Хронические диффузные заболевания печени невирусной этиологии у военнослужащих

Полный текст

Введение. Проблема хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) на сегодняшний день занимает одно из центральных мест в структуре не только гастроэнтерологических заболеваний, но и всей терапевтической патологии. В мире насчитывается более 2 миллиардов человек, страдающих ХДЗП вирусной и невирусной этиологии, т. е. практически каждый четвертый житель планеты. Несколько десятилетий назад считалось, что большая часть ХДЗП приходится на вирусные гепатиты, однако в связи с улучшением качества верификации заболеваний печени и появлением новых методов диагностики, чаша весов уверенно склонилась в сторону невирусных заболеваний.

Самым распространенным ХДЗП является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которой страдает около 25,24% всех жителей нашей планеты [15], кроме того, выяснилось, что это самое распространенное заболевание внутренних органов в Российской Федерации [8]. Крупнейшее в нашей стране открытое многоцентровое проспективноеисследование DIREG 2, проведенное в 2013 г., показало, что НАЖБП встречается у 37,1% человек, составив 71,6% среди всех заболеваний печени [3, 4]. В период с 2007 по 2014 г. рост распространенности заболевания составил более 10%, причем доля неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) в структуре НАЖБП увеличилась с 17,1 до 24,4% [4]. Тревожную картину дополняет тот факт, что в отличие от благоприятного по прогнозу жирового гепатоза, при НАСГ цирроз может развиваться у каждого пятого больного [9, 13]. По данным V.W. Setiawan [12], НАЖБП занимает первое место в структуре хронических заболеваний печени у европеоидов (55,8%) и второе место среди причин цирроза печени в мире (21,7%) [12]. Помимо цирротической трансформации, грозным исходом НАЖБП является рак печени, в 95% и более случаев представляющий собой гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) – быстропрогрессирующее заболевание с крайне высоким уровнем смертности. Среди всех злокачественных опухолей, ГЦК по распространенности занимает сегодня 5-е место и является 3-й по частоте причиной летального исхода всех злокачественных новообразований в мире [7, 14].

Данные о распространенности алкогольной болезни печени (АБП) на сегодняшний день противоречивы и окончательно не определены. В исследовании V.W. Setiawan [12], в структуре гепатологических заболеваний АБП составляет 23,6%, занимая второе место после НАЖБП, в то же время как причина цирроза печени АБП уверенно занимает первое место и составляет 38,2%. По данным скрининга заболеваний печени, в котором приняли участие 5000 жителей Москвы, удалось выяснить, что распространенность АБП в популяции составляет 6,9% [5]. Частота алкогольной зависимости, по данным разных авторов, составляет7–9%, и у этой части населения в 35% случаев выявляется алкогольный гепатит [1], а частота алкогольного гепатоза, вероятно, значительно выше.

На сегодняшний момент мало кто отрицает частое существование смешанного, алкогольно-метаболического поражения печени [2, 6]. В Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП 2016 г., изданных совместно Европейским обществом по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver – EASL), Европейским обществом изучения диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD), а также Европейским обществом по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity – EASO), указывается, что НАЖБП и АЖБП могут сосуществовать у пациентов с метаболическими факторами риска, употребляющих чрезмерное количество алкоголя [11]. Вместе с тем, данные о распространенности жировой болезни печени алкогольно-метаболической этиологии в нашей стране и в мире окончательно не определены.

Другие поражения печени, такие как аутоиммунные, лекарственные и пр., встречаются существенно реже, составляя всего 6,4% всех гепатологических заболеваний [12].

Не вызывает сомнений, что состояние здоровья военнослужащих находится на более высоком уровне, чем в среднем в популяции по целому ряду причин, таких как строгий медицинский отбор кандидатов на военную службу, плановая диспансеризация, организованные регулярные занятия физической культурой и прочее. В то же время характер службы военнослужащего связан с целом рядом факторов риска, по-своему влияющих на развитие ХДЗП невирусной этиологии.

Цель исследования. Оценить распространенность и структуру заболеваемости ХДЗП невирусной этиологии у военнослужащих.

Материалы и методы. В проспективное популяционное исследование были включены 282 военнослужащих-мужчин Западного военного округа в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст 35±7,4 года) различных родов и видов войск. Контингент обследуемых составили военнослужащие войск связи, военно-транспортной авиации, подразделения морской пехоты, артиллерии, водолазной службы.

Из антропометрических данных оценивались: возраст, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ). При оценке возраста мы сознательно отказались от критериев Всемирной организации здравоохранения ввиду того, что большинство обследованных военнослужащих принадлежали к группе молодых от 18 до 44 лет. Нами выделены следующие возрастные группы: 1-я группа (до 30 лет) – 82 (29,1%) человека, 2-я группа (31–40 лет) –136 (48,2%) человек, 3-я группа (старше 40 лет) – 64 (22,7%) человека. Показатели ИМТ расценивались следующим образом: до 28 кг/м2 – масса тела без ожирения, 28–30,9 кг/м2 как ожирение 1-й степени,31–35,9 кг/м2 как ожирение 2-й степени, 36–40,9 кг/м2 как ожирение 3-й степени, более 41 кг/м2 как ожирение 4-й степени. Критерием абдоминального ожирения (АО) являлось значение ОТ 94 см и выше. Оценка употребления алкоголя проводилась путем заполнения международного валидизированного теста неумеренного потребления алкоголя АУДИТ (сокр. от англ. alcohol use disorders inventory test – AUDIT). С целью повышения объективности и снижения диссимулятивных тенденций исследование проводилось анонимно. В оценке лекарственного анамнеза изучали, был ли прием потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, биологических активных добавок, фитопрепаратов на протяжении последних 3 месяцев и более. Лабораторные исследования включали в себя биохимическое исследование крови с определением уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего и прямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), глюкозы, железа, меди; электрофорез белков сыворотки крови (альбумин, альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бета-глобулины, гамма-глобулины); определение в крови маркеров вирусных гепатитов – HBsAg, анти-HCV. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли на мобильном аппарате «Phillips СХ-50» в режиме серой шкалы с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. При проведении УЗИ в правой доле печени оценивали косой вертикальный размер (КВРПД), краниокаудальный размер (ККРПД), толщину правой доли (ТПД); в левой доле оценивали вертикальный размер (ВРЛД) и толщину (ТЛД). Также оценивались эхогенность и однородность структуры печени, размеры селезенки, архитектоника печеночных вен, визуализация диафрагмального контура, наличие феномена дистального затухания звука, диаметр воротной и селезеночной вен. Неинвазивное определение степени фиброза и стеатоза печени осуществлялось при помощи мобильного аппарата«Fibroscan 530 Compact» компании «Echosens» с использованием функций «тразниентной эласторафии посредством контолируемой вибрации» (сокр. от англ. Vibration Controlled Transient Elastography – VCTE) и «контролируемого параметра затухания» (сокр. от англ. Controlled Attenuation Parameter – CAP) ультразвука (КПЗУ). В зависимости от величины ИМТ, в соответствии с указаниями диагностической программы, использовали стандартный датчик M+ или датчик XL.

Заключение о наличии ХДЗП давалось при повышении в крови уровней АЛТ, АСТ, ГГТП и (или) изменениях в размерах, структуре печени во время выполнения УЗИ органов брюшной полости, а также при значениях параметра контролируемого затухания ультразвука (ПКЗ) выше 233 дБ/м. Для дифференцировки НАСГ от стеатоза использовались критерии, предложенные K. Dvorak, et al. [10], при которых пороговые значения показателей АЛТ составляют 60 ЕД/л, а АСТ 35,2 ЕД/л. Лица с положительными результатами на HBsAg и анти-HCV исключались из исследования.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью программы Statistica версии 10 компании StatSoft. Для сравнения количественных показателей использовалась оценка достоверности по t-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения (M), стандартные отклонения (сокр. от англ. Standard Deviation – SD) и95% доверительный интервал (ДИ).

Результаты и их обсуждение. Из 282 обследованных военнослужащих ХДЗП невирусной этиологии выявлены у 164 (58,1%) военнослужащих, из них НАЖБП – у 94 (33,3%) человек, АБП – у 22 (7,8%), жировая болезнь печени алкогольно-метаболической этиологии (ЖБП АМЭ) – у 48 (17%) обследуемых. Случаев холестатического, лекарственного и аутоиммунного поражения печени у исследуемого контингента выявлено не было. У 118 (41,9%) военнослужащих, отклонений в биохимических показателях крови (АЛТ, АСТ, ГГТП) и (или) результатах УЗИ, а также показателях КПЗУ не выявлено, эти лица составили контрольную группу (КГ).

Доля стеатоза, как более благоприятного варианта течения ХДЗП, у лиц, страдающих НАЖБП, выявлена у76 (80,9%) человек, при алкогольно-метаболическом поражении – у 36 (75%) человек, в группе АБП – в100% случаев.

Соотношение нозологических форм в структуре заболеваемости ХДЗП было следующим: неалкогольный стеатоз (НАС) – 76 (46,3%) человек, НАСГ – 18 (11%) человек, алкогольный стеатоз (АС) – 22 (13,4%) чело-века, алкогольно-метаболический стеатоз (АМС) – 36 (22%) человек, алкогольно-метаболический стеатогепатит (АМСГ) – 12 (7,3%) человек.

Выявлено достоверное (p<0,05) увеличение числа больных старше 30 лет, страдающих ХДЗП, с 46,4 до61,8%, главным образом за счет роста частоты ЖБП АМЭ с 4,9 до 22,1%. В последующем с увеличением возраста (возрастная группа старше 40 лет) эти изменения в структуре заболеваемости ХДЗП уже не прослеживались (табл. 1).

 

Таблица 1

Структура заболеваемости ХДЗП невирусной этиологии по возрастным группам, %

Возрастная группа, лет	НАЖБП	АБП	ЖБП АМЭ	КГ
19–30	31,7	9,8	4,9	53,6
31–40	32,4	7,3	22,1*	38,2*
Старше 40	37,5	6,2	21,9	34,3

Примечание: * – различия по сравнению с группой 19–30 лет, p<0,05.

 

Уровни АЛТ, АСТ, ГГТП, ХС, ТГ в группах НАЖБП и ЖБПАМЭ достоверно (p<0,05) отличались от показателей КГ, за исключением уровня глюкозы. Изменения в показателях крови в группе АБП достоверно не отличались от КГ, вероятно, по причине того, что при обследовании не были выявлены лица с алкогольным стеатогепатитом при котором, как правило повышается уровень «печеночных» ферментов (табл. 2).

 

Таблица 2

Показатели биохимического исследования сыворотки крови в исследуемых группах, М [95% ДИ]

Показатель	НАЖБП	АБП	ЖБПАМЭ	КГ
АЛТ, ед/л	34,7* [28, 9; 40, 5]	24,3 [19, 9; 28, 6]	40,3* [30; 50, 6]	22,1 [19, 5; 24, 7]
АСТ, ед/л	26,9* [23, 9; 29, 8]	17,9 [13, 8; 22, 0]	28,4* [22; 34, 8]	21,9 [19, 7; 24, 1]
ГГТП, ед/л	64,2* [35, 9; 92, 6]	36,4 [25, 5; 47, 2]	78,4* [55, 3; 101, 4]	27,4 [22, 7; 32, 1]
Глюкоза, ммоль/л	5,1 [4, 9; 5, 2]	5,1 [4, 6; 5, 7]	5,4 [5, 1; 5, 6]	5,2 [5, 1; 5, 4]
Холестерин, ммоль/л	5,6* [5, 3; 5, 9]	5,1 [4, 4; 5, 9]	5,6* [5, 1; 6, 1]	4,9 [4, 7; 5, 2]
Триглицериды, ммоль/л	1,9* [1, 6; 2, 2]	1,2 [0, 9; 1, 5]	2,3* [1, 9; 2, 7]	1,3 [1; 1, 5]

Примечание: * – различия по сравнению с КГ, p<0,05.

 

Все размеры печени, за исключением ККРПД в группе НАЖБП и ВРЛД, в группах с патологией печени достоверно (p<0,001) отличались от показателей КГ. Кроме того, достоверных различий во всех исследуемых параметрах между группами НАЖБП и АБП не наблюдалось (табл. 3).

 

Таблица 3

Размеры печени при УЗИ в исследуемых группах, см (М±SD)

Показатель	НАЖБП	АБП	ЖБПАМЭ	КГ
КВРПД	16,6±1,6*	16,1±1,6*	17,3±1,5*	14,9±1,0
ККРПД	13,9±2,6	15,3±2,1*	15,4±2,6*	13,3±1,6
ТПД	13,5±1,6*	12,8±1,1*	14,0±1,6*	11,5±1,0
ВРЛД	7,4±1,5	7,4±1,9	7,2±1,3	7,5±1,4
ТЛД	7,8±1,3*	7,4±1,2*	8,6±1,7*	6,1±0,9

Примечание: * – различия по сравнению с КГ, p<0,001.

 

Модуль упругости печени (Е), характеризующий степень фиброза, в группе НАЖБП (5,8 кПа [5, 2; 6, 4]) и ЖБПАМЭ (6,3 кПа [5, 2; 7, 4]) достоверно (p <0,001) отличался от КГ (4,6 [4, 3; 4, 9]) (рис. 1, табл. 4). Вместе с тем достоверных различий данного показателя в группах НАЖБП (5,8 кПа [5, 2; 6, 4]) и ЖБПАМЭ (6,3 кПа [5, 2; 7, 4]) выявлено не было.

 

Таблица 4

Показатели E и КПЗУ печени в исследуемых группах, М [95% ДИ]

Показатель	НАЖБП	АБП	ЖБПАМЭ	КГ
E, кПа	5,8*[5, 2; 6, 4]	5,1 [4, 6; 5, 6]	6,3* [5, 2; 7, 4]	4,6 [4, 3; 4, 9]
КПЗУ, дБ/м	280*[268;291]	226 [202; 249]	303*[284;322]	223 [214; 233]

Примечание: * – различия по сравнению с КГ, p<0,001.

 

Рис. 1. Значения модуля упругости печени в исследуемых группах

 

КПЗУ был выше нормальных показателей в группах НАЖБП (280 [268; 291]) и ЖБПАМЭ (303 [284; 322]), и эти значения достоверно (p<0,001) отличались от значения КГ (223 [214; 233]). Помимо этого, КПЗУ в группе ЖБП АМЭ был достоверно выше (p<0,05), чем в группе НАЖБП (рис. 2).

 

Рис. 2. Значения КПЗУ в исследуемых группах

 

Выводы

1. Распространенность ХДЗП невирусной этиологии у обследуемых военнослужащих составила 58,1%, при этом НАЖБП выявлена в 33,3% случаев, АБП – в7,8% случаев, ЖБП АМЭ – в 17% случаев.
2. На долю НАС в структуре заболеваемости ХДЗП приходится 27%, НАСГ – 6,4%, АС – 7,8%, АМС –12,8%, АМСГ – 4,2%. Доля стеатоза, как благоприятного течения ХДЗП в группе НАЖБП составила 80,9%, при алкогольно-метаболическом поражении – 75%, в группе АБП – 100%.
3. Среди военнослужащих после 30 лет число лиц, страдающих ХДЗП, достоверно (p<0,05) увеличивается с 46,4 до 61,8%, главным образом за счет роста частоты ЖБП АМЭ с 4,9 до 22,1%.

Об авторах

И. И. Жирков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. В. Гордиенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Н. И. Гуляев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Д. Ю. Сердюков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. А. Степанова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы