинико-экономического анализа: анализ «минимизации затрат», анализ «затраты – эффективность», анализ «затраты – выгода», анализ «затраты – полезность», методы экономического моделирования. В России, согласно отраслевому стандарту «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ГОСТ Р 57525-2017), утвержденному Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 6 июля 2017 г. № 655-ст, различают основные (соотношение между затратами и полученными результатами) и вспомогательные методики клинико- экономического анализа. Установлено, что наиболее распространенным вариантом клинико-экономического анализа в урологической практике является методика «минимизации затрат», которая позволяет оценить экономическую эффективность двух и более методик медицинского воздействия с одинаковой клинической результативностью, но разной стоимостью. Незначительное количество публикаций по данной проблеме может свидетельствовать о недостаточном внимании специалистов к вопросам клинико-экономического анализа при лечении урологических заболеваний.

Анализируется вклад выдающегося ученого и педагога, известного хирурга-ортопеда с мировым признанием, основоположника отечественной ортопедии, основателя первой ортопедической клиники в России – профессора Генриха Ивановича Турнера – в становление и развитие учения о патологии позвоночника. Среди всех разделов ортопедии и травматологии Г.И. Турнер особое внимание уделял проблеме патологии позвоночника. Основными направлениями его научного поиска являлись сколиозы, воспалительные заболевания, травмы и аномалии развития позвоночника, болезнь Бехтерева. Среди причин развития сколиозов профессор Турнер выделил врожденные и приобретенные. В работах по консервативному лечению сколиотических деформаций позвоночника он подчеркивал важность гимнастики и корсетного лечения. Глубокое знание биомеханики позвоночника и клинических проявлений заболевания позволило Г.И. Турнеру сформулировать требования, которым должны соответствовать корсеты для лечения пациентов, страдающих сколиозом. Как прогрессивный ученый, Г.И. Турнер одним из первых в России оценил роль и перспективы хирургического лечения тяжелых деформаций позвоночного столба. Он отрицательно относился к малоэффективным операциям «короткого» спондилодеза или спондилодеза на вершине деформации позвоночника, а также к изолированным операциям на мышцах. В статьях по лечению спондилитов различной этиологии Генрих Иванович описал клиническую картину заболевания, доказал необходимость жесткой иммобилизации позвоночника и предложил доступный для большинства пациентов клеево-лигнинный ортопедический корсет. Поистине неоценим вклад Г.И. Турнера в исследование проблемы спондилолиза и спондилолистеза. Он подробно описал причины развития, клиническую и патологоанатомическую картины заболевания, а предложенные им симптом «телескопического туловища» и рентгенологические симптомы «воробьиных хвостов» и «шапки жандарма» стали классическими.

Представлен обзор современной литературы о взаимоотношениях саркопении и хронической болезни почек. Саркопения рассматривается как распространенный клинический синдром с необратимыми последствиями, такими как ухудшение самообслуживания и качества жизни, ведущими к инвалидизации (падениям и переломам, сахарному диабету 2 типа, остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям и их осложнениям и др.), увеличению риска ятрогенных осложнений, госпитализации и развития летального исхода. Этот процесс ассоциирован со старением, но часто встречается при некоторых заболеваниях и в молодом возрасте. Саркопения является одной из основных причин смертности в пожилом и старческом возрасте. Данная патология достаточно редко диагностируется, несмотря на то, что вносит существенный вклад в течение заболевания, особенно в старшей возрастной группе. Саркопения как компонент коморбидности практически всегда сопровождает развернутые и терминальные стадии хронических заболеваний, таких как хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания, цирроз печени, сахарный диабет, ревматоидный артрит, хроническая болезнь почек и др. Саркопения и хроническая болезнь почек тесно взаимосвязаны общими патофизиологическими механизмами развития, что осложняет течение, диагностику и лечение заболевания. В течение последних десятилетий проблема саркопении активно исследуется, в связи с чем были изучены ее социальные и экономические аспекты. В то же время мероприятия, направленные на лечение и профилактику саркопении, недостаточно изучены и могут существенно затрудняться и ограничиваться в связи с наличием сопутствующей патологии, а также с возрастными особенностями организма.

Рассматривается взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ сна и аварийности на дорогах вследствие сна за рулем. Установлено, что дорожно-транспортные происшествия в связи с засыпанием за рулем наиболее часто сопровождаются смертельными исходами и тяжелыми травмами, поскольку водитель не способен предпринять какие-либо действия по снижению скорости или уклонению от препятствия. Демографический ущерб от дорожно-транспортных происшествий и их последствий ежегодно составляет около 30 тыс. человек. Обобщены литературные данные, описывающие организационно-правовые аспекты дорожно-транспортного травматизма у пациентов, страдающих ночным апноэ. Современный уровень организации медицинской помощи больным, страдающим синдромом обструктивного апноэ сна, не соответствует уровню диагностики и лечения заболевания у этих пациентов. В перечне заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав, отсутствует синдром обструктивного апноэ сна. Показаны правовые аспекты последствий дорожно-транспортных происшествий вследствие сна за рулем. Поднят вопрос ответственности врачей, не поставивших диагноз «синдром обструктивного апноэ» при классической картине заболевания. Сделана попытка обосновать необходимость корректировки действующих отечественных нормативных правовых актов в отношении проведения обязательного обследования водителей на предмет наличия синдрома обструктивного апноэ сна и медицинского обеспечения безопасности дорожного движения.

В условиях профессиональной деятельности лучевые поражения от внутреннего облучения будут возникать при наземных и подводных взрывах ядерных устройств, когда вместе с пылью и водой внутрь организма поступают продукты деления ядер урана; при разрушении активной зоны атомного реактора, сопровождающегося ингаляционным или пероральным поступлением в организм смеси осколков деления радионуклидов; в случаях нарушения техники безопасности при работе с открытыми радиоактивными веществами, а также при передозировке вводимых в организм с лечебной или диагностической целью радиоизотопов. Лучевая болезнь от внутреннего облучения – понятие в определенной степени собирательное, обусловленное многообразием клинических проявлений заболевания, зависящих от свойств инкорпорированных радионуклидов. По этой причине ряд исследователей рассматривают ее некоторые варианты как самостоятельные клинические формы – «плутониевую», «полониевую», «радиевую», «тритиевую» болезнь и т. п. Острая лучевая болезнь от внутреннего облучения в изолированной форме развивается крайне редко. Значительно чаще вследствие длительного контакта работников-профессионалов с радионуклидами и при их попадании внутрь организма развивается хроническая лучевая болезнь. Диагноз лучевой болезни от внутреннего облучения устанавливается на основании данных профессионального анамнеза, клинических проявлений и результатов дозиметрического, радиометрического и лабораторного обследования. Непременным условием успешного лечения лучевой болезни от внутреннего облучения является отстранение пострадавшего от работы с источником ионизирующего излучения. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам, что и лечение лучевой болезни от внешнего воздействия – оно должно быть комплексным, индивидуальным и соответствовать степени тяжести заболевания. В то же время общепринятое лечение дополняется средствами и методами, которые ограничивают всасывание и фиксацию радиоактивных веществ в органах и тканях и ускоряющими их выведение из организма. Назначение препаратов, применяемых при поступлении радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт сочетают с промыванием желудка, очистительными клизмами приемом слабительных средств, форсированием диуреза, а при их ингаляционном поступлении используют муколитики и отхаркивающие препараты.

Представлен структурный анализ современных взглядов на физиологию спастичности. На основании известных положений о физиологии движения и патофизиологии повреждения верхних (первых, центральных) мотонейронов предложена гипотеза развития спастичности как «незавершённого движения», сформулированы отдельные её положения. В контексте изложенной гипотезы даны объяснения некоторым клиническим феноменам и сформулировано определение спастичности. Предложено объяснение вариабельности паттернов спастичности как в рамках одной патологии, так и при различных нозологических формах. Сформулированы основные стратегии в лечении и реабилитации при синдроме повреждения верхних мотонейронов и дано их физиологическое обоснование. С новой точки зрения осмыслена эффективность некоторых реабилитационных методик (лечебные укладки, тейпирование, раннее применение лечебной физкультуры, создание комфортной среды и др.). Особое внимание уделено эффектам введения и фармакодинамике препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Предложено патофизиологическое обоснование возвратно-поступательной положительной динамики при лечении спастичности препаратами ботулотоксина в рамках общего процесса реабилитации, что даёт основание рассматривать инъекции ботулинического нейротоксина как обязательный элемент реабилитационных программ. Выдвинутая гипотеза «незавершённого движения» позволяет по-новому взглянуть на патофизиологию спастичности, её клинические проявления и ответить на многие вопросы. Тем не менее требуется её критическое рассмотрение и формирование доказательной базы для подтверждения положений гипотезы.

Обобщен опыт организации лечения раненых и больных военнослужащих Красной армии в тыловых госпиталях, развернутых в годы Великой Отечественной войны на территории Саратова и области. Проанализированы ключевые факторы, которые оказывали влияние на принятие приоритетных решений в первые месяцы войны, в условиях приближения противника к региону и в период наступления Красной армии на запад. Приведена структура ранений и повреждений, с которой советские солдаты и офицеры направлялись с фронта в эвакуационные госпиталя города и области. Обращено внимание на изменение характера тяжести и локализации ранений в зависимости от стратегической ситуации на фронте. Рассмотрены последовательность и гибкость организации лечебного процесса, ставшего одним из важных факторов, который способствовал успешному лечению и возвращению в строй сотен тысяч военнослужащих, в том числе из наиболее тяжелых контингентов. Важно подчеркнуть, что медицинский персонал эвакуационных госпиталей, население города и области в условиях массового поступления раненых несли огромную физическую нагрузку, работал с самоотдачей и большой ответственностью. Подведены итоги лечебно-диагностической работы Саратовской госпитальной базы во время Великой Отечественной войны. Обращено внимание на то, что специализация коечного фонда производилась в соответствии со структурой боевой травмы, которая была различна в зависимости от периода войны. Приведены данные о количестве коек, которые были переданы из состава Саратовской госпитальной базы в действующую армию. Анализируемые данные свидетельствуют об уникальном опыте массового приема, сортировки и лечения сотен тысяч военнослужащих в эвакуационных госпиталях, развернутых в Саратове и области. Опыт, который нуждается в детальном изучении, востребован для подготовки современных специалистов, оплачен людской кровью и не может быть забыт.

Освещается жизненный и творческий путь известного военного терапевта члена-корреспондента Российской академии медицинских наук генерал-лейтенанта медицинской службы Евгения Владиславовича Гембицкого. Е.В. Гембицкий родился 7 октября 1919 г. в г. Астрахани в семье врача. После окончания школы поступил в Астраханский медицинский институт, а после окончания 2-го курса перевелся в Куйбышевскую военно- медицинскую академию. В августе 1941 г. после окончания 4-го курса академии Евгений Владиславович был направлен в действующую армию в звании зауряд-врача. Его боевой путь прошел на Западном, Калининском, Волховском, 2-м Прибалтийском фронтах. В 1944 г. Е.В. Гембицкий завершил образование в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и был зачислен на лечебное отделение факультета подготовки руководящего медицинского состава. После окончания факультета проходил службу в должности ординатора и начальника терапевтического отделения окружного госпиталя Приморского военного округа. В 1948 г. Е.В. Гембицкий поступил в адъюнктуру при кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М Кирова, в 1952 г. он защитил кандидатскую диссертацию на тему «Состояние гемодинамики при первичной гипотонии» и был оставлен на кафедре в качестве младшего преподавателя, а затем – преподавателя. В 1953 г. Е.В. Гембицкий назначен главным терапевтом Центральной группы войск, с 1955 года – главным терапевтом Северного военного округа. В 1958 г. Е.В. Гембицкий возвращается в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова. Непродолжительное время он работает преподавателем кафедры военно-полевой терапии, затем назначается на должность преподавателя, впоследствии старшего преподавателя кафедры терапии усовершенствования врачей № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В 1966 г. он защищает докторскую диссертацию, посвященную гипотоническим состояниям у лиц, подвергшихся воздействию физических и химических факторов, а в январе 1967 г. его назначают начальником кафедры военно-полевой терапии академии, которой он руководил 10 лет. В декабре 1977 г. Е.В. Гембицкий назначен главным терапевтом Министерства обороны Союза Советских Социалистических Республик, ему присвоено очередное воинское звание генерал-лейтенанта медицинской службы. С началом боевых действий в Афганистане ему пришлось решать многие проблемы организации терапевтической помощи в войсках 40-й армии, а во время аварии на Чернобыльской атомной электростанции – руководить работой военных медиков непосредственно на месте катастрофы. Евгений Владиславович прожил замечательную, достойную подражания жизнь. Его многочисленные соратники, ученики и пациенты навсегда сохранят в себе светлый образ этого в высшей степени интеллигентного, доброго и отзывчивого человека, выдающегося ученого, врача, педагога.

13 ноября 2019 г. исполнилось 70 лет заведующему кафедрой оперативной хирургии (с топографической анатомией) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) – заслуженному работнику высшей школы Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору полковнику медицинской службы в отставке Николаю Федоровичу Фомину.