Experience in the use of dynamic interspinous fixation in the treatment of lumbar spine stenosis

Abstract


The results of surgical treatment of lumbar stenosis using the dynamic intercostal fixator Coflex in the period from September 2016 to February 2019 were analyzed in 36 patients, 25 of them with monosegmental stenosis, 11 with two levels. Caudogenic intermittent claudication was observed in 27 patients. Dynamic interspinous fixation was performed on38 vertebral-motor segments of the lumbar. Assessment of the quality of life and the intensity of pain in the back and leg before and after the operation, as well as the outcome of the operation in the distant period after the operation, was carried out by validated scales and questionnaires. There were no intraoperative complications. In the distant period after surgery, the results of control functional spondylography of the lumbar revealed a direct dependence of the mobility of the operated vertebral-motor segment on the value of the disk height index. In all observations, a decrease in the mobility of the operated level was noted, which indicated the high-quality functioning of the interspinous implant. An increase in the height of the intervertebral foramen additionally provided indirect decompression of the spinal nerve in all cases. Syndrome of caudogenic intermittent claudication by the time of discharge regressed in all cases. For the period of observation of cases of development of postoperative instability and restenosis at the operated level was not noted. Satisfactory outcomes were obtained in 33 (91,7%), and unsatisfactory outcomes in 3 (8,3%) cases. Unsatisfactory outcomes in two cases were due to chronic pain in the lower back due to symptomatic stenosis of the spinal canal at an adjacent level, and in one observation, severe pain in the right leg due to the formation of sequestered herniated discs at an adjacent level. In general, interspinous dynamic stabilization has proven itself in the treatment of spinal stenosis of the lumbar spine, as the completion of the operation after the decompression phase.

Full Text

В в е д е н и е . Д е г е н е р а т и в н ы е з а б о л е в а н и я позвоночника являются одними из самых рас - пространенных нозологий. Это обусловливает большое число различных методов их лечения, которое с каждым годом продолжает увеличивать- ся. Исследования, посвященные данной тематике, свидетельствуют как о большой частоте дегенера- тивно-дистрофических заболеваний позвоночни- ка, так и об отсутствии тенденции к уменьшению заболеваемости [6, 8-10]. Патогенетически это связано с развитием возрастных изменений в межпозвонковом диске, приводящих к сегментар- ной нестабильности. При естественном течении дегенеративного каскада стадия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) за- вершается снижением высоты межпозвонкового диска, приводящего к перегрузке дугоотростчатых суставов. Это в свою очередь, с одной стороны, приводит к рестабилизации данного сегмента, а с другой - к гипертрофии суставов и утолщению желтой связки, что является основным фактором стеноза позвоночного канала [17, 19, 21]. Процесс снижения высоты диска после агрессивной (суб- тотальной) дискэктомии значительно ускоряется, что ускоряет развитие стеноза позвоночного ка- нала. Для уменьшения нагрузки на дугоотростча- тые суставы необходимо завершить агрессивную дискэктомию межостистой фиксацией [7]. Однако использование двустороннего доступа для этой цели увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Поэтому целесообразно разрабо- тать более современный межостистый имплантат, который можно установить из одностороннего доступа - со стороны выполнения дискэктомии. Фасетэктомия, как частичная, так и тотальная, может привести к нестабильности при сохраненной высоте диска на уровне абсолютного стеноза [16]. Напротив, у пациентов с коллапсом диска (индекс высоты диска (ИВД) <0,15 у. е.), что чаще наблюда- ется при стенозах, риски развития послеопераци- онной нестабильности нивелируются из-за прочной рестабилизации ПДС как сзади, так и спереди. При абсолютном стенозе с сохраненной высотой дис- ка на этом уровне после задней декомпрессии с 70 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования фасетэктомией оперативное вмешательство чаще завершается установкой динамического межости- стого имплантата для снижения риска развития по- слеоперационной нестабильности ПДС и рестеноза позвоночного канала [3, 4]. Поэтому межостистая динамическая стабилизация хорошо зарекомендо- вала себя в качестве завершения операции после декомпрессивного этапа [13, 14, 18, 20]. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения поясничного стеноза пу- тем использования динамического межостистого имплантата «Coflex». Материалы и методы. Проанализированы результаты декомпрессивно-стабилизирующего хирургического лечения с использованием дина- мического межостистого фиксатора «Coflex», вы- полненного в период с сентября 2016 по февраль 2019 г. 36 пациентам (17 мужчин и 19 женщин) по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела. Из них 11 (30,5%) пациентов за 71-123 мес. до настоящей госпитализации перенесли микро- дискэтомию на уровне стеноза. Средний возраст пациентов составил 63,6±9,5 года. Из исследо- вания исключены пациенты, перенесшие только декомпрессивное вмешательство, ригидную фик- сацию после декомпрессивного этапа, страдающие выраженными сопутствующими заболеваниями, влияющими на исход лечения и качество жизни, и отказавшиеся от участия в исследовании. При дооперационном планировании прово - дили оценку клинико-неврологического статуса, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной спондилографии поясничного отдела, анкетирова- ние пациентов с оценкой интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по визуальной аналоговой шкале (ВАШ-С и ВАШ-Н) и выраженности наруше- ний функциональной активности по индексу Осве- стри (Oswestry Disability Index - ODI). Каудогенная перемежающаяся хромота наблюдалась в 27 на- блюдениях. Выраженность последней оценивалась по пройденному расстоянию в течение часа и со- ставила 4-1009 м (294±250 м). По данным КТ опре- деляли ИВД. Функциональную спондилографию выполняли в боковой проекции стоя, в положении сгибания и разгибания. Отмечали величину перед- него или заднего смещения вышележащего по- звонка относительно нижележащего, сагиттальную трансляцию и сегментарную ангуляцию [12, 15]. Для снижения вероятности ошибок измерения дан- ных параметров всем пациентам с дефансом мышц поясничного отдела предварительно выполняли па- равертебральную блокаду дугоотростчатых суста- вов на уровнях стеноза. Клинико-неврологические проявления уровня стеноза позвоночного канала во всех наблюдениях соответствовали данным МРТ и КТ. Хирургическое вмешательство выполняли в по- ложении пациента на животе на раме Вильсона под общей многокомпонентной анестезией. Доступ к позвоночному каналу осуществляли со стороны по- ражения при одностороннем стенозе и обязательно дополняли скелетизацией остистых отростков с противоположной стороны. Удаляли надостистую и межостистую связки для последующей уста - новки динамического стабилизатора «Coflex». На декомпрессивном этапе операции на уровне абсо- лютного стеноза выполняли интерляминэктомию с экономной резекцией выше- и нижележащих дуг позвонков, удаление гипертрофированной желтой связки, частичную медиальную фасетэктомию, удаление остеофитов и оссифицированных грыж, а при сочетании стеноза позвоночного канала с неоссифицированной грыжей межпозвонкового а б Рис. 1. Сочетание стеноза позвоночного канала на уровне L -L с неоссифицированной грыжей на том же уровне: IV V а - Т2-взвешенные изображения (ВИ) в сагиттальной плоскости; б - Т2-ВИ в аксиальной плоскости ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 71 Клинические исследования диска на том же уровне данный этап дополняли микродискэктомией (рис. 1). На этапе стабилизации ПДС выполняли под- готовку межостистого промежутка и установку межостистого имплантата «Coflex». После этого выполняли интраоперационную контрольную рент- генографию для оценки положения имплантата, изменений высоты межпозвонкового отверстия и межтелового промежутка. Целью данного этапа являлась профилактика послеоперационной не- стабильности оперированного ПДС и рестеноза по- звоночного канала. У пациентов, страдающих одно- уровневым стенозом позвоночного канала (n=25), оперативное лечение заключалось в устранении стеноза позвоночного канала и динамической фиксации ПДС. Распределение этих пациентов по уровню оперативного вмешательства приведено в таблице 1. При двухуровневой локализации (n=11) устра- нение стеноза выполняли на обоих уровнях. На уровне относительного стеноза выполняли интер- ляминэктомию с экономной резекцией выше- и нижележащих дуг позвонков, удаление гипертро- фированной желтой связки, микродискэктомию, удаление остеофитов и оссифицированных грыж. Таблица 1 Распределение пациентов, страдающих моносегментарным стенозом позвоночного канала, по уровню оперативного вмешательства Уровень стеноза и динамической фиксации Количество пациентов Уровень стеноза и динамической фиксации абс. % LII-LIII 1 2,7 LIII-LIV 7 19 LIV-LV 17 45,9 Таблица 2 Распределение пациентов, страдающих двухуровневыми стенозами позвоночного канала, по уровню оперативного вмешательства Динамическую стабилизацию при этом выполняли только на уровне абсолютного стеноза - у 2 паци- ентов на обеих уровнях, у 9 - на одном. Таким образом, динамическая фиксация вы - полнена на 38 ПДС у 36 пациентов. Распределение пациентов с двухуровневыми стенозами позво- ночного канала по уровню операции приведено в таблице 2. При выписке пациентов определяли уровень снижения интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ и оценивали динамику регрес- са каудогенной перемежающейся хромоты после операции. Оценку результатов хирургического ле- чения проводили при контрольных осмотрах через 6, 12 и 24 мес. после операции. Всем пациентам в указанные сроки выполняли функциональную спондилографию поясничного отдела, проводили анкетирование с определением интенсивности болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ и выра- женности нарушений функциональной активности по ODI. Удовлетворенность пациентов в хирургиче- ском лечении определяли по шкале удовлетворен- ности результатами оперативного вмешательства. Значения шкал и опросников, соответствующие удовлетворительному исходу операции, представ- лены в таблице 3 [1, 11]. Статистическая обработка полученных резуль- татов выполнялась с помощью программных па- кетов Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Соединенные Штаты Америки - США), IBM SPSS Statistics Version 23 (IBM Corp., США) и Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). При анализе дан- ных использовались общепринятые и рекомендо- ванные для медико-биологических исследований статистические методы [5]. Результаты и их обсуждение. Интраопераци- онных осложнений не было. Вместе с тем после- операционные осложнения были напрямую связа- ны с исходами лечения и представлены рецидивом болевого синдрома в спине в двух наблюдениях и образованием грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне операции в одном случае. Таблица 3 Шкалы и опросники, использованные в исследовании Опросник и шкала Интервал значений Значения удовлетвори- тельного исхода операции ВАШ-С, см 0-10 0-4 ВАШ-Н, см 0-10 0-4 ODI, % 0-100 0-40 Удовлетво- ренность результатами оперативного вмешатель- ства 1 - полностью удовлетворён 2 - удовлетворён, но с малень- кими оговорками 3 - удовлетворён частично и с большими оговорками 4 - полностью не удовлетворён 1-2 72 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 2. Спондилография поясничного отдела в боковой проекции пациента, страдающего поясничным стенозом на уровне L -L : а - до операции; б - после операции IV V При контрольной спондилографии поясничного отдела во всех случаях отмечали увеличение высо- ты межпозвонкового отверстия. Увеличения высо- ты межтелового промежутка добились у пациентов с ИВД более 0,21 у.е. до операции (рис. 2). При контрольных функциональных спонди - лографиях, выполненных через 6-24 мес. после операции, на уровнях динамической фиксации выявлена статистически значимая прямая зави- симость мобильности ПДС от величины ИВД. При этом подвижность ПДС после операции несколько снизилась, что свидетельствовало о качественной стабилизации (табл. 4). Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ-С и ВАШ-Н и выраженности нарушений функциональной активности по ODI до операции, при выписке и в сроки 6-24 мес. после операции представлены в таблице 5. Синдром каудогенной перемежающейся хро- моты к моменту выписки регрессировал во всех наблюдениях. За период наблюдения не отмечено случаев развития послеоперационной нестабиль- ности и рестеноза на оперированном уровне. При оценке по шкале удовлетворенности результатами оперативного вмешательства удовлетворительные исходы получены в 33 (91,7%), а неудовлетвори- тельные - в 3 (8,3%) наблюдениях (рис. 3). Неудовлетворительные исходы в двух случаях б ы л и о б у с л о в л е н ы х р о н и ч е с к и м б о л е в ы м с и н - дромом в нижней части спины из-за симптомного стеноза позвоночного канала на смежном LIII-LIV уровне через 7 и 10 мес. после первичной операции на уровне LIV-LV. Эти пациенты частично удовлетво- рены исходом в связи с регрессом симптомов сте- ноза на фоне курсовой консервативной терапии. В одном наблюдении неудовлетворительный исход был обусловлен выраженным болевым синдромом в правой ноге в связи с образованием секвестри- рованной грыжи межпозвонкового диска также на смежном LIII-LIV уровне через 20 мес. после пер- вичной операции на уровне LIV-LV. В данном случае была необходима операция в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии. Пациенту вы- полнена эндоскопическая поясничная дискэктомия правосторонним трансфораминальным доступом с положительным эффектом в виде регресса боле- вого синдрома в правой ноге [2]. Таблица 4 Изменение мобильности ПДС в зависимости от ИВД Таблица 5 Динамика интенсивности боли и нарушений функциональной активности Показатель До операции При выписке Отдаленные результаты ВАШ-С, см 6,1 (4,9-7,2)* 1,9 (1,7-2,1)* 1,3 (0,9-1,5)* ВАШ-Н, см 5,2 (4,2-6,1)* 0,3 (0,1-0,4)* 0,2 (0,1-0,3)* ODI, % 59,7 (55,4-63,1)* - 11,8 (5,3-16,9)* Примечание: * - интерквартильный размах (25-75%). Примечание: * - U-критерий Манна - Уитни; ** - min - max. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 73 Клинические исследования Рис. 3. Отдаленные результаты операции по шкале удовлетворенности результатами оперативного вмешательства Заключение. Использование динамического межостистого фиксатора «Coflex» после фасетэк- томии снижает риск развития послеоперацион- ной нестабильности и рестеноза оперированного уровня. Увеличение высоты межпозвонкового отверстия приводит к непрямой декомпрессии спинномозгового нерва даже при сниженном ИВД. Однако при ИВД <0,20 у. е. отдаленные результаты показывают максимальное ограничение движений в оперированном сегменте, вплоть до их полного отсутствия. Снижение мобильности оперирован- ного ПДС также наблюдается и при ИВД >0,21 у. е. Это свидетельствует как о сохранении движений в ПДС, так и о его стабилизации, т. е. о нормальном функционировании динамического стабилизатора.

References

  1. Бикмуллин, В.Н. Ретроспективный анализ исходов 493 случаев открытой поясничной микродискэктомии / В.Н. Бикмуллин [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - Т. 5, № 4. - С. 13-20.
  2. Булыщенко , Г.Г. Основные параметры чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа с применением TESSYS / Г.Г. Булыщенко [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2017. - Т. 9, № 1. - С. 14-19.
  3. Бывальцев, В.А. Оптимизация результатов лечения пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника при использовании малоинвазивной методики спондилодеза / В.А. Бывальцев [и др.] // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. - 2015. - Т. 79, № 3. - С. 45-54.
  4. Давыдов, Е.А. Применение межостистого дистрактора из нитинола при хирургическом лечении сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника / Е.А. Давыдов [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12, № 1. С. 76-82.
  5. Зубов, Н.Н. Методы статистического анализа данных в медицине и фармации: учебное пособие / Н.Н. Зубов, В.И. Кувакин. - СПб., 2017. - 216 с.
  6. Кондаков, Е.Н. Итоги работы нейрохирургической службы Санкт-Петербурга за 2000-2006 гг. / Е.Н. Кондаков, В.П. Берснев, И.А. Симонова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4. - С. 113-116.
  7. Кравцов, М.Н. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков после поясничной микродискэктомии: общие сведения, анализ факторов риска / М.Н. Кравцов [и др.] // Росс. нейрохирур. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 34-41.
  8. Крылов, В.В. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.) / В.В. Крылов // Нейрохирургия. - 2001. - № 1. - С. 60-66.
  9. Крылов, В.В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации / В.В. Крылов [и др.] // Нейрохирургия. - 2016. - № 3. - С. 3-44.
  10. Хорева, Н.Е. Некоторые показатели качества оказания нейрохирургической помощи больным дегенеративными за болеваниями позвоночника в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы / Н.Е. Хорева [и др.] // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. - С. 65-71.
  11. Asch, H.L. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 to 80% success rates be the norm? / H.L. Asch [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2002. - Vol. 96, № 1. - P. 34-44.
  12. Boden, S.D. Lumbosacral segmental motion in normal individuals. Have we been measuring instability properly? / S.D. Boden, S.W. Wiesel // Spine. - 1990. - Vol. 15, № 6. - P. 571-576.
  13. Chen, X.L. Interspinous dynamic stabilization adjacent to fusion versus double-segment fusion for treatment of lumbar degenerative disease with a minimum follow-up of three years / X.L. Chen [et al.] // International orthopaedics. - 2016. - Vol. 40, № 6. - P. 1275-1283.
  14. Davis, R.J. Decompression and Coflex interlaminar stabilization compared with decompression and instrumented spinal fusion for spinal stenosis and low-grade degenerative spondylolisthesis: two-year results from the prospective, randomized, multicenter, Food and Drug Administration Investigational Device Exemption trial / R.J. Davis [et al.] // Spine. - 2013. - Vol. 38, № 18. - P. 1529-1539.
  15. Iguchi, T. Lumbar Instability and Clinical Symptoms: Which Is the More Critical Factor for Symptoms Sagittal Translation or Segment Angulation? / T. Iguchi [et al.] // Clinical Spine Surgery. - 2004. - Vol. 17, № 4. - P. 284-290.
  16. Johnsson, K.E. Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis / K.E. Johnsson, S. Willner, K. Johnsson // Spine. - 1986. - Vol. 11, № 2. - P. 107-110.
  17. Kirkaldy-Willis, W.H. Instability of the lumbar spine / W.H. Kirkaldy-Willis, H.F. Farfan // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1982. - Vol. 165. - P. 110-123.
  18. Kumar, N. Role of Coflex as an adjunct to decompression for symptomatic lumbar spinal stenosis / N. Kumar [et al.] // Asian spine journal. - 2014. - Vol. 8, № 2. - P. 161-169.
  19. Lin, S.I. Disability in patients with degenerative lumbar spinal stenosis / S.I. Lin, R.M. Lin, L.W. Huang // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2006. - Vol. 87. - P. 1250-1256.
  20. Park, S. Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinous U (Coflex™) / S. Park [et al.] // Journal of Korean Neurosurgical Society. - 2009. - Vol. 46, № 4. - P. 292-299.
  21. Wu, W.J. Complications and clinical outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of one- or two-level degenerative disc diseases of the lumbar spine in patients older than 65 years / W.J. Wu [et al.] // Chin. Med. J. - 2012. - Vol. 125. - P. 2505-2510.

Statistics

Views

Abstract - 81

PDF (Russian) - 13

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Ozeryanskaya O.N., Orlov V.P., Mirzametov S.D., Golubin A.V., Svistov D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies