Опыт применения динамической межостистой фиксации в лечении стеноза поясничного отдела позвоночника



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Проанализированы результаты хирургического лечения поясничного стеноза с использованием динамического межостистого фиксатора «Coflex» в период с сентября 2016 г. по февраль 2019 г. у 36 пациентов, из них 25 - с моносегментарными стенозами, 11 - с двухуровневыми. Каудогенная перемежающаяся хромота наблюдалась у 27 больных. Динамическая межостистая фиксация выполнена на 38 позвоночно-двигательных сегментах поясничного отдела. Оценка качества жизни и интенсивности болевого синдрома в спине и ноге до и после операции, а также исхода операции в отдаленный период после операции проведена валидизированными шкалами и опросниками. Интраоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде после операции по результатам контрольной функциональной спондилографии поясничного отдела выявлена прямая зависимость мобильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента от величины индекса высоты диска. Во всех наблюдениях отмечено снижение мобильности оперированного уровня, что свидетельствовало о качественном функционировании межостистого имплантата. Увеличение высоты межпозвонкового отверстия дополнительно обеспечивало непрямую декомпрессию спинномозгового нерва во всех случаях. Синдром каудогенной перемежающейся хромоты к моменту выписки регрессировал во всех наблюдениях. За период наблюдения случаев развития послеоперационной нестабильности и рестеноза на оперированном уровне не отмечено. Удовлетворительные исходы получены в 33 (91,7%), а неудовлетворительные - в 3 (8,3%) наблюдениях. Неудовлетворительные исходы в двух случаях были обусловлены хроническим болевым синдромом в нижней части спины из-за симптомного стеноза позвоночного канала на смежном уровне, а в одном наблюдении - выраженным болевым синдромом в правой ноге в связи с образованием секвестрированной грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне. В целом межостистая динамическая стабилизация хорошо зарекомендовала себя при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника в качестве завершения операции после декомпрессивного этапа.

Полный текст

В в е д е н и е . Д е г е н е р а т и в н ы е з а б о л е в а н и я позвоночника являются одними из самых рас - пространенных нозологий. Это обусловливает большое число различных методов их лечения, которое с каждым годом продолжает увеличивать- ся. Исследования, посвященные данной тематике, свидетельствуют как о большой частоте дегенера- тивно-дистрофических заболеваний позвоночни- ка, так и об отсутствии тенденции к уменьшению заболеваемости [6, 8-10]. Патогенетически это связано с развитием возрастных изменений в межпозвонковом диске, приводящих к сегментар- ной нестабильности. При естественном течении дегенеративного каскада стадия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) за- вершается снижением высоты межпозвонкового диска, приводящего к перегрузке дугоотростчатых суставов. Это в свою очередь, с одной стороны, приводит к рестабилизации данного сегмента, а с другой - к гипертрофии суставов и утолщению желтой связки, что является основным фактором стеноза позвоночного канала [17, 19, 21]. Процесс снижения высоты диска после агрессивной (суб- тотальной) дискэктомии значительно ускоряется, что ускоряет развитие стеноза позвоночного ка- нала. Для уменьшения нагрузки на дугоотростча- тые суставы необходимо завершить агрессивную дискэктомию межостистой фиксацией [7]. Однако использование двустороннего доступа для этой цели увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Поэтому целесообразно разрабо- тать более современный межостистый имплантат, который можно установить из одностороннего доступа - со стороны выполнения дискэктомии. Фасетэктомия, как частичная, так и тотальная, может привести к нестабильности при сохраненной высоте диска на уровне абсолютного стеноза [16]. Напротив, у пациентов с коллапсом диска (индекс высоты диска (ИВД) <0,15 у. е.), что чаще наблюда- ется при стенозах, риски развития послеопераци- онной нестабильности нивелируются из-за прочной рестабилизации ПДС как сзади, так и спереди. При абсолютном стенозе с сохраненной высотой дис- ка на этом уровне после задней декомпрессии с 70 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования фасетэктомией оперативное вмешательство чаще завершается установкой динамического межости- стого имплантата для снижения риска развития по- слеоперационной нестабильности ПДС и рестеноза позвоночного канала [3, 4]. Поэтому межостистая динамическая стабилизация хорошо зарекомендо- вала себя в качестве завершения операции после декомпрессивного этапа [13, 14, 18, 20]. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения поясничного стеноза пу- тем использования динамического межостистого имплантата «Coflex». Материалы и методы. Проанализированы результаты декомпрессивно-стабилизирующего хирургического лечения с использованием дина- мического межостистого фиксатора «Coflex», вы- полненного в период с сентября 2016 по февраль 2019 г. 36 пациентам (17 мужчин и 19 женщин) по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела. Из них 11 (30,5%) пациентов за 71-123 мес. до настоящей госпитализации перенесли микро- дискэтомию на уровне стеноза. Средний возраст пациентов составил 63,6±9,5 года. Из исследо- вания исключены пациенты, перенесшие только декомпрессивное вмешательство, ригидную фик- сацию после декомпрессивного этапа, страдающие выраженными сопутствующими заболеваниями, влияющими на исход лечения и качество жизни, и отказавшиеся от участия в исследовании. При дооперационном планировании прово - дили оценку клинико-неврологического статуса, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной спондилографии поясничного отдела, анкетирова- ние пациентов с оценкой интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по визуальной аналоговой шкале (ВАШ-С и ВАШ-Н) и выраженности наруше- ний функциональной активности по индексу Осве- стри (Oswestry Disability Index - ODI). Каудогенная перемежающаяся хромота наблюдалась в 27 на- блюдениях. Выраженность последней оценивалась по пройденному расстоянию в течение часа и со- ставила 4-1009 м (294±250 м). По данным КТ опре- деляли ИВД. Функциональную спондилографию выполняли в боковой проекции стоя, в положении сгибания и разгибания. Отмечали величину перед- него или заднего смещения вышележащего по- звонка относительно нижележащего, сагиттальную трансляцию и сегментарную ангуляцию [12, 15]. Для снижения вероятности ошибок измерения дан- ных параметров всем пациентам с дефансом мышц поясничного отдела предварительно выполняли па- равертебральную блокаду дугоотростчатых суста- вов на уровнях стеноза. Клинико-неврологические проявления уровня стеноза позвоночного канала во всех наблюдениях соответствовали данным МРТ и КТ. Хирургическое вмешательство выполняли в по- ложении пациента на животе на раме Вильсона под общей многокомпонентной анестезией. Доступ к позвоночному каналу осуществляли со стороны по- ражения при одностороннем стенозе и обязательно дополняли скелетизацией остистых отростков с противоположной стороны. Удаляли надостистую и межостистую связки для последующей уста - новки динамического стабилизатора «Coflex». На декомпрессивном этапе операции на уровне абсо- лютного стеноза выполняли интерляминэктомию с экономной резекцией выше- и нижележащих дуг позвонков, удаление гипертрофированной желтой связки, частичную медиальную фасетэктомию, удаление остеофитов и оссифицированных грыж, а при сочетании стеноза позвоночного канала с неоссифицированной грыжей межпозвонкового а б Рис. 1. Сочетание стеноза позвоночного канала на уровне L -L с неоссифицированной грыжей на том же уровне: IV V а - Т2-взвешенные изображения (ВИ) в сагиттальной плоскости; б - Т2-ВИ в аксиальной плоскости ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 71 Клинические исследования диска на том же уровне данный этап дополняли микродискэктомией (рис. 1). На этапе стабилизации ПДС выполняли под- готовку межостистого промежутка и установку межостистого имплантата «Coflex». После этого выполняли интраоперационную контрольную рент- генографию для оценки положения имплантата, изменений высоты межпозвонкового отверстия и межтелового промежутка. Целью данного этапа являлась профилактика послеоперационной не- стабильности оперированного ПДС и рестеноза по- звоночного канала. У пациентов, страдающих одно- уровневым стенозом позвоночного канала (n=25), оперативное лечение заключалось в устранении стеноза позвоночного канала и динамической фиксации ПДС. Распределение этих пациентов по уровню оперативного вмешательства приведено в таблице 1. При двухуровневой локализации (n=11) устра- нение стеноза выполняли на обоих уровнях. На уровне относительного стеноза выполняли интер- ляминэктомию с экономной резекцией выше- и нижележащих дуг позвонков, удаление гипертро- фированной желтой связки, микродискэктомию, удаление остеофитов и оссифицированных грыж. Таблица 1 Распределение пациентов, страдающих моносегментарным стенозом позвоночного канала, по уровню оперативного вмешательства Уровень стеноза и динамической фиксации Количество пациентов Уровень стеноза и динамической фиксации абс. % LII-LIII 1 2,7 LIII-LIV 7 19 LIV-LV 17 45,9 Таблица 2 Распределение пациентов, страдающих двухуровневыми стенозами позвоночного канала, по уровню оперативного вмешательства Динамическую стабилизацию при этом выполняли только на уровне абсолютного стеноза - у 2 паци- ентов на обеих уровнях, у 9 - на одном. Таким образом, динамическая фиксация вы - полнена на 38 ПДС у 36 пациентов. Распределение пациентов с двухуровневыми стенозами позво- ночного канала по уровню операции приведено в таблице 2. При выписке пациентов определяли уровень снижения интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ и оценивали динамику регрес- са каудогенной перемежающейся хромоты после операции. Оценку результатов хирургического ле- чения проводили при контрольных осмотрах через 6, 12 и 24 мес. после операции. Всем пациентам в указанные сроки выполняли функциональную спондилографию поясничного отдела, проводили анкетирование с определением интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ и выра- женности нарушений функциональной активности по ODI. Удовлетворенность пациентов в хирургиче- ском лечении определяли по шкале удовлетворен- ности результатами оперативного вмешательства. Значения шкал и опросников, соответствующие удовлетворительному исходу операции, представ- лены в таблице 3 [1, 11]. Статистическая обработка полученных резуль- татов выполнялась с помощью программных па- кетов Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Соединенные Штаты Америки - США), IBM SPSS Statistics Version 23 (IBM Corp., США) и Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). При анализе дан- ных использовались общепринятые и рекомендо- ванные для медико-биологических исследований статистические методы [5]. Результаты и их обсуждение. Интраопераци- онных осложнений не было. Вместе с тем после- операционные осложнения были напрямую связа- ны с исходами лечения и представлены рецидивом болевого синдрома в спине в двух наблюдениях и образованием грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне операции в одном случае. Таблица 3 Шкалы и опросники, использованные в исследовании Опросник и шкала Интервал значений Значения удовлетвори- тельного исхода операции ВАШ-С, см 0-10 0-4 ВАШ-Н, см 0-10 0-4 ODI, % 0-100 0-40 Удовлетво- ренность результатами оперативного вмешатель- ства 1 - полностью удовлетворён 2 - удовлетворён, но с малень- кими оговорками 3 - удовлетворён частично и с большими оговорками 4 - полностью не удовлетворён 1-2 72 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 2. Спондилография поясничного отдела в боковой проекции пациента, страдающего поясничным стенозом на уровне L -L : а - до операции; б - после операции IV V При контрольной спондилографии поясничного отдела во всех случаях отмечали увеличение высо- ты межпозвонкового отверстия. Увеличения высо- ты межтелового промежутка добились у пациентов с ИВД более 0,21 у.е. до операции (рис. 2). При контрольных функциональных спонди - лографиях, выполненных через 6-24 мес. после операции, на уровнях динамической фиксации выявлена статистически значимая прямая зави- симость мобильности ПДС от величины ИВД. При этом подвижность ПДС после операции несколько снизилась, что свидетельствовало о качественной стабилизации (табл. 4). Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ-С и ВАШ-Н и выраженности нарушений функциональной активности по ODI до операции, при выписке и в сроки 6-24 мес. после операции представлены в таблице 5. Синдром каудогенной перемежающейся хро- моты к моменту выписки регрессировал во всех наблюдениях. За период наблюдения не отмечено случаев развития послеоперационной нестабиль- ности и рестеноза на оперированном уровне. При оценке по шкале удовлетворенности результатами оперативного вмешательства удовлетворительные исходы получены в 33 (91,7%), а неудовлетвори- тельные - в 3 (8,3%) наблюдениях (рис. 3). Неудовлетворительные исходы в двух случаях б ы л и о б у с л о в л е н ы х р о н и ч е с к и м б о л е в ы м с и н - дромом в нижней части спины из-за симптомного стеноза позвоночного канала на смежном LIII-LIV уровне через 7 и 10 мес. после первичной операции на уровне LIV-LV. Эти пациенты частично удовлетво- рены исходом в связи с регрессом симптомов сте- ноза на фоне курсовой консервативной терапии. В одном наблюдении неудовлетворительный исход был обусловлен выраженным болевым синдромом в правой ноге в связи с образованием секвестри- рованной грыжи межпозвонкового диска также на смежном LIII-LIV уровне через 20 мес. после пер- вичной операции на уровне LIV-LV. В данном случае была необходима операция в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии. Пациенту вы- полнена эндоскопическая поясничная дискэктомия правосторонним трансфораминальным доступом с положительным эффектом в виде регресса боле- вого синдрома в правой ноге [2]. Таблица 4 Изменение мобильности ПДС в зависимости от ИВД Таблица 5 Динамика интенсивности боли и нарушений функциональной активности Показатель До операции При выписке Отдаленные результаты ВАШ-С, см 6,1 (4,9-7,2)* 1,9 (1,7-2,1)* 1,3 (0,9-1,5)* ВАШ-Н, см 5,2 (4,2-6,1)* 0,3 (0,1-0,4)* 0,2 (0,1-0,3)* ODI, % 59,7 (55,4-63,1)* - 11,8 (5,3-16,9)* Примечание: * - интерквартильный размах (25-75%). Примечание: * - U-критерий Манна - Уитни; ** - min - max. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 73 Клинические исследования Рис. 3. Отдаленные результаты операции по шкале удовлетворенности результатами оперативного вмешательства Заключение. Использование динамического межостистого фиксатора «Coflex» после фасетэк- томии снижает риск развития послеоперацион- ной нестабильности и рестеноза оперированного уровня. Увеличение высоты межпозвонкового отверстия приводит к непрямой декомпрессии спинномозгового нерва даже при сниженном ИВД. Однако при ИВД <0,20 у. е. отдаленные результаты показывают максимальное ограничение движений в оперированном сегменте, вплоть до их полного отсутствия. Снижение мобильности оперирован- ного ПДС также наблюдается и при ИВД >0,21 у. е. Это свидетельствует как о сохранении движений в ПДС, так и о его стабилизации, т. е. о нормальном функционировании динамического стабилизатора.
×

Об авторах

О Н Озерянская

Городская больница

Невинномысск

В П Орлов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С Д Мирзаметов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Голубин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Д В Свистов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Бикмуллин, В.Н. Ретроспективный анализ исходов 493 случаев открытой поясничной микродискэктомии / В.Н. Бикмуллин [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - Т. 5, № 4. - С. 13-20.
  2. Булыщенко , Г.Г. Основные параметры чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа с применением TESSYS / Г.Г. Булыщенко [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2017. - Т. 9, № 1. - С. 14-19.
  3. Бывальцев, В.А. Оптимизация результатов лечения пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника при использовании малоинвазивной методики спондилодеза / В.А. Бывальцев [и др.] // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. - 2015. - Т. 79, № 3. - С. 45-54.
  4. Давыдов, Е.А. Применение межостистого дистрактора из нитинола при хирургическом лечении сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника / Е.А. Давыдов [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12, № 1. С. 76-82.
  5. Зубов, Н.Н. Методы статистического анализа данных в медицине и фармации: учебное пособие / Н.Н. Зубов, В.И. Кувакин. - СПб., 2017. - 216 с.
  6. Кондаков, Е.Н. Итоги работы нейрохирургической службы Санкт-Петербурга за 2000-2006 гг. / Е.Н. Кондаков, В.П. Берснев, И.А. Симонова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4. - С. 113-116.
  7. Кравцов, М.Н. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков после поясничной микродискэктомии: общие сведения, анализ факторов риска / М.Н. Кравцов [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 34-41.
  8. Крылов, В.В. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.) / В.В. Крылов // Нейрохирургия. - 2001. - № 1. - С. 60-66.
  9. Крылов, В.В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации / В.В. Крылов [и др.] // Нейрохирургия. - 2016. - № 3. - С. 3-44.
  10. Хорева, Н.Е. Некоторые показатели качества оказания нейрохирургической помощи больным дегенеративными за болеваниями позвоночника в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы / Н.Е. Хорева [и др.] // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. - С. 65-71.
  11. Asch, H.L. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 to 80% success rates be the norm? / H.L. Asch [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2002. - Vol. 96, № 1. - P. 34-44.
  12. Boden, S.D. Lumbosacral segmental motion in normal individuals. Have we been measuring instability properly? / S.D. Boden, S.W. Wiesel // Spine. - 1990. - Vol. 15, № 6. - P. 571-576.
  13. Chen, X.L. Interspinous dynamic stabilization adjacent to fusion versus double-segment fusion for treatment of lumbar degenerative disease with a minimum follow-up of three years / X.L. Chen [et al.] // International orthopaedics. - 2016. - Vol. 40, № 6. - P. 1275-1283.
  14. Davis, R.J. Decompression and Coflex interlaminar stabilization compared with decompression and instrumented spinal fusion for spinal stenosis and low-grade degenerative spondylolisthesis: two-year results from the prospective, randomized, multicenter, Food and Drug Administration Investigational Device Exemption trial / R.J. Davis [et al.] // Spine. - 2013. - Vol. 38, № 18. - P. 1529-1539.
  15. Iguchi, T. Lumbar Instability and Clinical Symptoms: Which Is the More Critical Factor for Symptoms Sagittal Translation or Segment Angulation? / T. Iguchi [et al.] // Clinical Spine Surgery. - 2004. - Vol. 17, № 4. - P. 284-290.
  16. Johnsson, K.E. Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis / K.E. Johnsson, S. Willner, K. Johnsson // Spine. - 1986. - Vol. 11, № 2. - P. 107-110.
  17. Kirkaldy-Willis, W.H. Instability of the lumbar spine / W.H. Kirkaldy-Willis, H.F. Farfan // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1982. - Vol. 165. - P. 110-123.
  18. Kumar, N. Role of Coflex as an adjunct to decompression for symptomatic lumbar spinal stenosis / N. Kumar [et al.] // Asian spine journal. - 2014. - Vol. 8, № 2. - P. 161-169.
  19. Lin, S.I. Disability in patients with degenerative lumbar spinal stenosis / S.I. Lin, R.M. Lin, L.W. Huang // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2006. - Vol. 87. - P. 1250-1256.
  20. Park, S. Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinous U (Coflex™) / S. Park [et al.] // Journal of Korean Neurosurgical Society. - 2009. - Vol. 46, № 4. - P. 292-299.
  21. Wu, W.J. Complications and clinical outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of one- or two-level degenerative disc diseases of the lumbar spine in patients older than 65 years / W.J. Wu [et al.] // Chin. Med. J. - 2012. - Vol. 125. - P. 2505-2510.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Озерянская О.Н., Орлов В.П., Мирзаметов С.Д., Голубин А.В., Свистов Д.В., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах