Evaluation of the effectiveness of specific and nonspecific means of prevention of community-acquired pneumonia and other acute respiratory diseases in military personnel

S. D. Zhogolev; Жоголев С. Д.; P. V. Kulikov; Куликов П. В.; R. M. Aminev; Аминев Р. М.; K. D. Zhogolev; Жоголев К. Д.; A. A. Kuzin; Кузин А. А.; S. A. Svistunov; Свистунов С. А.; B. Yu. Gumilevskii; Гумилевский Б. Ю.; A. N. Gorenchuk; Горенчук А. Н.; M. A. Kharitonov; Харитонов М. А.; V. N. Emelyanov; Емельянов В. Н.; V. V. Dantsev; Данцев В. В.

doi:10.17816/brmma20690

Оценка эффективности специфических и неспецифических средств профилактики внебольничной пневмонии и других острых болезней органов дыхания в воинских коллективах

Авторы: Жоголев С.Д.¹, Куликов П.В.¹, Аминев Р.М.¹, Жоголев К.Д.¹, Кузин А.А.¹, Свистунов С.А.¹, Гумилевский Б.Ю.¹, Горенчук А.Н.¹, Харитонов М.А.¹, Емельянов В.Н.¹, Данцев В.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Выпуск: Том 21, № 4 (2019)
Страницы: 121-126
Раздел: Статьи
Статья получена: 17.02.2020
Статья опубликована: 15.12.2019
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/20690
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma20690
ID: 20690

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Определена этиология внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву, исследована эффективность 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины для профилактики пневмонии в воинских коллективах в сравнении с эффективностью неконъюгированных 23-валентных пневмококковых полисахаридных вакцин, а также оценена эффективность ряда противовирусных иммунотропных препаратов для профилактики острых болезней органов дыхания у военнослужащих. Установлено, что в этиологии пневмоний у военнослужащих по призыву превалируют S. pneumoniae и аденовирусы, генетический материал которых обнаружен в 56,3 и 35,9% проб соответственно. 56,1% пневмоний имела смешанную, в основном вирусно-бактериальную этиологию. 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина показала более высокую эффективность в отношении профилактики внебольничных пневмоний в воинских коллективах, чем обычно применяемые неконъюгированные 23-валентные полисахаридные вакцины. Выявлено, что при применении конъюгированной вакцины среди военнослужащих формируется коллективный иммунитет, препятствующий циркуляции пневмококков и развитию заболеваний не только у привитых, но и у непривитых. Вакцины обоих типов в равной степени могут быть рекомендованы для вакцинации призывников за месяц до призыва и военнослужащих, не привитых перед призывом на военную службу. Показана эффективность применения иммунотропных противовирусных препаратов циклоферона и кагоцела совместно с вакцинацией против пневмококковой инфекции и гриппа для профилактики острых болезней органов дыхания.

Ключевые слова

внебольничные пневмонии, заболеваемость, этиология, полимеразная цепная реакция, пневмококковая конъюгированная вакцина 13-валентная, пневмококковые полисахаридные вакцины 23-валентные, иммунотропные и противовирусные средства, военнослужащие, профилактика

Полный текст

Введение. Острые болезни органов дыхания (ОБОД), в том числе острые респираторные инфекции и особенно внебольничные пневмонии (ВП), являются самыми актуальными заболеваниями в Вооруженных силах Российской Федерации (ВС РФ). За последние

8 лет наблюдалось последовательное снижение заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву с 69,6‰ в 2010 г. до 25,5‰ в 2018 г. Однако достигнутый в 2018 г. уровень заболеваемости все еще очень высок в сравнении с заболеваемостью военнослужащих по контракту (6,1‰) и населения (4,9‰).

Военно-эпидемиологическая значимость пневмоний определяется не только высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву, но и склонностью к эпидемическому распространению пневмоний в воинских коллективах с охватом в короткое время (декабрь-февраль) значительной доли личного состава, прежде всего из числа новобранцев, тяжестью клинического течения с угрозой летальных исходов, опасностью серьезных осложнений (острыйреспираторный дистресс-синдром, инфекционнотоксический шок, экссудативный плеврит, миокардит и др.), увеличением частоты развития затяжных форм и повторных заболеваний, длительностью трудопотерь, наличием увольняемости и смертности [7]. Наиболее частым возбудителем ВП по-прежнему остается пневмококк (S. pneumoniae). По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25–35% всех внебольничных пневмоний [16].

С 2000 г. для профилактики пневмококковой инфекции (ПИ) в ВС РФ применяются неконъюгированные пневмококковые полисахаридные вакцины 23-валентные (ППВ23) [6, 7]. В настоящее время у нас в стране, как и за рубежом, все большее распространение получает пневмококковая конъюгированная вакцина 13-валентная (ПКВ13), разрешенная к применению в России с 2011 г. Она содержит капсулярные полисахариды13 серотипов пневмококка: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM₁₉₇ и адсорбированные на фосфате алюминия. По данным отечественных и зарубежных авторов, ПКВ13 имеет ряд преимуществ перед ППВ23. Так, она способна формировать T-зависимый антипневмококковый иммунитет, более иммуногенна, вызывает более прочный иммунитет, чем ППВ23, снижает носительство серотипов, входящих в состав вакцины, и формирует коллективный иммунитет, что важно для воинских коллективов [1, 5, 12]. При меньшем количестве серотипов пневмококков в ее составе, чем в ППВ23, она содержит основные серотипы (до 90%), часто вызывающие инвазивную ПИ [13, 16]. Кроме того, ПКВ13 стали производить у нас в стране из зарубежных комплектующих, что значительно уменьшило ее себестоимость. В этой связи вакцина ПКВ13 представляется перспективной для профилактики ВП у военнослужащих.

Учитывая полиэтиологичность ОБОД, значимость в их возникновении, кроме пневмококков и вирусов гриппа, других агентов бактериальной и вирусной природы, в воинских коллективах, помимо вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, целесообразно дополнительно применять неспецифические противовирусные и иммунотропные средства [4, 8, 9, 11].

Цель исследования. Определить этиологию ВП у военнослужащих, оценить эффективность ПКВ13 в сравнении с ППВ23, а также некоторых иммунотропных и противовирусных препаратов для профилактики ОБОД у военнослужащих.

Материалы и методы. Для определения спектра актуальных бактерий и вирусов, ответственных за развитие ВП, проанализированы результаты лабораторной диагностики мокроты и мазков из зева методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), полученных от пациентов, страдающих ВП, поступивших на лечение в Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова и 442-й клинический военный госпиталь в СанктПетербурге в 2014–2017 гг. Пробы обследовались на наличие 14 различных возбудителей бактериальной и вирусной природы.

С помощью ПЦР обследовано 448 проб на S. pneumoniae, 574 пробы на аденовирусы, 153 пробы – на риновирусы, 432 пробы – на Haemophilus influenzae, 358 проб – на Mycoplasma pneumoniae, 86 проб – на энтеровирусы, 358 проб – на Chlamydophila pneumoniae, по 694 пробы – на вирусы гриппа А и В, 146 проб – на метапневмовирусы, 595 проб – на РСвирусы, 235 проб – на вирусы парагриппа, 106 проб– на бокавирусы, 96 проб – на Legionella pneumophila.

В исследованиях по оценке эффективности специфических и неспецифических средств профилактики ВП и других ОБОД в воинских коллективах применяли вакцины и иммунотропные противовирусные препараты, которые поступили в войска, дислоцированные в Северо-Западном регионе, из Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в плановом порядке.

Сравнение эффективности конъюгированной и неконъюгированных пневмококковых вакцин проводилось в воинских коллективах с ноября 2017 по май 2018 г. Вакцинация вновь прибывших военнослужащих осуществлялась в соответствии с календарем профилактических прививок в ВС РФ (2015 г.) против дифтерии и столбняка (в плановом порядке), а также против пневмококковой инфекции и против гриппа (по эпидемическим показаниям). Некоторые военнослужащие уже были вакцинированы против пневмококковой инфекции и против гриппа перед призывом на воинскую службу по месту призыва.

Эффективность пневмококковых вакцин оценивалась в трех группах военнослужащих. В первую группу (ПКВ13) вошел 571 военнослужащий, из них407 (71,3%) человек были привиты конъюгированной ПКВ13. Никто из этой группы перед призывом в ВС пневмококковую вакцину не получал. Вторая группа (ППВ23) состояла из 663 военнослужащих, из них 472 (71,2%) были привиты неконъюгированной ППВ23.20% военнослужащих из числа привитых в этой группе были вакцинированы ППВ23 перед призывом на воинскую службу. В контрольную группу (КГ) вошли 493 военнослужащих, которые не были привиты против пневмококковой инфекции ни перед призывом, ни по прибытии в часть в связи с призывом в декабре, когда согласно приказу командующего округом проведение прививок было прекращено. По окончании обучения в учебных центрах в мае 2018 г. были собраны и проанализированы данные о заболеваемости пневмонией всех обследуемых военнослужащих за прошедшие 5 месяцев и проведена сравнительная оценка эффективности вакцин.

Эффективность иммунотропных противовирусных средств (римантадина, кагоцела, циклоферона), примененных на фоне вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, для профилактики ОБОД оценивалась с декабря 2018 по апрель 2019 г.

Эффективность этих средств также определялась в трех группах военнослужащих. В первую группу вошли236 человек, получавших римантадин по 1 таблетке(0,05 г) в течение 10 дней. Вторая группа состояла из243 военнослужащих, получавших кагоцел двумя двухдневными курсами по 2 таблетки (24 мг) 1 раз в день с пятидневным перерывом. В третью группу вошёл 221 человек, получавший циклоферон по 2 таблетки (0,3 г) в первый день и по 1 таблетке во второй, четвертый и шестой дни. Все препараты принимались по профилактическим схемам в соответствии с инструкциями по их применению за 30 мин до еды под контролем врача (фельдшера). В КГ вошли 629 военнослужащих, привитых против гриппа и пневмококковой инфекции, но не получавших никаких иммунотропных средств.

Через 1 и 4 месяца производился учет заболеваемости ОБОД по обследуемым группам. Возраст военнослужащих, получавших специфическую и неспецифическую профилактику, был одинаков – от 18 до 22 лет. Условия службы и быта сравниваемых групп были схожими.

Индекс эффективности (ИЭ) и коэффициент эффективности вакцин и иммунотропных противовирусных средств (Е) рассчитывали по формулам: ИЭ = b/a и E = 100(b–a)/b (%), где а – заболеваемость в группе привитых той или иной вакциной либо получавших то или иное иммунотропное противовирусное средство (ИТПВС) (‰), b – заболеваемость в КГ в относительных показателях (‰).

Достоверность различий между показателями определяли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и χ² Пирсона с использованием поправки Йетса (при малом числе наблюдений). Различия считали статистически значимыми при р˂0,05 [14, 15].

Результаты и их обсуждение. Установлено, что у военнослужащих, больных ВП, в 56,3% случаев в исследуемых пробах были обнаружены фрагменты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) S. pneumoniae. Из агентов вирусной природы в 35,9% проб определялся генетический материал аденовирусов, в 23,5% проб – риновирусов (рис. 1.).

Рис. 1. Этиология ВП у военнослужащих по результатам ПЦР-диагностики в период с 2014 по 2017 г.

Большая часть пневмоний (56,1%) имела смешанную, в основном вирусно-бактериальную этиологию, на которую пришлось 76,1% от числа смешанных инфицирований. Чаще всего одним из возбудителей в составе микстов был пневмококк, определяемый в 72,2% микст-инфицирований. На втором месте по частоте определения в составе микстов были аденовирусы, обнаруженные в 41,4% случаев. Пневмококкоаденовирусные ассоциации составили 36,2% от числа всех микстов. В целом результаты ПЦР-диагностики соответствуют данным об этиологии пневмоний у военнослужащих, полученным при комплексном применении бактериологического метода, иммуноферментного анализа (ИФА) и метода флюоресцирующих антител [2, 3, 10].

Заболеваемость среди 407 вакцинированных ПКВ13 составила 17,20‰, что в 4,5 раз меньше (77,08‰), чем среди 493 не привитых против пневмо-кокковой инфекции в КГ, а среди 472 вакцинированных ППВ23 она составила 27,54‰, что в 2,8 раза меньше, чем в КГ. Показатель эффективности ПКВ13 составил 77,8%, а ППВ23 – 64,3% (р˂0,05), рисунок 2, таблица 1.

Рис. 2. Заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву среди привитых ПКВ13, ППВ23 и среди непривитых (КГ) в 5-месячный период после вакцинации

Таблица 1

Оценка достоверности различий уровня заболеваемости ВП военнослужащих, вакцинированных в группах ППВ23 и ПКВ13 против пневмококковой инфекции и невакцинированных, с уровнем заболеваемости ВП непривитых в КГ

Группа	Оценка значимости связи
Вакцинированные ПКВ13 и КГ	χ2=16,829, р<0,05
Вакцинированные ППВ23 и КГ	χ2=11,821, р<0,05
Невакцинированные в группе ПКВ13 и КГ	χ2=4,367, р<0,05; χ2 (с поправкой Йетса)=3,639, р<0,05
Невакцинированные в группе ППВ23 и КГ	χ2=0,162, р=0,687

При наблюдении за привитыми установлено, что частота развития общих и местных побочных реакций после вакцинации как ПКВ13, так и ППВ23 не превышала 3–4%.

Заболеваемость среди 164 военнослужащих, не вакцинированных против пневмококковой инфекции в группе ПКВ 13, составила 30,49‰, что в 2,5 раза меньше (77,08‰), чем среди 493 непривитых в КГ (р˂0,05), рисунок 3.

Рис. 3. Заболеваемость ВП военнослужащих, не охваченных вакцинацией против пневмококковой инфекции, в группах, где проводилась вакцинация ПКВ13 и ППВ23, и в КГ, где вакцинация не проводилась

Таким образом, даже при неполном охвате вакцинацией ПКВ13 лиц организованного коллектива (в нашем исследовании около 70%) среди непривитых уровень заболеваемости ВП был ниже, чем в КГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что при вакцинации ПКВ13 в отличие от вакцинации ППВ23 формируется коллективный антипневмококковый иммунитет, препятствующий циркуляции пневмококков и уменьшающий риск инфицирования не только привитых, но и непривитых.

Во всех 3 группах военнослужащих, где применяли иммунотропные противовирусные средства на фоне вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, уровень заболеваемости отдельными формами ОБОД (ВП, острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, острыми бронхитами, острыми тонзиллитами и синуситами), как и уровень заболеваемости ОБОД в целом, был ниже, чем в КГ (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение эффективности иммунотропных и противовирусных средств для профилактики ОБОД у военнослужащих

Группа	Заболеваемость через
	1 месяц			4 месяца
	I_ОБОД, ‰	ИЭ	Е, %	I_ОБОД, ‰	ИЭ	Е, %
Получавшие римантадин	412,5	1,3	23,1	720,34	1,1	9,1
Получавшие кагоцел	284,0	1,9	47,4	555,6	1,4	28,6
Получавшие циклоферон	261,6	2	50	438,9	1,8	44,4
КГ	552,9	–	–	788,6	–	–

Из примененных средств неспецифической профилактики наиболее эффективным оказался циклоферон. В группе военнослужащих, где осуществлялось его применение, заболеваемость ОБОД (IОБОД) через месяц составила 261,6‰ и была в 2 раза меньше, чем в КГ (552,9‰), а через 4 месяца она составила438,9‰, что в 1,8 раза меньше, чем в КГ (788,6‰), р<0,05. Профилактическая эффективность циклоферона в отношении ОБОД через 1 и 4 месяца составила, соответственно, 50% и 44,4%.

Коэффициент эффективности кагоцела в профилактике ОБОД в первый месяц после применения составил 47,4% при индексе эффективности 1,9. Однако через 4 месяца после приема кагоцела индекс эффективности снизился до 1,4 при коэффициенте эффективности 28,6% (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Оценка достоверности различий между уровнями заболеваемости ОБОД в группах, где применялись и не применялись неспецифические средства профилактики

Группа	Оценка значимости связи показателей заболеваемости ОБОД в группах
Группа	за 1 месяц	за 4 месяца
Получавшие римантадин и КГ	χ²=2,560; р=0,109	χ²=0,196; р=0,657
Получавшие кагоцел и КГ	χ²=30,322; р<0,05	χ²=33,322; р<0,05
Получавшие циклоферон и КГ	χ²=10,945; р<0,05	χ²=23,371; р<0,05

Эффективность римантадина оказалась незначительной: 23,1% через 1 месяц и 9,1% через 4 месяца после применения препарата.

Полученные нами данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований [5, 6] и позволяют рекомендовать применение ПКВ13 призывникам за месяц до призыва на военную службу и новобранцам, не охваченным прививками против пневмококковой инфекции, перед призывом при отсутствии ППВ23.

С учётом значимости вирусных агентов и роли недостаточности иммунитета в возникновении пневмоний важным направлением их медикаментозной профилактики является применение противовирусных иммунотропных средств.

Заключение. В настоящее время в этиологии пневмоний у военнослужащих по призыву сохраняется ведущая роль пневмококков и аденовирусов с преобладанием смешанного вирусно-бактериального инфицирования.

Показано, что для профилактики внебольничных пневмоний 13-валентная пневмококковая конъю-гированная вакцина не уступает по эффективности23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцине. Она успешно может применяться для вакцинации призывников за месяц до призыва на военную службу, а также новобранцев, не охваченных прививками против пневмококковой инфекции, перед призывом.В качестве дополнительного средства к вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа в коллективах военнослужащих можно использовать иммунотропные противовирусные препараты – циклоферон и кагоцел.