Скрининг саркопении у гемодиализных пациентов

Полный текст

Введение. Саркопения является одним из значи- мых осложнений длительной терапии программным гемодиализом (ГД) у 30% пациентов, находящихся в терминальной стадии почечной недостаточности [4]. Наличие саркопении оказывает значимое негативное воздействие на качество жизни и выживаемость дан- ной когорты пациентов [2, 7], поэтому своевременная диагностика данного состояния чрезвычайно важна для прогнозирования клинических исходов [6]. Согласно клиническим рекомендациям Европей- ской рабочий группы по саркопении, у пожилых людей (European Working Group on Sarcopenia in Older People - EWGSOP) [3] диагностика саркопении включает в себя оценку общей массы скелетной мускулатуры, ис- пользуя биоимпедансометрию с обязательным расчё- том индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ), определение мышечной силы скелетной мускулатуры с помощью динамометра и работоспособности ске- летной мускулатуры с помощью 6-минутной пробы. Высокая трудоемкость и необходимость специализи- рованного инструментального оборудования делает обычную диагностику саркопении всем гемодиализ- ным пациентам сложно выполнимой и весьма затрат- ной процедурой [8]. В связи с этим актуальной про- блемой является внедрение в повседневную практику проведение скрининга саркопении. Основная задача подобной процедуры состоит в том, что при помощи простых, относительно малобюджетных и при этом достаточно чувствительных методик выявлять паци- ентов с риском наличия саркопении, нуждающихся в проведении углубленной диагностики. Единственной на сегодняшний день методикой скрининга саркопении является опросник «Сила, помощь, вставание, подъем, падения» (Strength, Assistance, Rise, Climb, Fall - SARC-F) [1]. При этом опросник SARC-F разрабатывался не на гемодиализ- ных пациентах, а значит, не учитывал особенности их патогенеза и проявления саркопении. Цель исследования. Разработать высокочув- ствительную и специфичную методику скрининга саркопении у гемодиализных пациентов. Материалы и методы. Обследовано 317 пациен- тов (171 женщина и 146 мужчин, в возрасте 57,1±11,3 лет), получающих лечение программным бикарбо- натным ГД в 9 гемодиализных центрах в 5 регионах Европейкой части Российской Федерации в течение 8,2±5,1 лет. Процедуры ГД проводили с помощью аппаратов «искусственная почка» с использовани- ем воды, подвергнутой глубокой очистке способом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,7-2,1 м2. Сеансы ГД проводили три раза в неделю по 4-5,5 ч. Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Диагностика саркопении проводилась согласно ре- комендациям EWGSOP [3]. Для оценки общей массы скелетной мускулатуры использовали биоимпедан- сометрию (БИМ) с использованием 8-точечного тактильного тетраполярного мультичастотного био- импедансометра с диапазоном частот 1-1000 кГц, по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая рука, правая и 28 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования левая нога, туловище). После выполнения биоимпе- дансометрии проводился расчёт индекса массы ске- летной мускулатуры (ИМСМ), как отношение массы скелетной мускулатуры (кг) к росту (м2). Предельным уровнем нормальности ИМСМ для мужчин считался 8,87 и более кг/м2, для женщин - 6,42 и более кг/м2 [5]. Мышечная сила определялась с помощью кистевого динамометра с ручным захватом. Измерения были выполнены на доминантной руке, за результат при- нималось среднее значение трех последовательных измерений. Предельные значения, используемые для определения низкой мышечной силы, были <30 кг у мужчин и <20 кг у женщин [3]. Оценка работоспособ- ности скелетной мускулатуры проводилась с помощью 6-минутной пробы, которая проводилась согласно рекомендациям EWGSOP. Предельным значением, ис- пользуемым для определения низкой работоспособ- ности скелетной мускулатуры, являлось прохождение дистанции при выполнении 6-минутной пробы более 400 метров [5]. Исследование проводилась в два этапа. На первом этапе оценивалась информативность методики скри- нинга саркопении SARC-F. На втором этапе исследо- вания предпринималась попытка разработки высоко- чувствительной и специфичной методики скрининга саркопении у гемодиализных пациентов. Для скрининга саркопении использовали опросник SARC-F, включающий в себя 5 вопросов. Для каждого вопроса представлены три варианта ответа. В зависи- мости от выбранного пациентом варианта ответа ему присваивается определенное количество баллов от 0 до 2. В случае если пациент набирает ответами 5 и более балла, можно говорить о возможном наличии у него признаков саркопении. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параме- трических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандарт- ные методы описательной статистики: вычисление средних значений, медиан, стандартных отклонений и квартилей, построение таблиц сопряженности. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа. Для оценки взаимосвязи переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Построение кри- вой операционной характеристики (receiver operating characteristic-ROC) осуществляли с помощью так называемых ROC-кривых с расчетом 95% довери- тельных интервалов (ДИ), вычисленных при помощи процедуры бутстрепа, SPSS Statistics v.21.0. Результаты и их обсуждение. Установлено, что 95 (30,3%) пациентов имели дефицит общей массы скелетной мускулатуры по данным ИМСМ, у 153 (48,7%) была снижена мышечная сила скелетной мускулатуры по данным динамометрии, низкая ее работоспособность по результатам 6-минутной про- бы определялась у 134 (42,8%) пациентов. У 2 (0,7%) пациентов диагностирована пресаркопения, у 93 (29,6%) - саркопения. При диагностике саркопении (1-й этап), согласно рекомендациям EWGSOP, информативность методики SARC-F оказалась недостаточно высокой. Так, индекс точности диагностирования саркопении равнялся 53%, то есть использование данной методики скри- нинга позволяет скорее исключить, чем подтвердить диагноз (табл. 1). Таблица 1 Информативность методики скрининга саркопении SARC-F у гемодиализных пациентов Показатель Информативность Чувствительность, % 46,2 Специфичность, % 89,81 Индекс общей точности, у. е. 0,535 Прогностичность положительного результата, у. е. 0,907 Прогностичность отрицательного результата, у. е. 0,493 Отношение правдоподобия для положительного результата, у. е. 2,86 Отношение правдоподобия для отрицательного результата, у. е. 0,206 При построении ROC-кривой для методики скри- нинга саркопении SARC-F площадь под ROC-кривой не превышала 57% (95% ДИ 53,5-61,1%), что сви- детельствует о низкой предсказательной ценности данной методики. В связи с неудовлетворительным результатом методики скрининга саркопении SARC-F была пред- принята попытка разработки высокочувствительной и специфичной методики скрининга саркопении у гемодиализных пациентов. Для этого всем пациентам были заданы 20 вопросов, отражающих основные особенности патогенеза и проявления саркопении, с балльной оценкой каждого вопроса от 0 до 2. В схему также были включены основные антропометрические показатели (рост, масса тела, индекс массы тела) и показатели компонентного состава тела, полученные методом БИМ (количество жировой и мышечной мас- сы тела), данные динамометрии и 6-минутной пробы, лабораторные параметры (в том числе общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, общий холе- стерин, абсолютное число лимфоцитов), уточнены данные анамнеза пациента (в том числе стаж гемоди- ализной терапии, терапия эритропоэтином, наличие гепатита и паратиреоидэктомии в анамнезе). Сум- марно учитывалась взаимосвязь 59 параметров. Для оценки взаимосвязи всех переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметриче- ского коэффициента корреляции Спирмена, выражен- ный в виде тепловой корреляционной карты. После уточнения взаимосвязей на основе корреляционного анализа была сформирована методика скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» (табл. 2). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 29 Клинические исследования Таблица 2 Шаблон методики «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» Показатель Балл Показатель 0 1 2 Насколько сложно для вас поднять 4,5 кг? не сложно с некоторым трудом не могу или с большим трудом Насколько сложно для вас подняться на 10 ступеней лестницы? не сложно с некоторым трудом не могу или с большим трудом Стаж гемодиализной терапии, годы? менее од- ного года от 1 года до 5 лет более 5 лет Уровень преальбумина в крови, мг/дл более 30 30-28 менее 28 С-реактивный белок, мг/л 0,0-1,0 1,1-5,0 более 5,1 Сумма баллов: В методику скрининга «Cкрининг саркопении гемодиализных пациентов» включено два вопроса, задаваемых пациенту, анамнестические данные (стаж гемодиализной терапии), а также два лабораторных показателя (уровень преальбумина и С-реактивного белка сыворотки крови), каждый показатель имеет балльную оценку от 0 до 2. По итогам скрининга сарко- пении пациент может набрать максимально 10 баллов. Итоговая сумма баллов 5 и более свидетельствует о высоком риске наличия саркопении у данного паци- ента. При диагностике саркопении, согласно реко- мендациям EWGSOP, методика скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» продемонстрировала 89% чувствительность при спец- ифичности 73,5%, индекс общей точности составил 77%. Также результативность методики скрининга «Cкрининг саркопении гемодиализных пациентов» была проверена при помощи ROC-анализа. При по- строении ROC-кривой для данной методики скрининга площадь под ROC-кривой составила 87,2% (95% ДИ 84,4-90,0%). Заключение. Для проведения скрининга сарко- пении у гемодиализных пациентов использование методики скрининга SARC-F нецелесообразно ввиду ее низкой предсказательной ценности. Предлагаемая методика скрининга саркопении у гемодиализных пациентов «Cкрининг саркопении гемодиализных пациентов» обладает хорошими операционными характеристиками и может быть рекомендована к повседневному использованию при проведении скрининга у данной категории пациентов для выяв- ления, нуждающихся в углубленном обследовании. В связи с тем, что данная методика была разработана при обследовании гемодиализных пациентов она не может быть распространена на пациентов, страда- ющих хронической болезнью почек, не получающих заместительную почечную терапию.

Об авторах

Ю В Лаврищева

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А Н Бельских

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А А Яковенко

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Санкт-Петербург

А Ш Румянцев

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы